Traumatismes vertébro-médullaires

1. Traumatismes vertébro-médullaires Sémiologie et physiopathologie (Réanimation) Docteur Valérie Vial 12 Mai 2004

2. Epidémiologie • 2000 cas / an • Sujets jeunes (15-25 ans), ou > 55 ans • Traumatisme vertébral + médullaire : 10% • Pronostic sévère : 30 à 45% de mortalité immédiate • Coût social +++ : séquelles …

3. Etiologies : • AVP(moto) et chutes • Accidents de sport (gymnastique, rugby, plongeon, ski, parapente, équitation …) • Traumatismes pénétrants (armes à feu…)

4. Anatomie (1) • 24 vertèbres • 4 parties : • Rachis cervical (C1→C7) • Rachis dorsal ou thoracique (T1→T12) • Rachis lombaire (L1→L5) • Sacrum • 3 zones de faiblesse : • Charnière cervicale haute (atlas/axis) • Charnière cervico-thoracique (C7/T1) • Charnière dorso-lombaire (T12/L1)

5. Anatomie (2) : 3 segments horizontaux Segment postérieur Segment antérieur • Segment moyen  Instable +++

6. Anatomie (3) : 2 segments verticaux Os et segment mobile rachidien

7. Biomécanique : • Traumatismes en flexion/extension : • Sagittal • Décélération • Risque d’instabilité : atteinte du segment vertébral moyen et du segment mobile rachidien

8. Les différents types de fractures • Lésions stables : lésions osseuses pures • Lésions instables + risque de déplacement secondaire : lésions ligamentaires • Lésions instables + risque de déplacement immédiat : lésions osseuses + ligamentaires

9. Les luxations : Torsion Translation

10. Physiopathologiede la lésion médullaire • 10 à 15%des accidents neurologiques surviennent au ramassage • Lésions primaires et secondaires « Tout polytraumatisé doit être considéré comme un traumatisé médullaire jusqu’à preuve du contraire » « Tout traumatisme du rachis doit être considéré comme instable jusqu’à preuve du contraire » « Tout traumatisé crânien doit être considéré comme un traumatisé médullaire potentiel »

11. Lésions primaires : • Impact initial, forces de compressions • Déchirures neuronales et vasculaires • Commotion :récupère en quelques heures • Compression :ischémie • Contusion :destruction axonale + foyers hémorragiques • Trans-section

12. Lésions secondaires (1) : • Extension des zones d’ischémie et d’hémorragie • Reperfusion de zones ischémiques • Concerne la zone de pénombre • Risque d’extension sur 1 à 3 métamères +++

13. Lésions secondaires (2) : • Autodestruction médullaire secondaire • Altération du métabolisme énergétique • Altération du fonctionnement des pompes ioniques(accumulation de Na et extrusion de K) • Libération d’AA excitateurs et stimulation des médiateurs neuronaux (glutamate) • Péroxydation lipidique / Synthèse de radicaux libres • CSQ :  lyse cellulaire (spirale d’autodestruction)  mort cellulaire

14. Sémiologie clinique : • Dans l’idéal : • Douleur : intense, localisée, liée à une contracture musculaire • Déficit sensitivomoteur, aréflexie, syndrome pyramidal, priapisme (gravité) … • Mais le plus souvent : • Inconscient • Incohérent, confus, agité • Examen clinique très difficile • Signes associés non spécifiques : • hypoTA, bradycardie, arrêt circulatoire (lésions hautes) • Détresse respiratoire • Hypothermie

15. Lésions médullaires complètes : (1) • « Choc spinal » : perte de toutes les fonctions médullaires sous-lésionnelles (4 à 7 jours, puis état stable sous-lésionnel en 4 à 6 semaines) • Disparition du tonus sympathique sous-jacent • Abolition du tonus musculaire et des ROT Abolition de toutes les sensibilités Rétention d’ urine et atonie du sphincter anal Priapisme (gravité) • 2 niveaux critiques : C4 et T6

16. Lésions médullaires incomplètes (1) : • Syndrome central : • Hyper-extension + canal cervical étroit ou arthrosique • Sujet âgé • Dysfonction motrice mb sup > inf • Rétention d’urine et troubles sensitifs • Syndrome de Brown-Séquard: • Paralysie motrice homolatérale • Atteinte sensitive controlatérale • Paraplégie asymétrique

17. Lésions médullaires incomplètes (2) : • Syndrome antérieur : • Compression par fragments intracanalaires, thrombose artère spinale antérieure • Peu fréquents • Syndrome postérieur : • Très rare • Atteinte de la proprioception • Syndrome de la queue de cheval : • Racines nerveuses lombosacrées • Sciatique uni ou bilatérale • Incontinence anale et vésicale • Anesthésie en selle

18. Lésions médullaires incomplètes (3) : • Urgence chirurgicale dans les 24 premières heures • Facteur pronostique

19. Estimation du niveau lésionnel (1) : • En France : 1er métamère lésé • Pays anglo-saxons : dernier métamère sain • Exemples: • Tétraplégie C6: flexion de l’avant bras possible • Paraplégie L3: flexion de hanche possible

