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USO DE ANTIAGREGANTES EN SICA CEST

USO DE ANTIAGREGANTES EN SICA CEST. INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA DR. “IGNACIO CHÁVEZ”. Elaborado por: Dr . Christopher Alejandro Meneses López. Se ha demostrado en varios estudios el beneficio que aporta el uso de antitrombóticos en pacientes de alto riesgo para eventos vasculares.

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USO DE ANTIAGREGANTES EN SICA CEST

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  1. USO DE ANTIAGREGANTES EN SICA CEST INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA DR. “IGNACIO CHÁVEZ” Elaborado por: Dr. Christopher Alejandro Meneses López

  2. Se ha demostrado en varios estudios el beneficio que aporta el uso de antitrombóticos en pacientes de alto riesgo para eventos vasculares.

  3. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002 Jan 19;324(7330):141.

  4. Aspirina

  5. Aspirina: Primer antiagregante

  6. ISIS-2 Second International Study of Infarct Survival Intenta valorar el efecto de la estreptoquinasa IV y la aspirina oral sola y combinada, después de sospecha de infarto agudo del miocardio. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS­2. Lancet1988;2; 349-­60.

  7. The ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) • 17,187 pacientes con sospechade IAM que se presentaron en las primeras 24 hrs del inicio de los síntomas (media de 5 hrs) • Objetivos primarios: Mortalidad por cualquier causa • Seguimiento: 15 meses • Los pacientes fueron aleatorizados a 1 de los siguientes 4 GRUPOS: • Estreptoquinasa 1.5 millones de U en infusión p/1hr +placebo de aspirina • Placebo de estreptoquinasa + Aspirina 160mg diariamente por 1 mes • Estreptoquinasa + ASA diariamente • Placebo de STK + placebo de ASA Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS­2. Lancet1988;2; 349-­60.

  8. The ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) • RESULTADOS • Reducción significativa a las 5 semanas en las muertes vasculares: • Estreptoquinasa vs placebo mortalidad 9.2% vs 12% (OR 25%, 2p<0.00001) • ASA vs placebo mortalidad 9.4% vs 11.8% (OR 23%, P<0.0001) • Terapia combinada Reducción mortalidad del 20% y del reinfarto no fatal del 49%. • Se observó una reducción en la mortalidad por cualquier causa a los 15 meses, para cada agente o en la combinación de ambos (2p <0.001) • El mayor beneficio de la STK se observó en las 0-4 hrs. • Con STK se observaron mayor incidencia de sangrado (mayores y menores) • La terapia combinada se asoció a una reducción mayor de reinfaro y EVC Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS­2. Lancet1988;2; 349-­60.

  9. CONCLUSIONES • La terapia temprana (primeras 24 hrs) con estreptoquinasa y aspirina en pacientes con Infarto del micoardio disminuyó significativamente (tanto individual o en combinación) la mortalidad por cualquier causa. • La combinación de estreptoquinasa + ASA fue significativamente mejor que cualquier terapia sola, y los efectos fueron aditivos e independientes. • Demostró que la asociación de ASA + TBL no aumenta el riesgo de sangrado • El uso de ASA previene 40 eventos mayores (muerte, reinfarto, ictus) por 1000 pacientes tratados al cabo de un mes Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS­2. Lancet1988;2; 349-­60.

  10. COMMIT(ClopidOgrel and Metoprolol in MyocardialInfarction Trial) Intenta demostrar los beneficios y seguridad de la doble antiagregación en la fase aguda del IAM, así como del posible beneficio del tratamiento precoz con metoprolol inicialmente intravenoso y posteriormente oral.

