FARMACOS ANTIMICOTICOS CLASIFICACION DE LAS MICOSIS Candida puede desarrollarse a todo nivel

1. FARMACOS ANTIMICOTICOSCLASIFICACION DE LAS MICOSISCandida puededesarrollarse a todonivel Micosis cutaneas Micosis superficiales Se extienden a mayor profundidad de la epidermis, así como enfermedades invasivas del pelo y las uñas. Limitadas a las capas mas externas de piel y el pelo (capas queratinizadas) Micosissubcutáneas Sistemicas o profundas Infecciones que afectan la dermis, tejidos subcutáneos, músculo y la fascia Viscerales y diseminadas Originadas primariamente en el pulmón

2. ANTIMICOTICOS FACTORES DE RIESGO • Zonas templadas y tropicales húmedas y suelos • contaminados por hongos • Histoplasmosis (guano de las aves y cuevas de • murciélagos y suelos con altas concentraciones de • nitrógeno) • Inhalación de células transportadas por el aire a partir de • focos ambientales (criptococosis) • Inmunosupresión del huésped • Neoplasias/ancianos • Niños prematuros • Inoculación traumática. • Cirugía mayor • ANTIMICOTICOS • Sustancia que tiene la capacidad de evitar el crecimiento de algunos tipos de hongos o incluso de provocar su muerte ( cándida albicans, aspergillusfumigatus, cryptococcusneoformans).

3. Nistatina- 1950

6. ANTIMICOTICOS MECANISMO DE ACCION DE LOS POLIENOS Nistatina/Anfotericina b Bloquean la formación del ergosterol (membrana del hongo) 1 Se forman poros/escape por filtración de moléculas pequeñas. 2 3 • Lesión oxidativa a los hongos.

7. ANFOTERICINA B ANTIMICOTICOS FARMACOCINETICA • Mala absorción en el tracto GI • Por vía I.M es irritante Poca penetración al LCR, humor vitreo y liquido Amniótico Vía intratecal en meningitis graves causadas por Coccidioides • Circula en un 90-95% ligada a lipoproteínas • De 2 a 5% aparece en la orina- • Excreción diaria es lenta • Unión extensa a los tejidos • Vida media aproximada de 15 días

8. ANTIMICOTICOS SISTÉMICOS INDICACIONES DE LA ANFOTERICINA B • Cándida albicans • Cryptococcusneoformans • Blastomycesdermatitidis • Histoplasmacapsulatum • Sporothixschenckii • Coccidioidesimmitis • Paracoccidioidesbraziliensis • Aspergillusfumigatus Los agentes de mucormicosis • Penicillummarneffei

9. Escalofríos (50%) • Vómitos(20%) • Fiebre • Trombocitopenia • Anemia • Mialgias / artralgias Cardiovascular (Taquicardia y arritmias) Hipopotasemia • IRA (oliguria,/anuria) ANTIMICOTICOS SISTÉMICOS EFECTOS ADVERSOS DE LA ANFOTERICINA B • Hipoglucemia • Hipotensión Anafilaxia Efectos neurotóxicos (visión borrosa o doble, hipoacusia, parestesia, confusión, incoherencia, delirio, depresión, obnubilación, convulsiones, Cefalea • Mareos • Se observan anomalías de las pruebas de función hepática • Monitorear dos veces por semana la creatinina, el potasio, el bicarbonato y HT • En caso de escalofríos y vómitos administrar ASA/Difenhidramina; 20-50 mg • ó 25 a 100 mg IV de hidrocortisona

10. DOSIS DE LA ANFOTERICINA B Su toxicidad aumenta combinada con aminoglucosidos VIA INTRAVENOSA • Dosis x goteo lento (de elección) de 0.5 a 1 mg/kg/día en solución glucosada al 5%en un lapso de 4 horas • Se recomienda aplicar la dosis de prueba de 1 mg diluido en 10-20 cc. de solución glucosada al 5% para pasar por infusión en 20min. • La esofagitis por Cándida en adultos 0.15 a 0.2 mg/kg/día • La mucormicosis o aspergilosis invasoras 1.0 a 1.2 mg/kg/día hasta detener su evolución. • Meningitis por Coccidioides: goteo intrarraquídeo, a dosis de 0.05 a 0.1 mg. • Fiebre y cefalea son reacciones comunes y pueden disminuir con administración intrarraquídea de 10 a 15 mg de hidrocortisona.

