INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO FAMILIAR

1. INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO FAMILIAR Curso introdutório de saúde da família – Cajati - SP

2. Porque abordar a família? • O acesso à família é um pré-requisito para atuar sobre a mesma. Uma intervenção na família sem conhecê-la é o mesmo que instituir um tratamento sem um diagnóstico. • Acesso, diagnóstico e intervenção estão intimamente ligados. Intervir numa enfermidade ou manter a saúde no contexto da família significa entender sua estrutura, funções, desenvolvimento e relação do processo saúde-doença. • A família deve ser vista como um sistema em que um problema, ao atingir um de seus membros, repercute nas relações como um todo. • A resposta aos problemas apresentados pode ser adaptativa ou não, evidenciando-se por disfunções que interferem na resposta dos indivíduos às enfermidades. Assim, um “paciente” rotulado pela família como portador de sintomas pode ser a expressão de uma disfunção na mesma, portanto, seu processo de cura estará relacionado à intervenção no sistema familiar.

3. Quando abordar a família • Deve-se ter em mente algumas situações em que se torna necessária uma avaliação mais detalhada da família: •  Sintomas inespecíficos (cefaléias, lombalgias, dores abdominais) em pessoas com grande freqüência de consultas sem doença orgânica; •  Utilização excessiva dos serviços de saúde ou consultas freqüentes de diferentes membros da família (muito suspeito de disfunção familiar); •  Dificuldade no controle de doenças crônicas quando requerem dietas ou intervenção/ajuda dos outros membros da família; •  Problemas graves emocionais ou de comportamento; •  Efeito mimético1; •  Problemas conjugais (dependência excessivos) e sexuais (impotência e infertilidade); •  Triangulação, sobretudo com a criança; •  Doenças relacionadas ao estilo de vida e ao ambiente (doença hepática e alcoolismo, doença pulmonar e tabagismo, úlcera péptica e stress); •  Doenças nas fases de transição do ciclo de vida (a espera do primeiro filho, filhos na adolescência, ninho vazio, etc.); •  Morte na família, acidente grave, divórcio, etc.; •  Sempre que o modelo biomédico tradicional mostrar-se inadequado ou insuficiente

4. FERRAMENTAS PARA AVALIAÇÃO FAMILIAR • GENOGRAMA • ECOMAPA • LINHA DA VIDA DE MEDAILE • PSICOFIGURA DE MITCHEL • MODELO FAMILIAR FIRO • MÉTODO P.R.A.C.T.I.C.E. • CICLO DE VIDA DE DUVALL • APGAR FAMILIAR DE SMILKSTEIN • CÍRCULO FAMILIAR DE THROWER • ESCALA DE READAPTAÇÃO SOCIAL DE HOLMES-RAHE, PARA UNIDADE DE CRISE

5. CICLO DE VIDA DE DUVALL

6. Ciclo de vida de DUVALL

7. Ciclo de vida de DUVALL

8. Ciclo de vida de DUVALL

9. Ciclo de vida de DUVALL

10. Ciclo de vida de DUVALL

11. Ciclo de vida de DUVALL

12. Ciclo de vida de DUVALL

13. Ciclo de vida de DUVALL

14. GENOGRAMA

15. GENOGRAMA • Genogramafoiprimeiramentedesenvolvido e popularizado com a experiênciaclínica de Monica McGoldrick e Randy Gersonatravésdapublicação do livroentitulado: • Genograms: Assessment and Intervention in 1985

16. GENOGRAMA • O GENOGRAMA FAMILIAR é uma ferramenta usada pelos médicos e por outros profissionais de saúde para resumir em apenas uma página uma grande concentração de informações relacionadas à família.

17. GENOGRAMA • O GENOGRAMA FAMILIAR inclui: • Idade ou ano de nascimento de todos os membros familiares • Qualquer morte, inclusive idade ou a data da morte e a causa. • Indicação dos membros que moram na mesma casa • Indicação de membros que moram na mesma casa • Datas de matrimônios e divórccios • Listagem do primogênito à esquerda, com os demais irmãos consecutivamente por ordem cronológica à direita. • O contexto das patologias hereditárias; • Doenças relevantes de cada membro do genograma; • Influências sócio-ambientais; • Interações psicológicas e suas conseqüências psicossomáticas; • Uma legenda descrevendo os símbolos utilizados e símbolos selecionados par ao máximo de simplicidade e visibilidade

18. GENOGRAMA • O GENOGRAMA FAMILIAR permite: • Enumerar uma lista de problemas do paciente; • Proporciona uma visão holística da doença, do paciente e de sua relação com seu ambiente; • Quebrar a barreira da 1ª consulta, reforçando a EMPATIA e a relação MÉDICO-PACIENTE; • Descobrir alternativas diagnósticas não visualizadas pelo esquema de anamnese habitual.