  11. Clopidogrel en SICA CEST • COMMIT-Clopidogrel • 45, 852 pacientes con sospecha de SICA CEST o SICA SEST en las primeras 24 horas del inicio de los síntomas. • Se excluyeron aquellos en quienes se realizó ICP primaria. • 55% recibieron trombolíticos, 68% no reperfundidos, 3% ICP • Clopidogrel 75 mg diarios ó placebo + tratamiento común durante 28 días o hasta el alta hospitalaria (<4 semanas) • Objetivos primarios: • Muerte cardiovascular, Reinfarto, EVC • Muerte por cualquier causa Addition of clopidogrel to aspirin in 45 852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet2005;366:1607-21

  12. Addition of clopidogrel to aspirin in 45 852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet2005;366:1607-21

  13. Addition of clopidogrel to aspirin in 45 852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet2005;366:1607-21

  14. Clopidogrel en SICA CEST • COMMIT-Clopidogrel • El uso de clopidogrel redujo 9% la incidencia combinada de muerte, reinfarto y EVC (p=0.002) • También redujo en 7% la muerte por cualquier causa (p=0.03) • Estos resultados se mantuvieron a pesar de la amplia variabilidad en los pacientes e independientemente de los tratamientos usados. • No se observó aumento significativo de fenómenos hemorrágicos mayores (p=0.59) Addition of clopidogrel to aspirin in 45 852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet2005;366:1607-21

  15. CLARITY - TIMI 28(CLopidogrel as AdjunctiveReperfusIonTherapY) Intenta demostrar el beneficio que se obtiene al añadir clopidogrel a la terapia fibrinolítica y aspirina en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST Sabatine M, Cannon C, Gibson M. et al. Addition of Clopidogrel to Aspirin and FibrinolyticTherapy for Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation. N Engl J Med 2005;352:1179-89.

  16. Clopidogrel en SICA CEST • CLARITY-TIMI 28 • 3491 pacidentes con SICA CEST en las primeras 12 hrs, trombolizados + ASA 150-300mg/ 75-162mg • Clopidogrel 300mg + 75mg vs Placebo • Se les realizó angiografía 48-192 hrs después del clopidogrel (o antes si estaba indicado) • En aquellos pacientes sometidos a revascularización mediante stent se abrió el estudio recomendándose la administración de clopidogrel • A los no se les realizó coronariografía se les administró el fármaco hasta completar 8 días ó hasta el alta hospitalaria. • Objetivos primarios: • TIMI 0-1 en la arteria relacionada con el infarto • Muerte • IM recurrente antes del a angiografía Sabatine M, Cannon C, Gibson M. et al. Addition of Clopidogrel to Aspirin and FibrinolyticTherapy for Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation. N Engl J Med 2005;352:1179-89.

  17. Sabatine M, Cannon C, Gibson M. et al. Addition of Clopidogrel to Aspirin and FibrinolyticTherapy for Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation. N Engl J Med 2005;352:1179-89.

  18. Sabatine M, Cannon C, Gibson M. et al. Addition of Clopidogrel to Aspirin and FibrinolyticTherapy for Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation. N Engl J Med 2005;352:1179-89.

  19. Clopidogrel en SICA CEST • CLARITY-TIMI 28 • El tratamiento con clopidogrel (300mg / 75mg) resultó en una reducción del 36% del objetivo primario. • La mayor contribución en el grupo tratado con clopidogrelfue la mejora en el flujo TIMI 0-1 de la arteria responsable del infarto (reducción 41% de odds) • No se observó aumento significativo de fenómenos hemorrágicos mayores ni HIC en el grupo tratado con clopidogrel Sabatine M, Cannon C, Gibson M. et al. Addition of Clopidogrel to Aspirin and FibrinolyticTherapy for Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation. N Engl J Med 2005;352:1179-89.