11. NISTATINA Antifúngicopoliénico que se aísla de cultivos de Streptomycesnoursei Su efecto antimicótico depende de su unión a los esteroles de la membrana celular a los hongos susceptibles • FARMACOCINETICA • Su absorción en el tubo digestivo es muy mala a • no ser que se den dosis muy elevadas • Poca absorción aplicada sobre piel o mucosas • La poca cantidad que pueda absorberse se • desactiva en un 95% por el metabolismo • Eiminación renal • EFECTOS SECUNDARIOS • Trastornos gastrointestinales :Nauseas; vómitos, diarreas y dolor abdominal • Prurito y dermatitis

12. ANTIMICOTICOS SISTÉMICOS INDICACIONES DE LA NISTATINA • Infecciones cutáneas y mucosas originadas por cándida albicans • Candidiasis rino-faríngea, • candidiasis vulvo-vaginal, con menor actividad q azoles • candidiasis digestivas y orales • También se puede usar de manera preventiva en pacientes diabéticos, con • inmunodeficiencia DOSIS • Oral: candidiasis bucal e intestinal:400,000 a 600,000 UI cuatro veces al día (grageas o polvo para suspensión) • Candidiasis cutánea o moco cutánea: aplicar crema dos o tres veces al día. Intravaginal:1 tableta vaginal de 100,000 UI o 4 g de la crema vaginal, una o dos veces al día x 2 semanas. Niños: • Candidiasis bucal o intestinal:100,000 a 200,000 U QID (gotas • Prematuros y neonatos de muy bajo peso deben recibir 1ml de 100,000 U/ml • .

14. ANTIMICOTICOS SISTÉMICOS AZOLES Compuestos heterocíclicos aromáticos de cinco anillos, en el cual se han sustituido átomos de carbono por átomos de nitrógeno. (Diazoles, Triazoles, Tetrazoles y oxazoles MECANISMO DE ACCION A. Imidazoles Bloquea la formación de ergosterol en la membrana celular Se ligan al componente heme del citocromo p-450 del hongo Este sistema es incapaz de proveer las enzimas necesarias para la desmetilación de lanosterol al producto final ergosterol (membrana del hongo) Inhibe la 14 alfa desmetilasa del esterol

15. ACTIVIDAD TERAPEUTICA

16. ANTIMICOTICOS SISTÉMICOS KETOCONAZOL A. Imidazoles Fue el primer azol oral introducido en el uso clínico Tiene mayor potencia de inhibir enzimas del citocromo P450 • Posee capacidad terapéutica amplia en tratamiento de diversas micosis • Buena absorción GI; que aumenta con la presencia de alimentos • Unión a proteínas del 84 - 99%

17. ANTIMICOTICOS SISTÉMICOS • Absorción variable vía oral • Rifampicina reduce su concentración en 50% • Ketoconazol interfiere con ciclosporina haciendo • que esta produzca Nefrotoxicidad • Se distribuye en la mayoría de los fluidos corporales • Metabolismo hepático con eliminación biliar • No atraviesa la barrera hematoencefalica • No necesita ajustes de dosis en IR DOSIS • 400mg v.o /d por 4 semanas • 100mg/d por 6 meses: candidiasis vaginal crónica • Niños 3.3 a 6.6 mg/kg/día

