Остра дихателна недостатъчност д-р Господин ДИМОВ, дм

1. Остра дихателна недостатъчностд-р Господин ДИМОВ, дм

2. Нашите задачи днес? • Определение за дихателна недостатъчност • Класификация на дихателната недостатъчност • Диагноза на острата дихателна недостатъчност

3. Определение Дихателната недостатъчност е синдром на неспособност на белите дробове да отговорят адекватно на метаболитните нужди на организма.

4. Клинично определение Според Campbell дихателната недостатъчност настъпва при: • Намаляване на PaO2 < 60 mmHg и/или • Нарастване на PaCO2 > 50 mmHg • При дишане на атмосферен въздух

5. Епидемиология • Честота – 360 000 случая/годишно в САЩ • При 36% от хоспитализираните изходът е неблагоприятен • Заболеваемостта и смъртността се увеличават с: • Възрастта • Съпътстващата патология

6. Класификация • Тип I – Хипоксемична – нарушена е обмяната на кислорода • Тип II – Хиперкарбична – нарушена е обмяната на въглеродния диоксид

7. Класификация • Тип III – Периоперативна дихателна недостатъчност • Тип IV – Дихателна недостатъчност при шок

8. Видоведихателна недостатъчност • Остра • Хронична • Обострена хронична

9. Хипоксемичнадихателна недостатъчност • Най-честата форма на дихателна недостатъчност • Налице е нарушена оксигенация, при запазена вентилация

10. Хипоксемичнадихателна недостатъчност • PaO2<60 mmHg, при ниско или нормално PaCO2 • рН е нормално или повишено • Физиологични причини: • Промяна на V/Q • Променен артерио-венозен шънт

11. Причини заартериална хипоксемия • Намалено FiO2 • Хиповентилация • Нарушена дифузия • Променено съотношение V/Q • Увеличен интрапулмонален шънт • Нарушена тъканна перфузия

12. Хиперкапничнадихателна недостатъчност • PaCO2 > 50 mmHg • Задължително имаме и съпътстваща хипоксемия – увеличеното РаСО2 води до намаляване на РАО2 • Настъпва остро

13. Хиперкапничнадихателна недостатъчност • рН зависи от нивото на НСО3, което се определя от продължителността на хиперкапнията • Бъбречният отговор настъпва бавно, след дни и при остра хиперкапнична дихателна недостатъчност рН е ниско

14. Причини заартериална хиперкарбия • Нарушена вентилация • Повишена продукция на СО2: • Хиперметаболизъм • Фебрилитет

15. Причини заартериална хиперкарбия • Нарушения в разпределението на съотношението вентилация/перфузия: • Наличие на шънт • Увеличено мъртво пространство

16. Мониторингна дишането

17. Оценка на пациента с ОДН • Внимателна анамнеза – може да настъпи много бързо • Физикално изследване • Търси причината! • Оцени клиничната симптоматика!

18. Анамнеза • Фебрилитет, разтрисане при сепсис • Кашлица, болки в гърдите, секреция при инфекции на белия дроб • Повърхностно дишане и гръдна болна при белодробна емболия • Тютюнопушене, кашлица с обилна секреция при изостряне на ХОББ

19. Анамнеза • Гръдна болка, нощна диспнея и ортопнея при напредваща помпена недостатъчност и белодробен оток от кардиогенен тип • Сепсис, травма, аспирация, масивни трансфузии при некардиогенен оток на белия дроб

20. Анамнеза • Нарушена сетивност или мускулна слабост, при приложение на медикаменти или токсини • Потенциално опасни условия на околната среда при астма, аспирация или инхалация на токсични газове, някои интерстициални заболявания на белия дроб

21. Клинични белези на ОДН • Дихателна компенсация • Симпатикусова стимулация • Тъканна хипоксия • Намалена сатурация на хемоглобина

22. Клинични белези на ОДН • Дихателна компенсация: • Качествени промени в дишането • Количествени промени в дишането • Симпатикусова стимулация • Тъканна хипоксия • Намалена сатурация на хемоглобина

23. Патологични типове дишане • Липсващо • Chеyne-Stokes • Kussmaul • Aпнеустично - Pons • Cluster - Pons/ Cerebellum увреждане • Biot – Медуларно увреждане

24. Количественипромени в дишането • Дихателна честота: • Тахипнея • Брадипнея • Дихателен обем - 6-7 ml/kg • ДЧ/ДО < 105 • Минутна вентилация = ДЧ x ДО • Алвеоларна вентилация = МВ - МП (60-120 ml/kg)

25. ЕРО ВК ТБК ДО ЕРВ ФОК ОО

26. Количественипромени в дишането • Инспираторна сила (IF) = 20 cm H2O • Мъртво пространство (Vd) = 2.2 ml/kg • Vd/Vt = 0.33 • Интрапулмонален шънт (Qs/Qt) = 3-5%