  20. CREDO(Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation) Pretende establecer el beneficio del tratamiento con clopidogrel y AAS durante 12 meses despues de la ICP, así como la eficacia y seguridad de una dosis de carga previa a la ICP Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial.JAMA 2002;288:2411-2420

  21. Clopidogrel en SICA CEST • 2116 pacientes con SICA CEST y que se sometieron a ICP electiva. • Grupo 1: Clopidogrel • Recibe entre 3 y 24h previamente a ICP, Clopidogrel (300 mg) de Clopidogrel. + 75 mg/día durante 1 año • Grupo 2: Placebo • Tratamiento común 3-24hrs previo a la ICP • ASA 325 mg 24 hs antes de la ICP y 81-325 mg/día hasta completar 1 año • Después de ICP 75 mg/d de clopidogrel durante 28 días • En 20 % de los pacientes se trataron con un antagonista IIb/IIIadurante el ICP. • Se permitió utilizar Inhibidores IIb/IIIa de rescate durante el ICP a criterio del operador • Objetivos primarios • Combinado de muerte de cualquier causa, IM y EVC a los 12 meses. • Combinado de muerte de cualquier causa, IM y revascularización urgente del vaso tratado a los 28 días. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial.JAMA 2002;288:2411-2420

  22. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial.JAMA 2002;288:2411-2420

  23. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial.JAMA 2002;288:2411-2420

  24. Clopidogrel en SICA CEST El tratamiento con Clopidogrel+ aspirina durante 1 año, post-ICP, resulta en una reducción del riesgo relativo del 26.9% del combinado de muerte, IM y EVC (8.5% vs 11.5%; P = 0.02). El pretratamiento con una dosis de carga de Clopidogrel de 300 mg/dia 3-24 hs antes del ICP no disminuyó significativamente la incidencia de eventos a los 28 dias Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial.JAMA 2002;288:2411-2420

  25. CURRENT-OASIS 7 ¿ Es mejor utilizar dosis altas de antiagregantes plaquetarios ?

  26. Es mejor utilizar dosis altas de antiagregantes? • CURRENT-OASIS 7 • 25,086 pacientes con un SICA en los que se planeó una estrategia invasiva • Se les realizó coronatiografía e ICP (si lo requería) en las primeras 72hrs. • Diseño 2x2 factorial • Clopidogrel (Doble ciego) • Grupo 1: Dosis 600mg LD + 150mg/día x 6 días + 75mg día • Grupo 2: Dosis 300mg LD, mantenimiento 75mg • ASA (No cegado) • Grupo 1: Dosis 300-325 mg/día • Grupo 2: Dosis 75-100mg /dia • Todos recibieron una dosis de carga de ASA >300mg • Objetivo primario muerte cardiovascular, IM, EVC a 30 días Mehta S, Yusuf S,Chrolavicius S. et al. DoseComparisons of Clopidogreland Aspirin in Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2010;363:930-42.

  27. Es mejor utilizar dosis altas de antiagregantes? Mehta S, Yusuf S,Chrolavicius S. et al. DoseComparisons of Clopidogreland Aspirin in Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2010;363:930-42.

  28. Es mejor utilizar dosis altas de antiagregantes? Mehta S, Yusuf S,Chrolavicius S. et al. DoseComparisons of Clopidogreland Aspirin in Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2010;363:930-42.

  29. Es mejor utilizar dosis altas de antiagregantes?

  30. Es mejor utilizar dosis altas de antiagregantes?

  31. Es mejor utilizar dosis altas de antiagregantes? • CURRENT-OASIS 7 • No hubo diferencia significativa entre el régimen de doble dosis de clopidogrel y el régimen estándar ni tampoco entre el grupo de dosis altas de aspirina vs dosis menor, con respecto al objetivo primario. • El esquema de doble dosis de clopidogrel se asoció con una reducción significativa de la trombosis del stent (1.6% vs 2.3%; HR 0.68; IC 95%, 0.55-0.85; p= 0.001 Mehta S, Yusuf S,Chrolavicius S. et al. DoseComparisons of Clopidogreland Aspirin in Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2010;363:930-42.

  32. TRITON-TIMI 38 Intenta demostrar que la doble terapia antiplaquetaria con AAS + Prasugrel se asocia a un beneficio clínico comparada con la terapia antiplaquetaria basada en AAS + clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a intervencionismo coronario percutáneo.

