1 / 54

Prise en charge des valvulopathies asymptomatiques Rétrécissement aortique calcifié serré

10-12 mai 2007 - Beyrouth - Liban. Prise en charge des valvulopathies asymptomatiques Rétrécissement aortique calcifié serré. Dr. Richard ZALLOUM. RETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE ASYMPTOMATIQUE INTRODUCTION:. ► Rétrécissement aortique:

crete
Télécharger la présentation

Prise en charge des valvulopathies asymptomatiques Rétrécissement aortique calcifié serré

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. 10-12 mai 2007 - Beyrouth - Liban Prise en charge des valvulopathies asymptomatiquesRétrécissement aortique calcifié serré Dr. Richard ZALLOUM

  2. RETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE ASYMPTOMATIQUEINTRODUCTION: ► Rétrécissement aortique: ▪ 3ème affection cardiaque dans les pays développés. ▪ En Europe 3% RA serré dans la population >75ans (1/2asymptomatique) ► Définitions: ▪ SFC: ≤ 0,5cm2/ m2 et/ou G.moyen > 50 mmHg ▪ ESC: ≤ 1cm2 et/ou ≤ 0,6cm2/m2 ▪ ACC/AHA: <1cm2 et/ou G.moyen > 40 mmHg et/ou pic V > 4m/s ► Progression de la sténose: ▪ Progression moyenne: 7mmHg/an; 0,1cm2/an ▪ Progression rapide: ≥ 0,3cm2/an; ≥ 0,3m/s V max/an ▪ Dégénératif > Bicuspidie > RAA ▪ Facteurs de progression: Coronaropathie, Age, HTA, Tabac, Dyslipidémie.

  3. RETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE ASYMPTOMATIQUEINTRODUCTION: Pronostic SYMPTOMES ASYMPTOMATIQUE Sclérose RA modéré RA moyen RA serré RVA > 1.5 cm2 < 1.5 cm2 < 1cm2 0 1 2 3 4 5 Années

  4. R A SERRE ASYMPTOMATIQUEDéveloppement des symptômes: ▪ 622 patients ▪V max > 4m/s ▪Asymptomatique ▪Suivi: 5,4 ans ▪Facteurs prédictifs: SA et HVG Circulation 2005; 111: 3290-3295

  5. R A SERRE ASYMPTOMATIQUEPRONOSTIC: Circulation 2005; 111: 3290-5 NEJM 2000; 343: 611-7

  6. RETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE ASYMPTOMATIQUEINTRODUCTION: Pronostic SYMPTOMES ASYMPTOMATIQUE Sclérose RA modéré RA moyen RA serré RVA 0 1 2 3 4 5 Années

  7. The European Heart Survey on Valvular Heart Disease E H J (2003) 24, 1231- 1243

  8. Arguments en faveurd’un RVA précoce: 1- Risque de mort subite 2- Risque de décès entre le début des symptômes et le RVA 3- Risque de développer une dysfonction VG irréversible. 4- Risque opératoire élevé chez les patients symptomatiques R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

  9. Arguments en faveurd’un RVA précoce: 1- Risque de mort subite 2- Risque de décès entre le début des symptômes et le RVA 3- Risque de développer une dysfonction VG irréversible. 4- Risque opératoire élevé chez les patients symptomatiques R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

  10. Arguments en faveurd’un RVA précoce: 1- Risque de mort subite R A SERRE ASYMPTOMATIQUE RVA pour prévenir la MS:Recom. Classe III ACC/AHA 2006

  11. Arguments en faveurd’un RVA précoce: 1- Risque de mort subite 2- Risque de décès entre le début des symptômes et le RVA 3- Risque de développer une dysfonction VG irréversible. 4- Risque opératoire élevé chez les patients symptomatiques R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

  12. Argumentsen faveurd’un RVA précoce: 2- Risque de décès entre le début des symptômes et le RVA Début des symptômes  date de consultation ▪113 patients, suivi 20 mois ▪ 2 morts subites précédées de symptômes > 3 mois JACC 1990; 15: 1012-7  Indication opératoire  date RVA ▪ 99 patients, symptomatiques programmés pour RVA ▪ 7 décès en 6 mois Thoracic Cardiovasc. Surgery 1992; 44: 289-95 RVA précoce: Classe IIbC (ACC/AHA) si retard opératoire en cas d’apparition des symptômes R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