27. Мъртво пространство • Онази част от дихателния обем, която не участва в газообмена • Анатомично мъртво пространство - от носните ходове до алвеоларните дуктуси • Алвеоларно мъртво пространство - върховете на белия дроб, които се вентилират, но не се перфузират • Физиологично=Анатомично+Алвеоларно

28. 250 x 32 = 8000 ml Vd = 150 ml Vd = 4800 ml Va = 3200 ml 500 x 16 = 8000 ml Vd = 150 ml Vd = 2400 ml Va = 5600 ml 1000 ml x 8 = 8000 ml Vd = 1200 ml Vd = 150 ml Va = 6800 ml

29. 250 x 32 = 8000 ml Vd = 150 ml Vd = 4800 ml Va = 3200 ml 500 x 16 = 8000 ml Vd = 150 ml Vd = 2400 ml Va = 5600 ml 1000 ml x 8 = 8000 ml Vd = 1200 ml Vd = 150 ml Va = 6800 ml

30. 250 x 32 = 8000 ml Vd = 150 ml Vd = 4800 ml Va = 3200 ml 500 x 16 = 8000 ml Vd = 150 ml Vd = 2400 ml Va = 5600 ml 1000 ml x 8 = 8000 ml Vd = 1200 ml Vd = 150 ml Va = 6800 ml

31. Клинични белези на ОДН • Диспнея - вторична на хиперкапнията и хипоксемията: • Инспираторна - причината е в ГДП • Експираторна - причината е в ДДП • Смесена – причината е в ДДП

32. Клинични белези на ОДН • Ортопнея – принудително седнало положение

33. Клинични белези на ОДН • Ноздрено дишане – при деца • Включване на допълнителна мускулатура - тираж: • Интеркостален • Епигастрален • SCM • Тотален

34. Клинични белези на ОДН • Дихателна компенсация • Симпатикусова стимулация: • Увеличена СЧ • Повишено АКН • Изпотяване • Тъканна хипоксия • Намалена сатурация на хемоглобина

35. Клинични белези на ОДН • Дихателна компенсация • Симпатикусова стимулация • Тъканна хипоксия - определят се от нивото на PaO2и PaCO2: • Степенни промени в съзнанието • Намалена СЧ • Намалено АКН (по-късно) • Намалена сатурация на хемоглобина

36. Клинични белези на ОДН • Дихателна компенсация • Симпатикусова стимулация • Тъканна хипоксия • Намалена сатурация на хемоглобина, водеща до цианоза

37. Клинични белези на ОДН • Цианоза – синкаво оцветяване на лигавиците и кожата, дължащо се на хипоксемията: • Настъпва при нарастване на редуцирания хемоглобин над 50 mg/l • Има ниска чувствителност и специфичност

38. Причини за грешки • Анемия • Липемия • Тъмна кожа • Полицитемия

39. Причини за грешки • Ноктопластика или лак • Лоша периферна перфузия • Силно осветена или тъмна околна среда • Карбокси или метхемоглобинемия

40. 90 Hb сатурация (%) 60 PaO2 (mmHg) Пулсова оксиметрия

41. 123 8040 87% HR=95

42. Запомни! • Нормалната SpO2не означава, че не могат да съществуват тежки проблеми с вентилацията

43. Бъди внимателен ако: • Дихателната честота е над 30/min или под 8/min • Пациентът не може да каже едно изречение без почивка • Пациентът е възбуден или със степенни промени в съзнанието • Цианотичен или с SpO2 < 90% • Състоянието му се влошава, въпреки терапията

44. Оценка на пациента с ОДН • Лабораторен скрининг: • КАС и определяне на кръвните газове: • Определя тежестта на дихателната недостатъчност • Определя типа на дихателната недостатъчност

45. Оценка на пациента с ОДН • Пълна Кръвна Картина: • Анемия при хипоксемия и полицитемия при хиперкарбия • Левкоцитоза или левкопения с олевяване при инфекция • CRP • Тромбоцитопения при сепсис

46. Оценка на пациента с ОДН • Лабораторен скрининг: • Биохимия и електролити • Тропонин и СРК (МВ) • В-тип натриуретичен пептид • Алдолаза – степен на развитие на ОДН

47. Оценка на пациента с ОДН • Микробиологичен скрининг: • Храчка • Трахеобронхиален секрет • Бронхоалвеоларен лаваж • Кръв • Урина • Телесни течности – плеврален пунктат

48. Оценка на пациента с ОДН • Образно изследване: • Ренгтгенографско: • Фокални инфилтрати: • Ателектаза • Пневмония • Дифузни инфилтрати: • Кардиогенен белодробен оток • Некардиогенен белодробен оток (ARDS) • Интерстициален пневмонит или фиброза • Инфекции

49. Интрапулмонален шънт

50. Рентгенографски промени при ХОББ