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Prise en charge des valvulopathies asymptomatiques Rétrécissement aortique calcifié serré

10-12 mai 2007 - Beyrouth - Liban. Prise en charge des valvulopathies asymptomatiques Rétrécissement aortique calcifié serré. Dr. Richard ZALLOUM. RETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE ASYMPTOMATIQUE INTRODUCTION:. ► Rétrécissement aortique:

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Prise en charge des valvulopathies asymptomatiques Rétrécissement aortique calcifié serré

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Presentation Transcript

  1. 10-12 mai 2007 - Beyrouth - Liban Prise en charge des valvulopathies asymptomatiquesRétrécissement aortique calcifié serré Dr. Richard ZALLOUM

  2. RETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE ASYMPTOMATIQUEINTRODUCTION: ► Rétrécissement aortique: ▪ 3ème affection cardiaque dans les pays développés. ▪ En Europe 3% RA serré dans la population >75ans (1/2asymptomatique) ► Définitions: ▪ SFC: ≤ 0,5cm2/ m2 et/ou G.moyen > 50 mmHg ▪ ESC: ≤ 1cm2 et/ou ≤ 0,6cm2/m2 ▪ ACC/AHA: <1cm2 et/ou G.moyen > 40 mmHg et/ou pic V > 4m/s ► Progression de la sténose: ▪ Progression moyenne: 7mmHg/an; 0,1cm2/an ▪ Progression rapide: ≥ 0,3cm2/an; ≥ 0,3m/s V max/an ▪ Dégénératif > Bicuspidie > RAA ▪ Facteurs de progression: Coronaropathie, Age, HTA, Tabac, Dyslipidémie.

  3. RETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE ASYMPTOMATIQUEINTRODUCTION: Pronostic SYMPTOMES ASYMPTOMATIQUE Sclérose RA modéré RA moyen RA serré RVA > 1.5 cm2 < 1.5 cm2 < 1cm2 0 1 2 3 4 5 Années

  4. R A SERRE ASYMPTOMATIQUEDéveloppement des symptômes: ▪ 622 patients ▪V max > 4m/s ▪Asymptomatique ▪Suivi: 5,4 ans ▪Facteurs prédictifs: SA et HVG Circulation 2005; 111: 3290-3295

  5. R A SERRE ASYMPTOMATIQUEPRONOSTIC: Circulation 2005; 111: 3290-5 NEJM 2000; 343: 611-7

  6. RETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE ASYMPTOMATIQUEINTRODUCTION: Pronostic SYMPTOMES ASYMPTOMATIQUE Sclérose RA modéré RA moyen RA serré RVA 0 1 2 3 4 5 Années

  7. The European Heart Survey on Valvular Heart Disease E H J (2003) 24, 1231- 1243

  8. Arguments en faveurd’un RVA précoce: 1- Risque de mort subite 2- Risque de décès entre le début des symptômes et le RVA 3- Risque de développer une dysfonction VG irréversible. 4- Risque opératoire élevé chez les patients symptomatiques R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

  9. Arguments en faveurd’un RVA précoce: 1- Risque de mort subite 2- Risque de décès entre le début des symptômes et le RVA 3- Risque de développer une dysfonction VG irréversible. 4- Risque opératoire élevé chez les patients symptomatiques R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

  10. Arguments en faveurd’un RVA précoce: 1- Risque de mort subite R A SERRE ASYMPTOMATIQUE RVA pour prévenir la MS:Recom. Classe III ACC/AHA 2006

  11. Arguments en faveurd’un RVA précoce: 1- Risque de mort subite 2- Risque de décès entre le début des symptômes et le RVA 3- Risque de développer une dysfonction VG irréversible. 4- Risque opératoire élevé chez les patients symptomatiques R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

  12. Argumentsen faveurd’un RVA précoce: 2- Risque de décès entre le début des symptômes et le RVA Début des symptômes  date de consultation ▪113 patients, suivi 20 mois ▪ 2 morts subites précédées de symptômes > 3 mois JACC 1990; 15: 1012-7  Indication opératoire  date RVA ▪ 99 patients, symptomatiques programmés pour RVA ▪ 7 décès en 6 mois Thoracic Cardiovasc. Surgery 1992; 44: 289-95 RVA précoce: Classe IIbC (ACC/AHA) si retard opératoire en cas d’apparition des symptômes R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

