LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA

1. LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA LINEE GUIDA 1999 OMS – Organizzazione Mondiale della Sanità ISH – Società Internazionale dell’Ipertensione Arteriosa Da: Journal of Hypertension, 1999; 17:151-183 LINEE GUIDA 2003 ESH – Società Europea dell’Ipertensione Arteriosa ESC – Società Europea di Cardiologia Sotto gli auspici dell’ISH Da: Journal of Hypertension, 2003; 21:1011-1053 Website: www.eshonline.org

2. IPERTENSIONE ARTERIOSA “SECONDARIA” Indicazioni cliniche • Ipertensione severa o resistente • Aumento acuto dopo valori stabili • Provata età di insorgenza, prima della pubertà o oltre i 50 anni • Età < 30 anni e anamnesi familiare negativa per ipertensione

3. “Prevalenza” dell’ipertensione secondaria Studi di comunitàca. 1% Studi in ambienti specialisticica. 10%

4. “Cause” di ipertensione secondaria • Renali malattie renali parenchimali ipertensione nefrovascolare malattia policistica vasculiti idronefrosi nefropatia diabetica trapianto renale tumore secernente renina

5. Ipertensione nefroparenchimale Test di screening • Creatininemia (clearance creatinina) • Esame urine con sedimento • Ecografia renale

6. Stenosi dell’arteria renale • (SAR) • Invecchiamento della • popolazione • Riscontro occasionale di SAR • in concomitanza di indagini angiografiche • complesse in pazienti con aterosclerosi • multidistrettuale. • Il quesito più importante nella diagnosi di SAR èSEe QUANDOtrattare

7. SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA (RAS)

8. ALDOSTERONE

9. “PREVALENZA” DELLA SAR • nella popolazione anziana è sicuramente elevata • In pazienti anziani non selezionati è stata • dimostrata mediante ecocolorDoppler una • prevalenza del6.8% • La prevalenza è maggiore quando coesistono altre manifestazioni cliniche dell’aterosclerosi: • nei pazienti sottoposti a coronarografia la prevalenza varia dal12al24% • nei pazienti con ictus è dell’11% • nei pazienti con malattia vascolare periferica è intorno • al40%

10. In base ai dati anamnestici e all’esame obiettivo si può selezionare una popolazione con una prevalenza elevata di stenosi dell’arteria renale (intorno al 25-30%) la SAR è associata a una mortalità cardiovascolare estremamente elevata ed è stato stimato che il rischio di morte nei pazienti con SAR è pari a quello dei pazienti con cancro del colon DIAGNOSI PRECOCE!! nella popolazione a rischio

11. “Manifestazioni cliniche” della SAR • una ipertensione resistente alla terapia farmacologica • edemi polmonari recidivanti (flash) • Crisi anginose • insufficienza renale terminale • In particolare lainsufficienza renalesecondaria alla SAR sembra essere in progressivo aumento

12. “Cause” di ipertensione nefrovascolare • .Placca ateromasica • .Displasia fibromuscolare

13. Cause “rare” di ipertensione nefrovascolare .Aneurisma .Infarto renale focale o massivo .Malformazioni arteriovenose .Vasculiti autoimmuni .Stenosi dell'arteria iliaca in trapianto renale .Tumori producenti renina

15. CARATTERISTICHE CLINICHE ASSOCIATE • ALLA STENOSI DELL’ARTERIA RENALE • • Anamnesi positiva per forte consumo di sigarette • • Ipertensione resistente all’uso di più farmaci • antipertensivi • • Ipertensione a decorso accelerato • • Ipertensione associata ad insufficienza renale senza • cause apparenti • • Insufficienza renale che compare dopo l’uso di ACE- • inibitori • • Presenza di soffio para-ombelicale o addominale • • Edema polmonare ricorrente senza evidenza di • cardiopatia • Dimensioni asimmetriche dei reni

16. 2problemi • diagnosi “anatomica” di una SAR • 2)prevedere gli effetti di una eventuale rivascolarizzazione sul comportamento dei valori pressori, sul recupero della funzione renale, sulla prevenzione dell’insufficienza renale terminale