19. GENOGRAMA • O GENOGRAMA FAMILIAR: • Serve não só como ferramenta DIAGNÓSTICA, mas também TERAPÊUTICA – proporciona visualização do contexto da doença pelo próprio paciente. • É considerado método ADJUNTO de anamnese. Não substitui e também não pode ser substituído por um bom questionário convencional (QP, HDA, HMP, HMF, CHV, QROAS, AGO, etc.)

20. GENOGRAMA • HISTÓRIA FAMILIAR: • O contexto familiar tem mais importância do que a simples sigla “HMF”; • Anamnese familiar convencional menciona brevemente “tem alguma doença grave na família?”, “alguém que tosse muito?”, “seus pais têm algum problema de saúde?” – Perguntas-modelo com respostas objetivas.

22. GENOGRAMA • Como LER um genograma? • Estrutura: paciente índex, situações maritais (ex. divórcios), filhos (ex. adotados, enteados). • Informação Demográfica Familiar:etinicidade, educação e ocupação (ex. comparar índex com outros membros da família) • Eventos da Vida Familiar(ex. casamentos, festas, lutos e suas relações com a clínica) • Problemas Sociais e de Saúde (genograma permite indicadores para rápida consulta e suas inter-relações)

24. GENOGRAMA • Como INTERPRETAR um genograma? • Avaliar as possibilidades de somatização testando hipóteses biopsicossociais sobre as possíveis causas da condição; • Determinar quais são os riscos do paciente desenvolver patologias orgânicas e/ou mentais e implantar apropriadas medidas de prevenção primária e secundária; • Planejar a melhor maneira de tratar o paciente frente as suas características e as de sua família, considerando como os fatores familiares facilitam ou complicam a terapia.

25. FIRO

26. O MODELO FAMILIAR FIRO • Fundamental Interpersonal Relations Orientation (FIRO) • O modelo FIRO foi projetado por Willian Schultz com objetivo de estudar grupos em um sistema social e adaptado por W. J. Doherty e N. Colangelo para estudo e terapia com famílias. Especificamente com relação à família, destina-se a compreender melhor o seu funcionamento.

27. O MODELO FAMILIAR FIRO • Origens no trabalho de sociólogos de família • Cada unidade familiar é um grupo com características semelhantes • Como as famílias se adaptam é o cerne de todo modelo de terapia familiar • Saber lidar com os problemas familiares complexos é o foco central do modelo familiar FIRO.

28. FIRO – Protocolo • INCLUSÃO (“dentro ou fora”) – Refere-se à interação dentro da família, organização e vinculação. Há a necessidade interpessoal de manter um relacionamento satisfatório. • A. Estrutura: refere-se aos padrões repetitivos de interação que se tornam rotina. Relaciona-se a organização da família, incluindo papéis e laços entre as gerações. • B. Conectividade: refere-se a laços de interação entre os membros, relacionando-se elementos de comprometimento, educação e sentimentos de pertencer. • C. Modos de compartilhar: refere-se às associações interativas com o senso especial de identidade da família como grupo. Envolve noções como rituais familiares e valores familiares.

29. FIRO – Protocolo • Inclusão: • Como você sente o seu papel ter mudado? • O seu papel atual lhe causa alguma preocupação? • Como você se sente sobre o modo que os outros membros da família lidam com seus papéis?

30. FIRO – Protocolo • CONTROLE (“topo ou base”) – Refere-se às interações que influenciam o poder dentro da própria família. Existe a necessidade de se estabelecer e manter o balanço de poder nos relacionamentos. Os maiores tipos de interações de controle são: •  Controle dominante (tentativa de influência unilateral) •  Controle reativo (tentativa de contrariar uma influência) •  Controle colaborativo (tentativa de dividir as influências).

31. FIRO - protocolo • Controle: • Você se sente suficientemente envolvido no processo de decisão de sua família? • Você sente que a sua família tem um bom modo de tomar decisões? • Você sente se você e sua família estão no controle da situação?

32. FIRO - protocolo • INTIMIDADE (“perto ou distante”) – refere-se às trocas interpessoais e sentimentos compartilhados, esperanças, expectativas, proximidade ou distanciamento. Há a necessidade de se estabelecer e manter relações de amor e afeto.

33. FIRO - protocolo • Intimidade: • Você se sente confortável em compartilhar seus sentimentos com outros membros da família? • Existem emoções que você está relutante em dividir com outros membros da família? • Você está satisfeito com a sua relação com os membros importantes de sua família?

