Schilddrüse und Psyche

1. Schilddrüse und Psyche Prof. Dr. med. Mirjam Christ-Crain Klinik für Endokrinologie, Diabetes und Metabolismus Universitätsspital Basel Jahrestagung der SAPPM, Aarau, 26.April 2012

2. ? • Hypothyreose als Auslöser psychischer Symptome - Behandlung der Hypothyreose: T4 vs T4&T3? • Hyperthyreose als Auslöser psychischer Symptome • Psychische Belastungen als Auslöser von SD-Erkrankungen

3. ?

4. Hypothyreose und klinische Symptome Frequency of hypothyroid symptoms and signs in patients (n=50) and controls (n=80) Zulewski et al, J Clin Endocrinol Metab 1997;82:771

5. HypothyreoseNeuropsychiatrische Manifestationen • Kognitive Veränderungen (50-90%) • Gedächtnisstörungen • Verlangsamte Gedankengänge • Initiativenlosigkeit • Stumpfheit, Lethargie • Depressives Zustandsbild (40%) • Antriebshemmung • Rückzugsverhalten (Isolation) • Bewusstseinsveränderungen (<5%) • Somnolenz, Koma (Myxödemkoma)

6. Vermehrt Depression & Angst bei Hypothyreose n=254 80% above reference range p<0.001 vs euthyroid controls Larisch et al, Horm Metab Res 2004;36:650

7. HypothyreoseNeuropsychiatrische Manifestationen • Agitiertes Zustandsbild (<5%) • Innere Unruhe, Schlaflosigkeit, Reizbarkeit • Psychotische Entgleisung mit Angstzuständen, Halluzinationen („myxedema madness“) • 35-yr old women • No psychiatric or substance abuse history • Gave birth to twins 7 months earlier • Four weeks before admission: • Progressive fatigue, unable to loose weight • Two weeks before admission • Increased overall energy, increased activity at work and at gym • Sleeping only a few hours per night • Religiously preoccupied, began regularely to read the bible, to pray and attend the church, made large donations to church • She told her husband that she believed that God was the father of her twins and that he had been sending her messages • Progressive manic and psychotic symptoms

8. „Myxedema Madness“ • Admission to emergency room: • Lab: TSH >150 mIU/L, fT4 2.6 pmol/L (10.3-23.2), TPO-Ab ++ • Diagnosis: • Postpartum thyroiditis • Acute psychosis (with auditory hallucinations and paranoid delusions) secondary to severe hypothyroidism • Follow-up: • L-T4 replacement • Resolution of psychiatric symptoms with normalization of fT4 levels Stotwell et al, Psychosomatics 2005; 46:3

9. „Subklinische“ Hypothyreose <<Euthyreose >> Hypothyreose Hyperthyreose subklinische Hypothyreose subklinische Hyperthyreose T3 fT4 Normbereich TSH

10. Neurobehavioral Changes in Subclinical Hypothyroidism(Cross-sectional Studies) • Depression • Monzani et al, Clin Invest 1993, Tappy et al, J Am Geriatr Soc 1987, Joffe et al, Psychoneuroendocrinology 1992, Haggerty et al, Am J Psychiatry 1993, Chueire et al, Arch Gerontol Geriatr 2007 • Memory loss • Canaris et al, Arch Intern Med 2000, Monzani et al, Clin Invest 1993, Baldini et al, Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1997 • Cognitive impairment • Ganguli et al, Biol Psychiatry 1996 p=0.04 Life time risk (%)for major depression Subclinical Hypothyroidism (9/16) Euthyroid Controls (3/15) Haggerty et al, Am J Psychiatry 1993

11. Hypothyreose und klinische Symptome L-T4 Replacement (Euthyrox, Eltroxin)

12. T3 T4 T4 „L-T4 allein“ vs „kombiniert L-T4 plus L-T3“ T3 T3 Nucleus 20% T3 Gen 2,5’- Deiodinase 80% Cytoplasm mRNA Protein

13. „L-T4 allein“ vs „kombiniert L-T4 plus L-T3“ T3 T4 Nucleus T3 Gen 2,5’- Deiodinase 80% Cytoplasm mRNA Replacement therapy Protein In replacement therapy, all the T3 is derived from peripheral conversion of T4

14. „Kombinierte T4 plus T3“ vs „T4-alone“Therapie: Metanalysis von RCTs Effect size: mean differences between treatment (T4+T3) and control (T4) groups, standardized by the pooled SD Joffe et al, Psychosomatics 2007;48:379

15. Hyperthyreose als Auslöser psychischer Symptome

16. Hyperthyreose als Auslöser psychischer SymptomeErstbeschreibungen • „Syndrome of globus hystericus“ Graves RJ London Med Surg, 1835 • „…sie zeigte sich in ihrem Benehmen aufgeweckt und sorglos und war bald in der ganzen Stadt für wahnsinnig ausgeschrieen…“ von Basedow Wochenschr für die gesamte Heilkunde, 1840