  13. Argumentsen faveurd’un RVA précoce: 1- Risque de mort subite 2- Risque de décès entre le début des symptômes et le RVA 3- Risque de développer une dysfonction VG irréversible. 4- Risque opératoire élevé chez les patients symptomatiques R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

  14. Argumentsen faveurd’un RVA précoce: 1- Risque de mort subite 2- Risque de décès entre le début des symptômes et le RVA 3- Risque de développer une dysfonction VG irréversible. 4- Risque opératoire élevé chez les patients symptomatiques R A SERRE ASYMPTOMATIQUE

  15. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Arguments en faveurd’un RVA précoce: Risque opératoire années EHJ 1988;9(suppl.E): 113-120

  16. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Argumentscontreun RVA précoce: 1- Risque opératoire: ▪ 5% ▪ 2 à 3% en l’absence de coronaropathie et de comorbidité ▪ 7,5% si ≥ 75 ans 2- Morbi-mortalité liée à la prothèse valvulaire aortique: ▪Complications = 2 à 3%/an ▪ Mortalité =1% /an 3- Evolution individuelle variable:

  17. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Argumentscontreun RVA précoce: 3-Evolution individuelle variable Otto, Circulation 1997; 95:2262-2270

  18. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Groupe hétérogène

  19. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Groupe hétérogène Risque d’évènement clinique ? Faible Elevé Surveillance RVA

  20. 1- Clinique 2- Echo cardiographie 3- Tests dynamiques 4- Peptides natriurétiques R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

  21. 1- Clinique 2- Echo cardiographie 3- Tests dynamiques 4- Peptides natriurétiques R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

  22. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 1- Clinique - Age - Sexe - HTA - Hypercholestérolémie - Diabète - HVG - Arythmie ventriculaire - Coronaropathie - Tabac - Digoxine - Diurétique - Etiologie Otto, Circulation 1997; 95;2262-70 Pellika, JACC 1990; 15: 1012-17 Rosenhek, NEJM 2000; 343: 611-7 Pellika, circulation 2005; 111: 3290-5

  23. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 1- Clinique 2- Echo cardiographie 3- Tests dynamiques 4- Peptides natriurétiques

  24. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2- Echographie:  Sévérité de la Sténose: ▪ Gmax et Gmoy (mmHg) ▪ Vmax (m/s) ▪ Surface (cm2) ▪ Surface indexée (cm2/m2) Sévérité de la maladie et ses conséquences: ▪ Retentissement sur le VG ▪ Calcification valvulaire ▪ Evolutivité de la sténose ▪ Etiologie ▪ Comportement dynamique

  25. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2- Echographie: Sévérité de la Sténose Time (months) Amato, Heart 2001; 86: 381-386 Otto, Circulation 1997; 95:2262-2270

  26. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2- Echographie: Sévérité de la Sténose Otto, Circulation 1997; 95:2262-2270

  27. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2- Echographie:Sévérité de la Sténose RA extrêmement serré: • < 0.3cm2/m2 ou Gmoy > 100mmHg  RVA discuté (SFC) • < 0.6cm2 RVA recommendation IIbC (ACC/AHA)

  28. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2- Echographie: HVG RA serré, Gmoy > 100 mmHg  20% pas d’HVG RA serré + HVG ≥ 15mm  RVA Recommandation: classe IIbC (ESC)

  29. ▪ 113 patients; RA serré Asymptomatique ▪ Suivi = 20 mois. ▪ FE > 50% vs. FE < 50% ▪ RR de développer un évènement cardiaque = 5,6 (p=0,01) JACC 1990; 15: 1012-7 RA serré + Asymptomatique + FE< 50%  RVA Recommandation: classe IC (ESC) R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2- Echographie: Dysfonction VG

  30. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2- Echographie: Etiologie Taux d’évolution: Dégénératif > Bicuspidie > RAA Bicuspidie+ Ao. Ascendante > 50mm + RA serré + RA moy ICIIaC RVA RA + autre chir. cardiaque : RVA Classe IC (ESC 2007)

