HEMATOPATOLOGIE

1. HEMATOPATOLOGIE

2. HEMATOPATOLOGIE – „NÁPLŇ“ • Krev • buněčné složky (ery, granulocyty, lymfo… • „tekutá“ složka = plazma – předmětem (pato)fyziologie

3. HEMATOPATOLOGIE – „NÁPLŇ“ • Lymfatické orgány • centrální: • kostní dřeň • thymus • periferní: • lymfatické uzliny • MALT (Waldeyerův okruh, střevo...) • bílá pulpa sleziny

4. HEMATOPATOLOGIE – OBECNÉ POJMY • klinický popis: • leukémie = nádorové buňky v periferní krvi • lymfom = nádor (zvětšení) lymfatické uzliny

5. HEMATOPATOLOGIE – OBECNÉ POJMY • patologický popis: • hemoblastóza • primárně kostní dřeň • leukémie + tumoriformní forma • lymfom • primárně lymfatické uzliny • lymfom + leukemizace

6. kapitola 1.KOSTNÍ DŘEŇ

7. KOSTNÍ DŘEŇ – ZÁKLADNÍ ÚDAJE • hmotnost cca 1,5kg • červená (krvetvorná) x žlutá (tuková) • stavba: • krvetvorné buňky: peritrabekulárněgranulopoeza, erytropoeza a megakaryocyty intertrabekulárně a perisinusoidálně • podpůrné elementy: makrofágy, fibroblasty, mastocyty, plazmocyty, lymfocyty • krevní sinusy • kostní trámce

8. SNÍŽENÍ KRVETVORBY A) celkové snížení = aplastická anémie (panmyeloftíza) • vrozené: • Fanconiho anémie • dědičnost AR • úmrtí na infekční a trombotické komplikace • +/- zvrat do akutní leukémie • získané: • infekční, po ozáření, polékové

9. SNÍŽENÍ KRVETVORBY B) selektivní • jedna nebo více řad myelopoézy • rozhodující je nález v perif. krvi! • x dřeň může být hypercelulární = „inefektivní hematopoéza“

10. SNÍŽENÍ KRVETVORBY – erytrocyty = anémie 1) anémie • ↓ celkového objemu cirkulujících ery • +/- ↓Hb a ↓O2 • tkáňová hypoxie → klinické příznaky

11. anémie – nadměrné ztráty a) anémie z nadměrných ztrát • hypovolémie → normochromní anémie normocytární → ↑ erytropoézy v kostní dřeni → +/- hypochromní, mikrocytární anémie

12. anémie – hemolytické b) hemolytické anémie • hemolýza → Hb -émie, -urie • anémie + reaktivní hyperplastická erytropoéza • v kostní dřeni ↑erytropoézy/myelopoézy, gaucheroidní buňky • +/- extramedulární hematopoéza

13. anémie – hemolytické – korpuskulární I) z abnormit erytrocytů (korpuskulární) 1) úchylky struktury erytrocytů • vrozené: • hereditární sférocytóza • porucha cytoskletu (spektrin, ankyrin) → erytrocyty kulaté → špatná průchodnost, ↑ fragilita • dědičnost AD, často ale projevy až v dospělosti • anémie, splenomegalie a hemolytický ikterus

14. anémie – hemolytické – korpuskulární 2) enzymatické defekty erytrocytů 3) poruchy syntézy Hb: hem + globin • thalassemie (globin) • poruchy α řetězců = αthalassemieβ řetězců = βthalassemie • ↓ tvorba Hb → anémie (hypochromnímikrocytární) + přebytek α řetězců u βthalassemie → tvorba agregátů → narušení buněčné membrány erytrocytů → inefektivní erytropoéza • heterozygoti = thalassemiaminor homozygoti = thalassemia major

15. anémie – hemolytické – korpuskulární • nejhorší forma = βthalassemia major • klinicky: anémie + zvýšená erytropoéza (rozšíření dřeňových prostor např. i v lebce – RTG nález)