18. ANTIMICOTICOS SISTÉMICOS CLOTRIMAZOL INDICACIONES EFECTOS ADVERSOS • Ardor leve en la aplicación vaginal • Cólico • Incremento de la frecuencia de micción • Erupción cutánea • Sensación punzante, edema, descamación y prurito • Aumento de la concentración de creatinina • Dermatofitosis 60 - 100% • Candidiasis cutáneas 80 - 100% • Candidiasis vulvovaginal 80% • Candidiasis oral Concentraciones fungicidas persisten 3 diasdespues de su aplicación. Metabolizada en el hígado y excretada por la bilis DOSIS • Óvulos o tabletas vaginales : 100 mg c/noche x 7 días/200 (3d) 500; 1 vez. • Crema vaginal (DU x 7 a 14d y V.O. 200 mg/BID • Piel BID

19. ECONAZOL

20. MICONAZOLFungistatico/amplio espectro/Polvo, pomada, crema o gel oral

21. Absorción: Mucosa vaginal Vida media :21 a 24 horas Indicación terapéutica: Vulvitis, vaginitis, vulvo vaginitis por candida No en I trimestre EFECTOS ADVERSOS DOSIS Aplicar en la vagina (crema al 2%,pomada, spray ) por la noche antes de acostarse, x 3 días- 6 días CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a la droga • BUTOCONAZOL

22. SULCONAZOL TIOCONAZOL Topico Vulvovaginitis por Candida Dermatofitos D.U de crema

23. TRIAZOLES

24. TRIAZOLES Se metabolizan más lentamente y tienen menores efectos sobre la síntesis de esteroides endógenos que los imidazoles • Administración sistémica • Espectro antimicótico más amplio • que imidazoles Reacción adversa mas común es el trastorno GI Contraindicados Su gran potencia redujo la duración del tratamiento de las micosis Inhiben la enzima esterol 14-alfa-desmetilasa(monooxidasa dependiente del citocromo P450 y deterioran la síntesis del ergosterol de la membrana del hongo acumulandose en 14 – metilesteroles

25. ANTIMICOTICOS SISTÉMICOSTRIAZOLES ITRACONAZOL Mayor absorción con alimentos Vida media es de 30 h Disponible en formulaciones orales e intravenosas Dosis de 100-400mg/d De elección para el tratamiento de enfermedades debido a los hongos dimórficos: Histoplasma Blastomyces Sporothrix Aspergillus Pseudoalesteriasis Actividad contra Aspergillus; sustituido x voriconazol

26. INDICACIONES DEL ITRACONAZOL INTERACCIONES Astemizol Cisaprida Terfenadina Rifamicinas DOSIS ASPERGILOSIS Adultos: 200 mg IV BID x 2 días y luego 1vez/d x 14d V.O:200 a 400 mg una vez al día x 3 meses COCCIDIODOMICOSIS 200 mg BID MENINGITIS CRIPTOCOCOSICA en pxs con SIDA 600 mg/d (v.o) x 3 dias seguida de 200 mg BID x 8 semanas 2 • Efectos adversos • GI: Nauseas, (+)vómitos, diarrea • Dolor abdominal • IC • Mareos, alopecia • Hipertrigliceridemia • Hipopotasemia • Erupciones • (sd de steven Johnson) • Hepatotoxicidad

27. ACTIVIDAD CONTRA: ANTIMICOTICOS SISTÉMICOS FLUCONAZOL • INDICADO EN • Candidiasis orafaringea,esofágica • vulvovaginal y sistémicas • Meningitis • Criptococcuss • Blastomicosis • Histoplasmosis • Profilaxis de VIH y ca EFECTOS ADVERSOS Dosis mayores de 200mg/día: nauseas y vómitos (antieméticos IV) Cefalea, Erupciones cutáneas Dolor abdominal, Diarrea, Insuficiencia hepática Síndrome de Stevens –Johnson, Visión borrosa, Fotofobia Alteraciones de la percepción del color Alucinaciones visuales Confusión