  33. Prasugrel vs Clopidogrel • Mayor inhibición de la agregación plaquetaria vs clopidogrel • FDA aprovóprasugrel en Julio 2009 • TRITON-TIMI 38 • Paciente con SICA CEST e ICP • 13,608 • SICA CEST riesgo moderado-alto • (60mg, 10 mg) vs (300mg, 75mg) • Seguimiento 14.5 meses • Objetivos primarios: • Muerte por causa cardiovascular • IM no fatal • EVC no fatal Wiviot S., Braubnwald E., McCabe C., et al. Prasugrel versus Clopidogrel in PatienteswithAcuteCoronarySyndromes. N Engl J Med 2007; 357: 2001-15

  34. Prasugrel vs Clopidogrel • Prasugrel fue más eficaz que el clopidogrel. Disminuyó la muerte cardiovascular, IM, EVC (HR prasugrel vs clopidogrel 0.81; IC 95% 0.73-0.90; p<0.001) ( NNT=46) • Mayor diferencia en el IM no fatal (7.3% vs 9.5%; HR 0.76; IC 95% 0.67-0.85; p<0.001) • Trombosis del Stent 1.1% vs 2.4% (HR 0.48; IC 95% 0.36-0.64; p<0.001) • Incremento en el riesgo de sangrado mayor 1.4% vs 0.9% (HR 1.52; IC 95% 1.08-2.3; p=0.01) • Sangrado Fatal 0.4% vs 0.1% (HR 4.19; IC 95% 1.58-11.11; p=0.002) Wiviot S., Braubnwald E., McCabe C., et al. Prasugrel versus Clopidogrel in PatienteswithAcuteCoronarySyndromes. N Engl J Med 2007; 357: 2001-15

  35. Prasugrel vs Clopidogrel • Mayor beneficio en paciente diabéticos 12.2% vs 17% (HR 0.70; IC 95% 0.58-0.85; p<0.001) y en aquellos con IM previo • Pacientes que no tuvieron un beneficio clínico. • EVC o TIA previo al estudio • > 75 años • < 60kg Wiviot S., Braubnwald E., McCabe C., et al. Prasugrel versus Clopidogrel in PatienteswithAcuteCoronarySyndromes. N Engl J Med 2007; 357: 2001-15

  36. PLATO Trial Intenta demostrar si el Ticagrelor (inhibidor reversible del receptor P2Y12) es superior al clopidogrel en la prevención de eventos cardiovasculares y muerte en pacientes con SICA

  37. Ticagrelor vs Clopidogrel • PLATO Study • 18,624 pacientes con SICA CEST y/o SICA SEST < 24hrs • Clopidogrel 300mg, 75mg ó Ticagrelor 180mg, 90mg c/12hrs • Seguimiento 12 meses • Objetivos Primarios: • Muerte por causa cardiovascular, IAM o EVC • Sangrado mayor por criterios TIMI Wallentin L, Becker R, Budaj A, et al. Ticagreloror clopidogrel in combination with aspirin in patients with acute coronary syndromes. NEJM 2009; 361 (11): 1045-57

  38. Ticagrelor vs Clopidogrel • PLATO Study • Ticagrelor reduce de forma significativa la incidencia de muerte cardiovascular, IAM o EVC • 9.8% vs 11.7% (HR, 0.84; IC 95% 0.77-0.92; p<0.001) • Mayor diferencia en la incidencia de Infarto al miocardio y muerte por causa cardiovascular, pero sin diferencia en el EVC • 5.8% vs 6.9%, P= 0.005 para el IAM • 4.0% vs 5.1%, P=0.001 para muerte CV • 1.5% vs 1.3%, P=0.22 para el EVC • Los beneficios se consiguieron sin un incremento significativo en la incidencia de sangrado mayor • 11.6% vs 11.2%, P=0.43 • Mayor incidencia de disnea que obligó el retiro del fármaco en 0.9% de los pacientes. • Mayor incidencia de pausas en el Holter sin incremento en la incidencia de bradicardia sintomática. Wallentin L, Becker R, Budaj A, et al. Ticagreloror clopidogrel in combination with aspirin in patients with acute coronary syndromes. NEJM 2009; 361 (11): 1045-57