20. Estimation du niveau lésionnel (2) : • Moteur : • C4 : tétraplégie + paralysie diaphragme • C5 : flexion coude • C6 : extension poignet • C7 : extension coude • C8 : flexion 3eme doigt • T1 : abduction du 5eme doigt • L1-L2 : paraplégie • L3 : flexion hanche • L4 : extension genou • L5 : flexion dorsale pied • S1 : flexion plantaire pied

21. Estimation du niveau lésionnel (3) : • Sensitif : • T4 : mamelon • T6 : appendice xiphoïde • T10 : ombilic • T12 : symphyse pubienne • L1 : pli inguinal

22. Classification de FRANCKEL: • A : absence de réaction motrice ou sensitive • B : sensibilité seule • C : réaction motrice mais non fonctionnelle • D : motricité fonctionnelle • E : état normal

23. Classification ASIA :(American Spinal Injury Association) • Score moteur : pour toutes les racines DT et G (max 50+50=100) • 0 : abs • 1 : contraction palpable ou visible • 2 : mvt actif sans pesanteur • 3 : mvt actif contre pesanteur • 4 : mvt actif contre résistance • 5 : normal • NT : non testable • Score sensitif : idem pour tact et piqure (max 56+56=112) • 0 : abs • 1 : anormale • 2 : normale • NT

24. Conséquences respiratoires (1) : • Dépendent du niveau lésionnel • « Au dessus » de C4 : • paralysie diaphragmatique • Dépendance respiratoire complète • Trachéotomie etc. … • Lésions C5 et thoraciques hautes : • Autonomie ventilatoire théorique • En réalité précaire (infections, atélectasies…)

25. Conséquences respiratoires (2) : • La capacité vitale est diminuée de : • 70 % : C5 - C7 • 60 % : T1 - T7 • 50 % : T7 - T12 • 30 % : S1 - S2

26. Conséquences cardiovasculaires (1) : • Dépendent du niveau lésionnel : T6 • Abolition du tonus sympathique : en aval de la lésion (centres sympathiques : T1 à T6, colonne intermédio-latérale) • Vasoplégie par diminution des résistances vasculaires systémiques : →hypo volémie relative →diminution de l’adaptation aux variations de volémie +++

27. Conséquences cardiovasculaires (2) : • Prédominance parasympathique : Bradycardie Risque d’arrêt cardio-circulatoire lors des stimulations vagales et des changements de positions • Cas particulier des lésions très hautes (C2): • Le plus souvent patients retrouvés en arrêt cardio-circulatoire sur les lieux de l’accidents

28. Conséquences digestives et urologiques • Iléus paralytique et distension abdominale: • Peut aggraver une détresse respiratoire • Facteur de risque d’inhalation • Rend difficile l’évaluation clinique d’une lésion abdominale associée (tableau frustre) • Disparition de l’autonomie vésicale : • Rétention aiguë d’urine

29. Conséquences thermiques et cutanées • Disparition de la thermorégulation : • Hypothermie • Aggravée par la vasodilatation et l’absence de frissons • Peut majorer les conséquences cardiovasculaires • Absence de vasomotricité : • Majore la survenue d’escarres +++

30. Evaluation clinique : • Recherche des détresses vitales : → traitement immédiat : • Cardiovasculaire : hypoTA, bradycardie , ACR • Respiratoire • Neurologique (Glasgow, réflexes tronc cérébral, TC associé) • Evaluation neurologique : • Détermination niveau lésionnel • Examen neurologique complet et écrit dans le dossier • Examen systématique de la zone périnéale • Répétée

31. Penser aux lésions associées : • Lésions du rachis cervical : • !!! artères vertébrales (dissection, compression) • Lésions du rachis thoracique : • !!! Gros vx et médiastin : rupture de l’isthme aortique • Contusions pulmonaires, hémo-pneumothorax • Contusions myocardiques • Lésions du rachis lombaire : • Traumatisme de l’abdomen • Hématomes rétro péritonéaux

32. Evaluation para clinique (1) : • Imagerie: • Radiographies standards : RP +++, clichés du rachis F+P+BO et bassin F • Problème : charnières • TDM +++ polytraumatisé, lésions osseuses, nécessite un repérage au préalable de l’étage lésé • IRM :+++ si pas de fracture visible : images médullaires

33. Evaluation para clinique (2) : • Biologie : • NF pl, TQ TCA Fib • Ionogramme, urée, créatinine • CPK, troponine Ic, lactates • GS (2 déterminations), RAI • Gazométrie artérielle • ECG

34. CONCLUSION • Pathologie fréquente, sujets jeunes, enjeu fonctionnel +++ • Savoir penser au trauma vertébro-médullaire chez tout polytraumatisé et traumatisé crânien • Penser aux lésions associées • Savoir reconnaître les signes de gravité (respiratoires, cardiovasculaires …)

35. Les points à retenir • L’examen neurologique est un temps essentiel : niveau +++ et caractère complet ou incomplet des troubles • Les lésions médullaires sont évolutives: lésions I et II • Atteintes cervicales et thoraciques hautes : altération des fonctions respiratoires et cardiovasculaires

36. Bibliographie • Conférence d’expert. Conférence d’actualisation de la SFAR. Mai 2004.