28. ANTIMICOTICOS SISTÉMICOS TRIAZOLES VORICONAZOL DESCRIPCION Similar al itraconazol en su espectro de acción Excelente actividad frente a Candida y hongos dimórficos. Menos tóxico que la anfotericina Elección para la aspergilosis invasiva Dosis 400 mg / d. FARMACOCINETICA • Buena absorcion por vía oral • Biodisponibilidad superior al 90%. • Metabolismo hepático • EFECTOS ADVERSOS • Los trastornos visuales son comunes, cambios en la visión del color o brillo • Fotosensibilidad • Dermatitis (tratamiento oral crónico.)

29. TERCONAZOL • La eficaciaclínicaesigualque el clotrimazol en pacientes con • candidiasis vaginal • Ovulos vaginal de 80mg x 3 dias • Crema vaginal al 0.4% x 7 dias • Crema al 0.8% x 3 dias • METABOLISMO • Hepatico

30. ALILAMINAS

31. ANTIMICOTICOS SISTÉMICOS ALILAMINAS TERBINAFINA Antimicotico sintético fungicida x via oral Contraindicada durante el embarazo y en insuficiencia hepática Dosis de 250 mg /d Tiña versicolor y capitis Buena absorción y unión a proteínas plasmáticas Vida media de 12 h Se acumula en piel, uñas y grasa EFECTOS ADVERSOS GI y cefalea No afecta el sistema citocromo P450 y no hay interacción significativa con otro medicamento

32. BUTENAFINA • Topica • Rxs de hipersensibilidad

33. LIPOPEPTIDOS EQUINOCANDINAS Son grandes péptidos cíclicos y semisintéticos e hidrosolubles vinculados a un ácido graso de cadena larga CASPOFUNGINA ANIDULAFUNGINA MICAFUNGINA

34. EQUINOCANDINAS ANTIMICOTICOS SISTÉMICOS LIPOPEPTIDOS EQUINOCANDINAS Sintetizados a partir de Glarealozoyensis Son activos frente a Candida y Aspergillus Invasora (no neoformans) o cuando no hay respuesta a anfotericina B MECANISMO DE ACCION Actúan a nivel de la pared celular del hongo e inhiben la 1,3 glucanosintetasa Producen muerte celular

35. MICAFUNGINA IV de 75 mg por dosis Vida media es prolongada (11-15h) Excreción urinaria es mayor que la de las demás equinocandinas (alrededor de 7%). Podría tener utilidad en ITU Dosis: 200 mg/día No hay resistencia cruzada Candidemiay candidiasis invasora Aspergillus ANIDULAFUNGINA • Absorción oral muy baja (menos de 3%), Vía parenteral • Vida media es de 24 horas y su concentración en orina es muy baja; (No para ITU) • No cruza la barrera hematoencefálica y es muy segura, igual que No requiere ajuste en insuficiencia renal ni hepática Candidemia por C. albicans; 95% C. glabrata, 86% C. parapsilosis

36. ANTIMICOTICOS SISTÉMICOS PIRIMIDINAS FLUCITOCINA La 5-fluocitosina es una pirimidinafluorada relacionada con el fluoruracilo Su espectro de acción es mucho más estrecho que el de anfotericina B MECANISMO DE ACCION Se convierte intracelularmente primero en 5-FU y luego a 5-monofosfato fluorodeoxiuridi y trifosfatofluorouridina (FUTP), que inhiben la síntesis de ADN y ARN. El fluoruracilo compite con el uracilo interfiriendo con la síntesis de los nucleótidos pirimidínicos e interrumpiendo la sintesis del ADN y de las proteínas. La flucitosina también puede ser convertido a ácido fluorodeoxiuridilico que inhibe la enzimas timidilatosintasa y que también interrumpe la síntesis del ADN