  13. Argumentsen faveurd’un RVA précoce: 1- Risque de mort subite 2- Risque de décès entre le début des symptômes et le RVA 3- Risque de développer une dysfonction VG irréversible. 4- Risque opératoire élevé chez les patients symptomatiques R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

  14. Argumentsen faveurd’un RVA précoce: 1- Risque de mort subite 2- Risque de décès entre le début des symptômes et le RVA 3- Risque de développer une dysfonction VG irréversible. 4- Risque opératoire élevé chez les patients symptomatiques R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

  15. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Arguments en faveurd’un RVA précoce: Risque opératoire années EHJ 1988;9(suppl.E): 113-120

  16. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Argumentscontreun RVA précoce: 1- Risque opératoire: ▪ 5% ▪ 2 à 3% en l’absence de coronaropathie et de comorbidité ▪ 7,5% si ≥ 75 ans 2- Morbi-mortalité liée à la prothèse valvulaire aortique: ▪Complications = 2 à 3%/an ▪ Mortalité =1% /an 3- Evolution individuelle variable:

  17. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Argumentscontreun RVA précoce: 3-Evolution individuelle variable Otto, Circulation 1997; 95:2262-2270

  18. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Groupe hétérogène

  19. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Groupe hétérogène Risque d’évènement clinique ? Faible Elevé Surveillance RVA

  20. 1- Clinique 2- Echo cardiographie 3- Tests dynamiques 4- Peptides natriurétiques R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

  21. 1- Clinique 2- Echo cardiographie 3- Tests dynamiques 4- Peptides natriurétiques R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

  22. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 1- Clinique - Age - Sexe - HTA - Hypercholestérolémie - Diabète - HVG - Arythmie ventriculaire - Coronaropathie - Tabac - Digoxine - Diurétique - Etiologie Otto, Circulation 1997; 95;2262-70 Pellika, JACC 1990; 15: 1012-17 Rosenhek, NEJM 2000; 343: 611-7 Pellika, circulation 2005; 111: 3290-5

  23. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 1- Clinique 2- Echo cardiographie 3- Tests dynamiques 4- Peptides natriurétiques

  24. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2- Echographie:  Sévérité de la Sténose: ▪ Gmax et Gmoy (mmHg) ▪ Vmax (m/s) ▪ Surface (cm2) ▪ Surface indexée (cm2/m2) Sévérité de la maladie et ses conséquences: ▪ Retentissement sur le VG ▪ Calcification valvulaire ▪ Evolutivité de la sténose ▪ Etiologie ▪ Comportement dynamique

  25. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2- Echographie: Sévérité de la Sténose Time (months) Amato, Heart 2001; 86: 381-386 Otto, Circulation 1997; 95:2262-2270

  26. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2- Echographie: Sévérité de la Sténose Otto, Circulation 1997; 95:2262-2270

  27. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2- Echographie:Sévérité de la Sténose RA extrêmement serré: • < 0.3cm2/m2 ou Gmoy > 100mmHg  RVA discuté (SFC) • < 0.6cm2 RVA recommendation IIbC (ACC/AHA)

  28. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2- Echographie: HVG RA serré, Gmoy > 100 mmHg  20% pas d’HVG RA serré + HVG ≥ 15mm  RVA Recommandation: classe IIbC (ESC)

  29. ▪ 113 patients; RA serré Asymptomatique ▪ Suivi = 20 mois. ▪ FE > 50% vs. FE < 50% ▪ RR de développer un évènement cardiaque = 5,6 (p=0,01) JACC 1990; 15: 1012-7 RA serré + Asymptomatique + FE< 50%  RVA Recommandation: classe IC (ESC) R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2- Echographie: Dysfonction VG

  30. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2- Echographie: Etiologie Taux d’évolution: Dégénératif > Bicuspidie > RAA Bicuspidie+ Ao. Ascendante > 50mm + RA serré + RA moy ICIIaC RVA RA + autre chir. cardiaque : RVA Classe IC (ESC 2007)