16. anémie – hemolytické – korpuskulární • srpkovitá anémie (drepanocytóza, sickle cell disease) • abnormální Hb S • HbS v redukované formě gel → srpkovitá deformace erytrocytů → agregace v kapilárách • → ischémie + drobné infarkty + ↑vychytávání ve slezině = „autosplenektomie“

17. anémie – hemolytické – korpuskulární • získané • defekt erytrocytární membrány (paroxyzmální noční hemoglobinurie) • ↓rezistence k C3 • poškozeny i granulocyty a trombocyty → hemolýza • klin: • +/- i trombotické komplikace • ↑náchylnost k infekcím

18. anémie – hemolytické – extrinsické II) hemolytické anémie extrinsické (extrakorpuskulární) 1) z tvorby protilátek • Isohemaglutininy - krevní skupiny - transfuze inkompatibilní krve!

19. anémie – hemolytické – extrinsické • fetální erytroblastóza • Rhfaktor (matka Rh-, otec a dítě Rh+) • tvorba protilátek proti erytrocytům dítěte a přestup přes placentu • projevy až při druhém a dalším „těhotenství“ • projevy: • hydrops fetus universalis • jádrový ikterus • ↑extramedulární hematopoéza

20. anémie – hemolytické – extrinsické • tvorba autoprotilátek = autoimunitní hemolytické anémie (AIHA) • skupina onemocnění • primární, polékové, SLE • diagnostika: Coombsovy testy

21. anémie – hemolytické – extrinsické 2)z mechanické traumatizace erytrocytů • mikroangiopatické hemolytické anémie: • skupina příbuzných onemocnění: • diseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC) • trombotická trombocytopenická purpura (TTP) • Kasabach-Merritsy • mechanická traumatizace erytrocytů „z cizorodých materiálů“ • dialýza, umělé chlopně…

22. anémie – hemolytické – extrinsické 3) při infekcích – malárie, … 4) přímé chemické poškození – otrava Pb 5) nadměrná destrukce – hypersplenizmus

23. anémie – snížená tvorba c) anémie ze snížené erytropoézy 1)v kombinaci s jinými při aplastické anémii 2) čistá „erytroblastoftíza“ (purered cell aplasia = PRCA) • Blackfan-Diamond syndrom • u dětí do 2 let • + někdy u thymomů a T-CLL

24. anémie – snížená tvorba 3)myeloftízická anémie • sekundární u výrazného postižení dřeně → stěhování hematopoézy do mimodřeňových prostor, leukoerytroblastický obraz

25. anémie – snížená tvorba 4) snížení zásob Fe • anemie hypochromnímikrocytární • příčiny: • ↓přívod Fe (diety...) • ↑spotřeba Fe (těhotenství, okultní krvácení, růst...) • makro: hypoxická steatóza myokardu • mikro: • kostní dřeň normální nález nebo hyperplazie erytropoézy • vymizení zásobního Fe, ale často překrytí Fe z transfúzí!

26. anémie – snížená tvorba 5) megaloblastická anémie • porucha syntézy DNA s poruchou vyzrávání a jádroplazmovou (nukleocytoplazmovou) asynchronií→ megaloblasty a velké erytrocyty • inefektivní erytropoéza (↑ destrukce ve dřeni i erytrocytů v periferii) • z nedostatku kyseliny listové • tetrahydrofolát (aktivní forma) • chybí nálezy na nervovém systému

27. anémie – snížená tvorba • perniciózní anémie • nedostatek B12 • příčiny: • dieta • ↓vstřebávání B12: B12 + intrinsicfaktor (parietální bb žaludku) – terminální ileum • makro: • atrofická glossitida • gastritida (s intestinální metaplazií epitelu, achlorhydrie) • demyelinizace v míše (zadní a boční provazce)

