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TRATAMIENTO INVASIVO ESTENOSIS DE ARTERIAS RENALES Dr Felipe Ramos Clinica cardiovascular Santa Maria Medellin, Colombia. HISTORIA. 1934 Golblatt Hipertensión en perros Mecanismo humoral 1938 Houssay y Taquíni Sustancia producida por riñón isquémico Hipertensina Page
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TRATAMIENTO INVASIVOESTENOSIS DE ARTERIAS RENALES Dr Felipe Ramos Clinica cardiovascular Santa Maria Medellin, Colombia
HISTORIA • 1934 Golblatt • Hipertensión en perros • Mecanismo humoral • 1938 Houssay y Taquíni • Sustancia producida por riñón isquémico • Hipertensina • Page • Angiotonina • 1954 Skeggs • Aisló la angiotensina • 1956 Exlliot • Describió secuencia de aminoácidos
EPIDEMIOLOGIA • HTA causa mas frecuente de visita médica para formulación de medicamentos en los EUA • La incidencia de HTA es del 29-31% en > 18 años • Incidencia hasta 60% en pactes con EAP • Causa frecuente de HTA secundaria (1-5%) • Causa mas frecuente de HTA corregible
EPIDEMIOLOGIA • Enfermedad progresiva • Frecuencias • 6.8% para EAR >60% • 27% para EAR >50% • Aumento de mortalidad • RR 2.9 IC 95% (1.7-7) • Aumenta riesgo de ICC • RR 2.3 IC 95% (1.3-4.1) • Pérdida de función renal • RR 1.3 IC 95 (1.1-1.5) Circulation Marzo 21 2006
FISIOPATOLOGÍA • Estenosis de arteria renal no es igual a HTARV • Se requiere demostrar isquemia renal • Se requiere disminución del 70% del lumen para disminución del FSR • Disminución de la PPR con 50% de estenosis
FISIOPATOLOGÍA Angiotensina • Papel muy importante en desarrollo de la HTARV • Modelos de HTARV • 1 clip - 2 riñones (Renina dependiente) • 1clip – 1 riñón (Na y volumen dependiente)
FISIOPATOLOGÍA • Aumento de descargas del SNS • Modelo de 1C – 2R tiene aumento de NE • Poco papel de la endotelina • ON tiene papel importante en contrarrestar
HEMODINÁMICA • La constricción causa de 1 art renal causa HTA • inmediatamente • Aumento de la resistencia vascular • Vasoconstricción generalizada 60% • Riñón estenótico 25% • Riñón normal 15% • Actividad de renina plasmática aumentada • Daño del riñón contra lateral
ETIOLOGÍA Lesiones ateromatosas • Placas ateromatosas en 1/3 proximal de art renal • Placas en Ao pasan al ostium • Diferenciación entre lesiones ostiales y proxim. son importantes para el manejo • Progresión de placas si no hay Tto • Progresión hasta en 49% de 237 personas • Variabilidad en progresión 1.5-5% x año • Oclusión completa en 15%
ETIOLOGÍA Displasia fibromuscular • Causa mas común en jóvenes • 4 tipos histopatológicos • Fibrodisplasia medial es mas común en adultos • Imagen en rosario en la angiografía • Síndrome de Moya - Moya
ETIOLOGÍA Arteritis • Takayasu • Menores de 40 años • Soplos vasculares en diferentes áreas • Angioplastía o cirugía reconstructiva
CLÍNICA HTA • Prevalencia desconocida • Probablemente 0.2-5% de la población con HTA • En estudios de coronariografia se ha encontrado • 17% de estenosis de arteria renal • Pacientes con EAOC entre el 14-59% tenían estenosis • 93% de los pacientes con >50% de estenosis • tienen HTA
CLÍNICA Infartos renales segmentales • Causa de HTA acelerada • Ocurre en jóvenes (30-50 años) • Usualmente asociado a DFM • HTA renina dependiente • Dolor abdominal o en flanco • Náusea, vómito o fiebre • Hematuria, proteinuria • Dx con arteriografía • Respondedores a IECAS
CLÍNICA Nefropatía isquémica • Causa común de IRC (la estenosis de AR) • Causa mas común es la enfermedad ateromatosa • >50 años se ha encontrado 14% de personas con • estenosis de alto grado • Evidencia angiográfica de estenosis > 50% en • pacientes con Dep Cr <50ml/min
CLÍNICA Embolismo de colesterol • Pactes con ateromas difusos embolizan a riñón • y otros lechos vasculares • Embolismo espontáneo o luego de intervencionismo • Deterioro de la Fx renal y crisis de HTA • Pancreatitis • Insuficiencia mesentérica
CLÍNICA Edema pulmonar recurrente • 23% de pacientes con HTARV puedes tener • eventos de edema pulmonar • Mas frecuente con Estenosis bilateral (92%), y • pacientes azoémicos • Revascularización de por lo menos 1 arteria • previene la recurrencia • Puede haber HVI