  31. 128 RA Asymptomatique V max ~ 5m/s Suivi= 22 mo/s Evénement cardiaque: RVA+Dece R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2- Echographie: Calcification valvulaire aortique •128 RA •Asymptomatique •V max ~ 5m/s •Suivi= 22 mois •Evènement cardiaque: RVA + Décès Rosenhek, NEJM 2000; 343:611-7

  32. 128 RA Asymptomatique V max ~ 5m/s Suivi= 22 mo/s Evénement cardiaque: RVA+Dece R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2- Echographie: Evolutivité •128 RA •Asymptomatique •V max ~ 5m/s •Suivi= 22 mois •Evènement cardiaque: RVA + Décès Rosenhek, NEJM 2000; 343:611-7

  33. 128 RA Asymptomatique V max ~ 5m/s Suivi= 22 mo/s Evénement cardiaque: RVA+Dece R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2- Echographie: Calcification + V max ≥ 0,3m/s/an •128 RA •Asymptomatique •V max ~ 5m/s •Suivi= 22 mois •Evènement cardiaque: RVA + Décès Rosenhek, NEJM 2000; 343:611-7

  34. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque R A serré asymptomatique et Calcification moyenne à sévère et Taux de progression de V max ≥ 0,3m/s/an  RVA Recommendation: classe IIaC (ESC)

  35. 1-Clinique 2-Echo cardiographie 3-Tests dynamiques 4-Peptides natriurétiques. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

  36. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 3- Test dynamique: Epreuve d’effort ► Recommendations: ACC/AHA2006, ESC 2007, SFC 2005. ▪ Classe IIbB: RA Asymptomatique ▪ Classe III: RA Symptomatique ►Critères de positivité: ▪ Symptômes: dyspnée, angor, lipothymie, syncope. ▪ Elévation PA < 20mmHg ou chute PA ▪ < 80% FMT ▪ TV, Quadruplet ▪ Sous-décalage de ST > 2mm

  37. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 3- Tests dynamiques: Epreuve d’effort Survi sans symptômes en fonction des résultats de l’EE initiale Cumulative proportion of symptom-free survival 0 mort subite Symptôme - Symptôme + 4 morts subites Amato, Heart 2001; 86: 381-386 DAS. EHJ 2005; 26: 1309-1313

  38. Proposition d’algorithme décisionnel Sténose aortique serrée asymptomatique Epreuve d’effort Positive Négative ↓ Symptôme + PAS Arythmie Surveillance IC IIaC IIbC Remplacement Valvulaire aortique

  39. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 3- Tests dynamiques: Echographie d’effort ▪ 69 RA serré asymptomatique ▪Suivi= 14 mois ▪Evénements: Décès RVA Symptômes Insuf.cardiaque Circulation 2005; 112(SupplI) 377-382

  40. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 3- Tests dynamiques: Echographie d’effort x2 Circulation 2005; 112(SupplI) 377-382

  41. 1-Clinique 2-Echo cardiographie 3-Tests dynamiques 4-Peptides natriurétiques. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

  42. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 4- Peptides natriurétiques: Gerber, Circulation. 2003; 107: 1884 - 1890

  43. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 4- Peptides natriurétiques: P=0.0007 0.76 cm2 0.68 cm2 P=0.18 Gerber, Circulation. 2003; 107: 1884 - 1890

  44. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 4- Peptides natriurétiques: Baseline Patients Developing Symptoms (n=14) Patients Remaining Asymptomatic (n=29) p Bergler-Klein, Circulation 2004; 109: 2302 - 2308

  45. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 4- Peptides natriurétiques: Bergler-Klein, Circulation 2004; 109: 2302 - 2308

  46. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 4- Peptides natriurétiques: Bergler-Klein, Circulation 2004; 109: 2302 - 2308 * p<0.001

  47. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE FE< 50% Oui IC Remplacement Valvulaire Aortique

  48. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE FE< 50% Non Oui Calcification + Vmax > 0.3m/s/an IC Remplacement Valvulaire Aortique

  49. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE FE< 50% Non Oui Calcification + Oui Vmax > 0.3m/s/an IC IIaC Remplacement Valvulaire Aortique

More Related