  31. 128 RA Asymptomatique V max ~ 5m/s Suivi= 22 mo/s Evénement cardiaque: RVA+Dece R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2- Echographie: Calcification valvulaire aortique •128 RA •Asymptomatique •V max ~ 5m/s •Suivi= 22 mois •Evènement cardiaque: RVA + Décès Rosenhek, NEJM 2000; 343:611-7

  32. 128 RA Asymptomatique V max ~ 5m/s Suivi= 22 mo/s Evénement cardiaque: RVA+Dece R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2- Echographie: Evolutivité •128 RA •Asymptomatique •V max ~ 5m/s •Suivi= 22 mois •Evènement cardiaque: RVA + Décès Rosenhek, NEJM 2000; 343:611-7

  33. 128 RA Asymptomatique V max ~ 5m/s Suivi= 22 mo/s Evénement cardiaque: RVA+Dece R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2- Echographie: Calcification + V max ≥ 0,3m/s/an •128 RA •Asymptomatique •V max ~ 5m/s •Suivi= 22 mois •Evènement cardiaque: RVA + Décès Rosenhek, NEJM 2000; 343:611-7

  34. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque R A serré asymptomatique et Calcification moyenne à sévère et Taux de progression de V max ≥ 0,3m/s/an  RVA Recommendation: classe IIaC (ESC)

  35. 1-Clinique 2-Echo cardiographie 3-Tests dynamiques 4-Peptides natriurétiques. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

  36. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 3- Test dynamique: Epreuve d’effort ► Recommendations: ACC/AHA2006, ESC 2007, SFC 2005. ▪ Classe IIbB: RA Asymptomatique ▪ Classe III: RA Symptomatique ►Critères de positivité: ▪ Symptômes: dyspnée, angor, lipothymie, syncope. ▪ Elévation PA < 20mmHg ou chute PA ▪ < 80% FMT ▪ TV, Quadruplet ▪ Sous-décalage de ST > 2mm

  37. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 3- Tests dynamiques: Epreuve d’effort Survi sans symptômes en fonction des résultats de l’EE initiale Cumulative proportion of symptom-free survival 0 mort subite Symptôme - Symptôme + 4 morts subites Amato, Heart 2001; 86: 381-386 DAS. EHJ 2005; 26: 1309-1313

  38. Proposition d’algorithme décisionnel Sténose aortique serrée asymptomatique Epreuve d’effort Positive Négative ↓ Symptôme + PAS Arythmie Surveillance IC IIaC IIbC Remplacement Valvulaire aortique

  39. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 3- Tests dynamiques: Echographie d’effort ▪ 69 RA serré asymptomatique ▪Suivi= 14 mois ▪Evénements: Décès RVA Symptômes Insuf.cardiaque Circulation 2005; 112(SupplI) 377-382

  40. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 3- Tests dynamiques: Echographie d’effort x2 Circulation 2005; 112(SupplI) 377-382

  41. 1-Clinique 2-Echo cardiographie 3-Tests dynamiques 4-Peptides natriurétiques. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque

  42. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 4- Peptides natriurétiques: Gerber, Circulation. 2003; 107: 1884 - 1890

  43. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 4- Peptides natriurétiques: P=0.0007 0.76 cm2 0.68 cm2 P=0.18 Gerber, Circulation. 2003; 107: 1884 - 1890

  44. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 4- Peptides natriurétiques: Baseline Patients Developing Symptoms (n=14) Patients Remaining Asymptomatic (n=29) p Bergler-Klein, Circulation 2004; 109: 2302 - 2308

  45. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 4- Peptides natriurétiques: Bergler-Klein, Circulation 2004; 109: 2302 - 2308

  46. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 4- Peptides natriurétiques: Bergler-Klein, Circulation 2004; 109: 2302 - 2308 * p<0.001

  47. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE FE< 50% Oui IC Remplacement Valvulaire Aortique

  48. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE FE< 50% Non Oui Calcification + Vmax > 0.3m/s/an IC Remplacement Valvulaire Aortique

  49. R A SERRE ASYMPTOMATIQUE FE< 50% Non Oui Calcification + Oui Vmax > 0.3m/s/an IC IIaC Remplacement Valvulaire Aortique

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