17. Esame obiettivo · Soffio addominale · Reperti suggestivi di arteriopatia carotidea o periferica · Severa retinopatia

18. Diagnostica di laboratorio • ·  Ipopotassiemia con potassiuria elevata • ·  Proteinuria • Attività reninica elevata e aldosterone plasmatico elevato

19. DIAGNOSI ANATOMICA • Arteriografia • TC spirale dei vasi renali • Angiorisonanza magnetica (angioRM) • ColorDoppler (CD) • diagnosi anatomica indiretta mediante lo studio • della velocità di flusso all’interno del vaso stenotico. Stenosi emodinamicamente significativa: Stenosi =/> 70% Gradiente pressorio post-stenosi =/> 30 mmHg

20. La diagnosi “anatomica” con gli ultrasuoni Il CD oltre a permetterci di diagnosticare la presenza di una stenosi mediante lo studio della velocità all’interno dell’arteria renale, fornisce utili dati sullo stato dei vasi intrarenali. l’indice di resistenza (IR) : velocità sistolica-velocità diastolica/velocità sistolica

21. IR nei soggetti normali e in giovane età 0.5-0.6 IR >0.7 = le resistenze sono considerate patologiche. Tuttavia va considerato che negli anziani e nei bambini l’indice può superare fisiologicamente questo valore.

22. La TC spirale Per molti aspetti la TC spirale è superiore alla stessa arteriografia almeno per quanto riguarda le stenosi prossimali Rispetto alla RMN: capacità di visualizzare le calcificazioni e gli stent metallici grosso limite: Cospicue quantità di mezzo di contrasto anche se gli ultimi multidetector a rapida acquisizione permettono di usarne quantità minori. Ciò rende sostanzialmente controindicato l’esame nei pazienti con insufficienza renale moderata-severa in particolare se diabetici.

23. L’angioRM e lo studio funzionale dei reni stenotici • possibilità di ottenere contemporaneamente datianatomici • efunzionali: • la quantità del flusso arterioso • le caratteristiche del flusso • la perfusione tissutale renale • la funzione escretoria del rene interessato dalla stenosi

27. L’angiografia il gold standard per la valutazione anatomica di una stenosi dell’arteria renale. Tuttavia è stata riportata una importante variabilità nell’entità della stenosi stimata da diversi operatori

29. Scintigrafia renale con ACE-inibizione Un test positivo indica solamente l’attivazione del sistema renina angiotensina e niente altro. La presenza di una scintigrafia negativa in presenza di una stenosi anche del 70-80% all’arteriografia non è un falso negativo. Semplicemente ci dice che quella stenosi non è in grado di attivare il sistema RAA, perché non determina l’adeguata caduta di pressione al livello del barocettore dell’arteriola afferente o, qualche volta, perché il sistema è iporesponsivo. Viceversa l’attivazione del sistema in assenza di stenosi non è un falso positivo ma ci dice solamente che è presente un meccanismo diverso dalla stenosi in grado di attivare il SRAA (per esempio una disidratazione).

31. Cosa fare in presenza di una stenosi La presenza di SAR non significa relazione tra la lesione anatomica e il danno renale e nemmeno indica con certezza una progressione verso l’insufficienza renale terminale. mettere in relazione la stenosi con le patologie eventualmente presenti (ipertensione, insufficienza renale) e valutarne la capacità di determinare un danno renale evolutivo. In realtà, a parte alcune situazioni cliniche ben codificate, l’utilità dell’intervento di rivascolarizzazione non è facile da stabilire.