37. I FARMACOCINETICA DE LA FLUCITOCINA • Buena absorción por vía oral (> 90%) ,Disminuyen con alimentos • Vida media de 1-2 horas • Se une poco a las proteínas • Se distribuye en todo el organismo incluyendo LCR. • Eliminación renal • La concentración aumenta en IR, SIDA y conduce a toxicidad. • Resistencia • Inactivación de la permeasa INTERACCIONES Sinergia con anfotericina B en Cryptoccusneoformans, Antineoplásicos Norfloxacina Flucitocina + Anfotericina B: Meningitis criptococica Flucitocina + itraconazol : cromoblastomicosis Dosis 100-150 mg/kg/d c/6h combinado con anfotericina o fluconazol.

38. FLUCITOCINA • La toxicidad de la flucitosina afecta sobre todo a los tejidos en rápido crecimiento como la médula ósea y las células epiteliales de la mucosa gastrointestinal: • PRECAUCIONES • Enfermedades hematológicas y pxs con quimioterapia o radiación Enfermedades dentales, Disfunción renal, Hepatitis o ictericia CONTRAINDICADO Embarazo y Lactancia

39. MISCELANEOS

40. ANTIMICOTICOS SISTÉMICOS MISCELANEOS YODURO POTASICO Sporotricosis cutánea Absorción adecuada y distribución muy ampliaMal tolerado EFECTOS ADVERSOS Sialorrea Sabor amargo y metálico Náuseas y erutus Congestión nasal Lagrimeo Erupción exantémica, acné e hipotiroidismo. Evitar durante el embarazo y en la lactancia debido al riesgo de alteración tiroidea en el recién nacido. DOSIS: 1ml TID x 6 semanas minimo

41. HALOPROGIN Triclorofenol.- Eterfenólicohalogenado Fungicida contra: Epidermophyton Pityrosporum Microsporum Trichophyton Candida INDICADO Todas las tiñas Absorción escasa por piel Irritación, ardor y vesiculación

42. GRISEOFULVINA Fungistático Sintetizados de una especie de Penicilliumgriseofolvum Buena distribución: Hígado, músculo, tejido graso y piel Excreción: renal Vida media: 9- 42h Absorción GI disminuye con barbitùricos y mejora cuando se administra con alimentos grasos MMECANISMO DE ACCION MECANISMO DE ACCION Interfiere en la síntesis de proteínas y los ácidos nucleicos de la pared celular de hongos en crecimiento activo y afecta el sistema microtubular, alterando la estructura del huso mitótico y detiene, en consecuencia, el crecimiento de la célula Se deposita en la piel de reciente formación donde se une a la queratina Debido a que su acción es prevenir la infección de estas estructuras de la piel nueva, se debe administrar durante 2-6 semanas para las infecciones de la piel y el cabello para permitir la sustitución de la queratina infectada por las estructuras resistentes

43. TX SISTEMICO DE LAS DERMATOFITOSISMicosis de piel, cabello y uñas Microsporumcanis Trichophiton

44. ACIDOS Propiònicos y CaprílicosPoco eficacesCarosDermatomicosis Acción fungistática del acido benzoico Acción queratolica del acido salicílico. Tratamiento por semanas a meses Efectos adversos: Irritación Tiña del cabello

45. ACIDO UNDECILENICO Fungistática Fungicida por exposiciòn duradera y a altas concentraciones PRESENTACIONES Espuma, pomada, crema, talco, aerosol, jabòn y liquido INDICACIONES Dermatitis amoniacal Tiña de los pies

46. ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS EN MICOSIS SISTEMICAS

47. ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS EN MICOSIS SISTEMICAS Micosis Fármaco de elección Fármaco alternativo TERAPIAS COMBINADAS • Anfotericina B mas Flucitosina : Meningitis criptococica, por su efecto sinérgico • Fluconazol mas Flucitosina: Tratamiento efectivo en infecciones graves por • cándida albicans y en meningitis criptococica en pacientes con VIH.