28. anémie – snížená tvorba • mikro: • v kostní dřeni ↑erytropoézy s nezralými megaloblasty – může imitovat hemoblastózu! • v krvi pmn s hypersegmentovanýmijádry • opakované transfúze + inefektivní erytropoéza → sideróza

29. anémie – snížená tvorba 6) nedostatek erytropoetinu • onemocnění ledvin • parvoviróza(B19)

30. SNÍŽENÍ KRVETVORBY – bílé krvinky = leukopénie 2) leukopénie a) lymfopenie • příčiny: • vrozené choroby imunitního systému • některé infekce (virové) • chronická onemocnění • steroidní léčba

31. SNÍŽENÍ KRVETVORBY – bílé krvinky = leukopénie b) neutropenie (granulocytopenie) • příčiny: • v rámci aplastické anémie → agranulocytóza • ↓tvorba: polékové: v závislosti na dávce (benzen, alkylační činidla, purinová a pyrimidinová analoga, anthracyklin) x idiosynkrazie (chloramfenikol, chlorpromazin, fenylbutazon) • ↑ destrukce: hypersplenismus, polékové

32. SNÍŽENÍ KRVETVORBY – bílé krvinky = leukopénie • klinika: ↑náchylnost k infekcím • mikro: • nález v kostní dřeni podle příčiny: ↑ nebo ↓ granulopoézy a +/- reakce na infekci

33. ZVÝŠENÍ KRVETVORBY • A) reaktivní (přechodné) zvýšení krvetvorby • B) myelodysplastický syndrom • C) nádorová onemocnění krvetvorné tkáně • chronická myeloproliferativní onemocnění • akutní = hemoblastózy

34. REAKTIVNÍ ZVÝŠENÍ KRVETVORBY • přechodné zvýšení krvetvorby – při odeznění příčiny návrat k normálu 1) ↑erytropoéza = polyglobulie • etio: chronická hypoxie → stimulace tvorby erytropoetinu • příčiny: • cyanotické srdeční vady • ↓O2 v okolí • některé tumory s tvorbou erytropoetinu • mikro: hypercelularita kostní dřeně s disproporciálním zvýšením erytropoézy • není extramedulárníhematopoéza!

35. REAKTIVNÍ ZVÝŠENÍ KRVETVORBY 2) leukocytóza • obecně, zvýšení počtu bílých krvinek a) lymfocytóza: • ↑ lymfocytů, B nebo T nebo obojí • příčiny: chronické infekce (EBV – infekční mononukleoza)

36. REAKTIVNÍ ZVÝŠENÍ KRVETVORBY b) granulocytóza: • obecně zvýšení počtu kterýchkoliv granulocytů, v praxi ale pro zvýšení neutrofilních granulocytů • příčiny: • pyogenní mikrobi • nekrózy • popáleniny • → leukemoidní reakce (jako u CML) c) eozinofilie: • paraziti, alergie

37. REAKTIVNÍ ZVÝŠENÍ KRVETVORBY 3) trombocytóza: • příčiny: • infekce • chronická krvácení • nádory • ↓Fe

38. MYELODYSPLASTICKÝ SYNDROM • skupina onemocnění • dysplastické změny krvetvorných bb – pomezí mezi reaktivními a nádorovými změnami • klinicky – společné rysy: • vyšší věk • špatně léčitelná anémie (refrakterní) • ↑ výskyt nezralých forem • přechod v AML, +/- i ALL • primární x sekundární (ozáření, cytotoxická lčb) • doprovází jiná onemocnění

39. MYELODYSPLASTICKÝ SYNDROM • krevní nátěry: • odchylná morfologie různých vývojových forem • mikro: • kostní dřeň hypercelulární • ↑ erytropoézy • odlišná lokalizace hematopoetických bb • +/- fibróza • genetika: • typické chromozomální úchylky

40. MYELODYSPLASTICKÝ SYNDROM – klasifikace • refrakterní cytopénie s unilineárnídysplázií • refrakterní anémie s prstenčitými sideroblasty (RARS) • refrakterní cytopénie s multilineárnídysplázií • refrakterní anémie s vyšším počtem blastů (RAEB) • syndrom 5q- • MDS blíže nezařaditelný • MDS dětského věku