32. Terapia • sono disponibili3possibilità: • Terapia medica (ACE-inibitori, efficaci in circa il 90% dei casi, • calcioantagonisti o AII antagonisti) • Angioplastica renale percutanea con o senza applicazione di stent • Rivascolarizzazione chirurgica In presenza di stenosi renale bilaterale o di stenosi monolaterale in monorene, la terapia medica impone un’ estrema cautela per il rischio di insufficienza renale acuta

33. I vantaggi “teorici” della rivascolarizzazione sono ditretipi: • la normalizzazione o il miglioramento del controllo pressorio • il recupero funzionale renale (= minore incidenza di eventi cardiovascolari) • la prevenzione dell’end stage renale disease

34. La normalizzazione pressoria • =/< 140/90 mmHg senza alcuna terapia • farmacologica • raro (10-20% dei casi) nelle forme ateromasiche • più frequente nelle forme displasiche • può ridurre il numero dei farmaci antipertensivi • necessari (30-50%) • Tale vantaggio, non trascurabile ma nemmeno decisivo per la • prognosi del paziente, va pesato contro il rischio di complicanze • della manovra

35. 2)Il recupero funzionale renale nel 25-30% dei casi non facile da prevedere

36. 3) La progressione verso l’insufficienza renale fenomeno multifattoriale solo in parte ben conosciuto Una delle cause di tale progressione è indubbiamente l’occlusione completa della (delle) arteria (e) renale (i) 3-17% dei casi nel giro di alcuni anni Questo significa che nella grande maggioranza dei casi le arterie restano pervie per molti anni. Intervenire quindi in tutti i casi per prevenire l’occlusione è un non senso L’atteggiamento più saggio è quindi quello di monitorizzare i pazienti ed intervenire quando si ha la certezza che il grado di stenosi va aumentando o la funzione renale va peggioramdo o i diametri renali si vanno riducendo.

37. QUANDO RIVASCOLARIZZARE È UN ATTO DOVUTO • • Nei pazienti con stenosi emodinamicamente significativa ed • associata a ipertensione severa e resistente alla terapia • • Peggioramento funzionale renale dopo ACE inibitori, quando • tali farmaci sono indispensabili (es: scompenso cardiaco, • ipertensione severa) • • Dialisi dipendenza ma con diametri renali sostanzialmente • normali • • “Flash pulmonary edema” recidivante, o SCA • Pazienti con aspettativa di vita ragionevole

38. Controindicazioni a rivascolarizzazione • Ipertensione stabile da lungo tempo • Regime terapeutico accettabile • Malattia parenchimale bilaterale (alto IR nel rene controlaterale) • Funzione renale stabile • Comorbidità severe

40. ENDOCRINE aldosteronismo primario iperplasia surrenalica bilaterale feocromocitoma sindrome di Cushing distiroidismo iperparatiroidismo acromegalia

43. 1954 Conn : ipertensione + ipopotassiemia* Prevalenza 4-14% Media: 6% IPERALDOSTERONISMO Iperplasia surrenalica bilaterale 25-30% Adenoma che produce Aldosterone (APA) 65-70% * Presente solo nel 50% dei casi

44. Prevalenza di aldosteronismo I in rapporto alla PA

45. Il Randomized Aldactone Evaluation Study • (RALES) • l’Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction • Heart Failure Efficacy and Survival Study • (EPHESUS) • benefici del trattamento con anti-aldosteronici in termini di ridotta morbidità e mortalità che appare almeno in parte indipendente dall’effetto sui livelli di PA

46. Selezione di I livello Test di screening Esami di II livello Conferma diagnostica Terapia

47. Selezione di I livello • Astenia • Crampi • Ipertensione resistente a terapia • Non-dipper alla ABPM

48. Test di screening • Potassiemia • Potassiuria • Emogasanalisi • Dosaggio renina (PRA) • Dosaggio aldosterone plasmatico • Dissociazione tra renina e aldosterone plasmatici Rapporto Aldosterone plasmatico/renina (PRA) Cut off =/> 64 pmol/mU e Alsosterone plasmatico (clinostatismo > 500 pmol/L An aldosterone-to-renin ratio > 23 pg/ml per pg/ml the cut-off value

49. Prevalenza di aldosteronismo primario prima e dopo aldosterone/renina come test di screening

50. Esami di II livello Test da carico di Na: SF 2L in 4 h • Aldosterome plasmatico : < 6 pg/dl (166 pmol/L) normale • Aldosterone plasmatico : > 10 pg/dl (277 pmol/L) Aldosteronismo primario