17. HyperthyreoseNeuropsychiatrische Manifestationen • Emotionale Labilität, Stimmungsschwankungen (häufig) • Reizbarkeit, Unruhe, Ungeduld (häufig) • Schlaflosigkeit, Müdigkeit (tagsüber) • Konzentrations- und Gedächtnisstörungen • Euphorie, Hyperaktivität • Ängstlichkeit (ca. 40%) • Manisches oder deliriöses Zustandsbild (<5%) • Bewusstseinsveränderungen mit Somnolenz oder Koma (thyreotoxische Krise, <1%)

18. Psychiatrische Symptome bei unbehandeltem Morbus Basedow HDRS (Hamilton depression rating scale) p<0.001 Patients with untreated Graves‘ disease Healthy controls Vogel et al, Psychoneuroendocrinology 2007;32:36

19. „Apathetic Thyrotoxicosis“ Frau Y.S, 72-jährig • Müdigkeit, Adynamie • Gewichtsverlust (14 kg/11 Mt) • Apathie, Gedankengänge ↓ • Verwirrung ↑, Orientierungslosigkeit • Halluzinationen, V.a. Schizophrenie • Hospitalisation psych. Klinik bei progredienter Verwirrtheit → Manifeste Hyperthyreose → Vollständige Erholung unter Thyreostatika, RAJ-Therapie

20. Hypo- und Hyperthyreose als Auslöser psychischer Symptome: • Neuropsychiatrische Beschwerden bei hypo- & bei hyperthyreoten Patienten möglich. Manifestationen individuell unterschiedlich (leichte kognitive Veränderungen bis schwere psychotische Dekompensationen).Therapie führt i.a. zu vollständiger Resolution der Symptome. • Bei akut psychiatrischer Manifestation ohne ersichtlichen Grund differentialdiagnostisch an zugrundeliegende Schilddrüsenstörung denken. • Bestimmung von TSH, fT4 und T3 erlaubt Ausschluss, bzw. Bestätigung einer Hypo- bzw. Hyperthyreose (cave bei hospitalisierten, akut kranken Patienten!).

21. ?

22. Psychische Belastungen, «Stress» als Auslöser von SD-Erkrankungen? Frau K.S., 1948, Sozialarbeiterin1994: Trennung von Ehemann Verlust des Jobs 1995: Gewichtsabnahme, Fremdkörpergefühl in den Augen Tremor, Tachykardie August 1995: Hausarztbesuch: Dg M. Basedow Negatives «Life-Event» Auslöser des M.Basedow?

23. Psychische Belastungen, «Stress» als Auslöser von SD-Erkrankungen? Erste Beschreibung von negativem Life-Event & anschliessendem Beginn einer Hyperthyreose 1825 (Parry) 1948: «Kriegs-Basedow» Meulengracht et al, Arch Intern Med 1949

24. Psychische Belastungen, «Stress» als Auslöser von SD-Erkrankungen? Matos-Santos et al, Clin Endocrinol 2001

25. Psychische Belastungen, «Stress» als Auslöser von M.Basedow? Winsa et al, Lancet 1993

26. «Stress» als Ursache für Basedow Rezidiv? Fukao et al, Clin Endocrinol 2003

27. Crosstalk zwischen Stress- & Schilddrüsenhormonen

28. Stress / Krankheit und Schilddrüsenfunktion Akuter Stress / akute Krankheit Veränderung der Hypophysen-Schilddrüsen-Achse Ohne echte Schilddrüsen-Dysfunktion „Euthyroid sick syndrome“ „Low T3 syndrome“ „Non-thyroidal illness“

29. Euthyroid Sick Syndrome Euthyroid Sick Syndrom Schwere Krankheit / Stress TSH (max. 10-15 mU/L) fT4 Normalbereich T3 DD: Hypothyreose Erholungsphase Schweregrad der Krankheit

30. Echte Schilddrüsenkrankheiten bei psychiatrischen Patienten 12.2% (n=181, literature review) of patients admitted for acute psychiatric illness had initial abnormal thyroid indices, but… Attia et al, Arch Intern Med 1999;159:658

31. Effects of Drugs on Thyroid Function Tests

32. TSH-Screening in der Psychiatrie? Eher grosszügiges Screening • Frauen > 60 Jahre • Bipolare Störung • Depression • Vor und während Lithiumtherapie (Struma, Hypothyreose 2-10%, selten Hyperthyreose) Cave: Veränderung der SD-Werte bei akuter Krankheitohne echte Schilddrüsendysfunktion

33. Hypo- & Hyperthyreose können neuropsychiatrische Symptome verursachen Stress/ neg. Life-Events möglicherweise mitbeteiligt bei Ausbruch/Rezidiv von M.Basedow (?) Euthyroid sick syndrom: Einfluss von Stress/Krankheit auf SD-Hormone ohne SD Pathologie Medikamente (Lithium)