41. CHRONICKÁ MYELOPROLIFERATIVNÍ ONEMOCNĚNÍ (CMPD) • autonomní proliferativní onemocnění kostní dřeně, postižena jedna, dvě nebo všechny tři řady myelopoézy

42. CMPD A) chronická myeloidní leukémie • v dospělosti, 30-60let • v periferní krvi leukocytóza • zachované vyzrávání, 0 „gap“ (hiatusleucaemicus) • ↓ALP x leukemoidní reakce (↑ALP) • onemocnění kmenové b – kauzální lčb pouze transplantace KD nebo kmen. bb • → akcelerovaná fáze, blastická fáze = akutní leukémie myeloidní i lymfoblastická!

43. CMPD • genetika: • Ph+ = translokace t(9;22) = Philadelphia chr. • mikro: • hypercelularitakostní dřeně (↑granulopoéza, často i ↑megakaryocytů) • +/- zeslabení kostních trámců • +/- fibróza • extramedulární leukemická infiltrace: • slezina: červená pulpa s útlakem lymfatických foliklů • játra: hlavně v sinusech, +/- i periportálně

44. CMPD B) polycytemia vera (polycythemia rubra vera, m. Vaquez-Osler) • ↑ erytropoézy, ↑ hematokrit • hyperviskozita a sklon k trombózám a krvácení • mikro: • hypercelularitakostní dřeně, hlavně se zdůrazněnou erytropoézou • vyplnění všech dřeňových prostor + šíření extramedulárně → hepatosplenomegalie • +/- blastický zvrat nebo vyčerpání (→ fibróza dřeně)

45. CMPD C) esenciální trombocytémie • v periferní krvi ↑ trombocytémie • mikro: • kostní dřeň +/- normocelulární • zmnožení zralých megakaryocytů

46. CMPD D) myelofibróza a osteomyeloskleróza • buněčná fáze (iniciální) x fibróza • klinicky: • buněčná fáze: • příznaky zvýšené krvetvorby • fibróza: • snížení krvetvorby (anemizace, leukopenie…) • „suchá punkce“ • extramedulární hematopoéza (hepatosplenomegalie) + leukoerytroblastický obraz v periferní krvi

47. CMPD • mikro: • buněčná fáze: • hypercelulerita kostní dřeně • zmnožené, atypické megakaryocyty! • zmnožená retikulární kostra • fibrotické stádium: • „vyhořelá“ dřeň = svazky retikulárních i +/- kolagenních vláken s pouze ojedinělými krvetvornými bb

48. AKUTNÍ LEUKÉMIE (AL) • příčiny: • komplikace některých genetických vad (m. Down, Fanconiho anémie, Klinefelterův syndrom...) • ozáření • chemické látky (benzen, alkylační činidla, léky) • viry (HTLV-1) • podle příslušnosti k vývojovým řadám 2 hlavní skupiny: • akutní myeloidní leukemie (AML) • akutní lymfoblastické leukemie (ALL)

49. AKUTNÍ LEUKÉMIE (AL) • v periferní krvi nález nádorových bb, +/- některé antigenní vlastnosti výchozí řady, ale vždy nefunkční! • → klinika+makro: kombinace aplastické anémie (anémie, krvácení z trombocytopenie…) a agranulocytózy ( = těžká imunosuprese) • mikro: • leukemická infiltrace kostní dřeně • +/- extramedulárně (játra, slezina, ledviny, CNS) • tkáňová forma = myelosarkom („chlorom“)

50. AKUTNÍ LEUKÉMIE (AL) • pro lčb a prognózu důležité určení imunofenotypu a genotypu: • průtoková cytometrie (FACS) • imunohistochemie • molekulární vyšetření (chromozomální analýza, ISH, PCR…)