34. Casos ou “situações-problema” • Casal que chega queixando que seu filho é incontrolável • Casal que queixa que a intimidade já não é a mesma, ou que as relações sexuais já não são satisfatórias • Idoso deprimido após a perda do cônjuge • Criança com transtorno de comportamento com a chegada de um novo irmão • Adulto que começa a beber após ter tido uma aposentadoria por invalidez • Transtorno de humor em uma mulher perimenopáusica

35. Sistematizando o FIRO • Identificar as questões trazidas e os objetivos de quem busca ajuda e classificá-los; • Seguir a ordem proposta, podendo ser abordadas outras questões simultaneamente, mas com menos ênfase;

36. Sistematizando o FIRO • Durante o trabalho com inclusão, o mínimo que se espera de resultado é o comprometimento dos parceiros com a tentativa de melhoria e a presença às consultas;

37. Sistematizando o FIRO • Checar se, ao resolver uma primeira questão do modelo, as demais não melhoraram espontaneamente; • Evitar focar nos assuntos “posteriores”, quando os “primeiros” ainda não foram resolvidos;

38. Sistematizando o FIRO • Se as orientações não estiverem surtindo efeito, observar se questões da fase anterior de desenvolvimento não estão impedindo; • Praticar um ecleticismo inteligente de metodologias para cada fase;

39. PRACTICE

40. PRACTICE • Ferramenta diagnóstica e “terapêutica”; • Sistematização da abordagem; • Necessário: • Sensibilidade; • Treino; • “Oportunidade”; • Geralmente usada durante conferência familiar;

41. CONFERÊNCIA FAMILIAR • Componente interpessoal predominante; • Impacto familiar profundo; • Histórias pouco esclarecidas;

42. CONFERÊNCIA FAMILIAR • Sala adequada; • Avisar todos os membros envolvidos; • Tempo disponível; • Identificar forças familiares mesmo que distantes e convidar; • Presença de “assistentes” da equipe; • Trabalho em dupla; • Um facilita diretamente e o outro observa;

43. CONFERÊNCIA FAMILIAR • Perguntar aos presentes se sabem por que foram chamados (P); • Avaliar e ajustar as expectativas com o encontro; • Deixar que as pessoas falem livremente sobre os problemas (R); • Observar os padrões de relação (A);

44. CONFERÊNCIA FAMILIAR • Verificar os padrões de comunicação e tentar facilitar a expressão de sentimentos (C); • Buscar a negociação de uma solução conjunta, cada um assumindo a sua participação diante dos demais;

45. PRACTICE - acrônimo • Apresenta problema • Papéis • Afeto/intimidade • Lidando com estresse • Tempo no ciclo de vida • Doenças/disfunções • Comunicação • Ecologia/ambiente • P: presenting problem • R: roles • A: affect • C: coping with stress • T: time in life cycle • I: illness • C: communication • E: ecology

46. PRACTICE • Particularmente útil na Estratégia de Saúde da Família • “Força” a visão ampliada do problema; • Com o tempo deve se tornar uma ferramenta informal; • É fundamental reforçar a importância de todos na entrevista.

47. P- Problem • P. PresentingProblem (Problema apresentado ou razão da entrevista) •  Enfermidades, hospitalizações, problemas comportamentais e de relacionamento. • É importante se “juntar” à família; • Atenção com o humor da família; • Tentativas de resolução devem ser exploradas; • Quem identifica o problema?

48. R - Roles •  Função na organização hierárquica, barreiras (fronteiras), coesão e controle (do caos à rigidez). •  A posição de maior poder refere-se a quem toma as decisões mais importantes, a quem geralmente controla os rendimentos familiares, ou de quem vem a “última palavra”. •  Os papéis dos membros não causam conflitos desde que estejam claros e aceitos por todos, podendo ser definidos implícita ou explicitamente. •  Deve-se estar atento ao grau de autonomia individual.

49. R - Roles • “Papel de doente”; • Poder pode se expressar de maneira verbal ou não verbal – atenção aos movimentos corporais;

50. A - Affect •  Refere-se a como a família se comporta frente ao problema apresentado. •  Expressão das emoções, tom emocional familiar (caloroso, entristecido, raivoso, bem humorado, etc.). •  Famílias saudáveis são capazes de expressar uma grande diversidade de emoções, tanto positivas quanto negativas. •  Deve-se estar atento para expressões de emoções que não são apropriadas à realidade vivenciada, pois podem sinalizar para dificuldades familiares.