TAMIZAJE • Inicio de HTA <30 años sin historia familiar ni otros factores de riesgo • Inicio con HTA E (2) en mayores de > 55años • HTA refractaria • Empeoramiento súbito de HTA • HTA maligna • HTA moderada a severa con asimetría renal • Elevación súbita de Cr con IECA o ARA II • HTA moderada a severa en pacte con ateroscleros. • HTA moderada a severa con episodios de EAP • recurrente Guías EAP JACC 2005
LABORATORIOS DIAGNÓSTICOS RM • Prueba inicial ?? • Contraindicada en • Claustrofobia • Marcapasos • Clips de aneurismas • Sensibilidad 100% • Pérdida de sensibilidad a nivel distal • Especificidad 71-96% Guías EAP JACC 2005
LABORATORIOS DIAGNÓSTICOS TC • Sensibilidad 90-100% • Especificidad 97% • Disminución de sensibilidad para la detección de displasia fibromuscular • Evaluación de tejidos sólidos • Permite reconstrucciones tridimensionales • Desventajas • Medio de contraste Guías EAP JACC 2005
LABORATORIOS DIAGNÓSTICOS USG • Valoración anatómica y funcional • Medición de velocidad de flujo sistólico • Detecta enfermedad bilateral • Detecta recurrencia de enfermedad • VPP 99% y VPN 97% • Índice de resistencia • Desventaja • Requiere mucho tiempo • Técnicamente difícil • Operador dependiente Guías EAP JACC 2005
LABORATORIOS DIAGNÓSTICOS Actividad de renina plasmática • Elevada 50-80% de los casos • Se aumenta la sensibilidad si se hace la medición una hora después de administrar IECA • Sensibilidad 75-100% • Especificidad 60-95% • Utilidad limitada por la suspensión de medicamentos No recomendación en Guías Otros • Test de captopril • Determin. de renina en vena renal • Pielograma IV Guías EAP JACC 2005
PREDICTORES DE RESULTADOS • Estudios inadecuados para determinar resultados • Evidencia leve sugiere mejores resultados en • EAR bilateral • No estudios comparativos entre Test • Renografía con o sin captopril • Índice de resistencia • Valor de corte 80% • Estudios controversiales • Flujo no espiral en RM • Fx renal alterada o enf CV concomitante Journal of Human Hypertension 1998: 12, 329–335 Ann Intern Med. 2006;145:901-912.
35 (27%) con IR >80% 34 no mejoró la HTA 28 no mejoró la fx renal Feb 8 de 2001
PREDICTORES DE RESULTADOS • Evaluación anatómica y funcional • IVUS • Lesión significativa >50-69% • Gr trans lesional medio >9mmHg o Sistólico >19 • Reserva de flujo fraccional renal (FFR) • Correlación con Gr Pr basal • < 0.8 correlación con alta tasa de mejoría de PA • 86% Vs 30% (P: 0.004) • BNP • Mejoría de HTA en pactes con BNP >80pg/ml Circulation. 2006;113:1464-1473
EVIDENCIA EN TRATAMIENTO Mortalidad • 1 RCT con 55 pacientes • 4 comparativos y 30 cohortes • Estudios pequeños • Mortalidad > 40% con estenosis >75% o bilaterales Ann Intern Med. 2006;145:901-912 Am Heart J 2006;152:59- 66
EVIDENCIA EN TRATAMIENTO Función Renal • 2 RCT y 7 estudios comparativos • No diferencias clínicas ni estadísticas en puntos • finales renales • 22 estudios de cohorte • 18 sin diferencia • 2 con mejoría y 2 sin mejoría en fx renal Ann Intern Med. 2006;145:901-912
26 pacientes tenían en promedio Cr 2.4 Seguimiento a 24 meses no mostro diferencia Cr 2.3 J Am Coll Cardiol 2005;46:776–83
EVIDENCIA EN TRATAMIENTO Control de HTA • 2 RCT mostraron algún grado de control de HTA • Webster • Mayor control de HTA en EARB • Plouin • Control mayor de PA en 6 mm Hg • Solo en PAD hubo significancia estadística • Disminución de la mitad de los anti HTA • Estudios históricos y de cohorte • Curación de HTA 18% • Mayor control con medicamentos Ann Intern Med. 2006;145:901-912
EVIDENCIA EN TRATAMIENTO Eventos Cardiovasculares • No diferencias en fcia de eventos a 54 meses de • tratamiento • Mayor tiempo libre de eventos en grupo de • intervención Ann Intern Med. 2006;145:901-912 Journal of Human Hypertension 1998: 12, 329–335
EVENTOS ADVERSOS Y REESTENOSIS • Reportados eventos adversos en 37 estudios • Pacientes con angioplastia • Muerte a 30 días del 3% • Deterioro de Fx renal 1-13% • Injuria parénquima renal o art renal 5% • CV peri procedimiento 3% • Reestenosis • 10-21% • 1 estudio demostró beneficio de Stent Ann Intern Med. 2006;145:901-912 Kidney international Enero 2003