  39. Triple terapia antiplaquetaria

  40. DECLARE-DIABETES Trial • Evalúa el impacto del cilostazol sobre la hiperplasia neoíntimadepués de la impantación de una SLF en pacientes con diabetes • 400 pacientes con DM 2 que se les colocó una SLF. Dividieron en 2 grupos: • Grupo 1: Aspirina + Clopidogrel + Cilostazol • Grupo 2: Aspirina´+ Clopidogrel • Objetivo primario • Pérdida de tardía de la luz del stent a los 6 meses. Drug-Eluting Stenting Followed by Cilostazol Treatment Reduces Late Restenosis in Patients With Diabetes Mellitus: The DECLARE-DIABETES Trial. J Am CollCardiol. 2008;51(12).

  41. DECLARE-DIABETES Trial • La reestenosisintrastent a los 6 meses fue significativamente menor en el grupo con triple terapia (8.0% vs. 15.6%, p = 0.033) • La revascularización del vaso tratado también fue menor a los 9 meses del seguimiento (2.5% vs. 7.0%, p = 0.034) • Los MACE (Muerte, IM, TLR) fueron menores en el grupo con triple terapia (3.0% vs. 7.0%, p = 0.066) • El uso de stent liberador de sirolimus y el uso de cilostazolfueronfuertespredictores de unamenortasa de reestenosis y de revascularzación del vasotratado. Drug-Eluting Stenting Followed by Cilostazol Treatment Reduces Late Restenosis in Patients With Diabetes Mellitus: The DECLARE-DIABETES Trial. J Am CollCardiol. 2008;51(12).

  42. ACCEL-AMI Study • Comparación entre el cilostazol + terapiaantiplaquetaria dual vsdosisaltas de clopidogrel en pacientes con IAM • 90 pacientescon SICA CEST fueronllevados a ICP primaria + Stent. Clopidogrel 600/75mg + ASA 300/200mg • 3 grupos: • Clopidogrel 75mg día + ASA • Clopidogrel 150mg día + ASA • Triple terapiaantiplaquetaria • Se evaluóla funciónplaquetariaporagregometríaantes y 30 díasdespuésdel altahospitalaria. Asícomo el grado de respuesta al clopidogrel. • Se observóque los pacientes con triple terapiaantiplaquetaria se consiguióunainhibiciónmáspotentes y consistente (3.5% vs 22.6% vs 44.1%, p<0.001) • La triple terapiaantipplaquetariaconsigue mayor inhibiciónplaquetariaand lesser rate of poor response to clopidogrelcomparada con altasdosis de clopidogrel en pacientes con IAM + Stent Additive Cilostazol to Dual Antiplatelet Therapy Achieves Greater Inhibition of Platelet Aggregation Compared with High Maintenance-Dose Clopidogrel in Patients with Acute Myocardial Infarction. CircCardiovascInterv. 2010;3:17-26

  43. KoreanAcuteMyocardialInfarctionRegistry (KAMIR). • Triple terapia vs terapia Dual. El grupo de triple terapia recibió 1 mes adicional del cilostazol. • 4203 pacientes con SICA CEST + ICP primaria + SLF. Clopidogrel 300-600/75 + ASA 200/100 • Cilostazol LD 200mg/ 100mg c 12hrs • Seguimiento 8 meses. • Objetivos primarios • Muerte por cualquier causa, IM recurrente, necesidad de nueva ICP • Sangrado Mayor Triple Versus Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention. Circulation. 2009;119:3207-3214

  44. Triple Versus Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention. Circulation. 2009;119:3207-3214

  45. Triple Versus Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention. Circulation. 2009;119:3207-3214

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