Module I : Apprentissage de l’exercice médical (2) Cours DCEM 3 Année 2009-2010 Pr Jean-Luc CHOPARD

1. Module I : Apprentissage de l’exercice médical (2)Cours DCEM 3 Année 2009-2010Pr Jean-Luc CHOPARD L’information du malade, le secret médical, le dossier médical. Ethique et déontologie médicale ; droits du malade : problèmes liés au diagnostic, au respect de la personne et à la mort. Certificats médicaux. Décès et législation. Prélèvements d’organes et législation. Hospitalisation à la demande d’un tiers et hospitalisation d’office. Responsabilité médicale pénale, civile, administrative et disciplinaire.

2. Item N° 6 :Le dossier médicalL’information du maladeLe secret médical

3. Introduction • Relation médecin / malade : 2 niveaux • Professionnel • Relation inter-humaine • Echange d’informations sur la maladie • Symptômes / interprétation / soins • Confidentialité protégée par le secret / tiers • Confiance. Se confier. Confidences • Consentement « éclairé » = après information • Adhésion aux soins • Démarche intellectuelle = dossier

4. Information du patient • Obligation d’informer • Preuve de l’information • Contenu de l’information • Qui doit informer ? • Cas particuliers • La loi du 4 mars 2002 • Conduite pratique

5. Art 16-3 du Code civil • « Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne, ou à titre exceptionnel dans l’intérêt thérapeutique d’autrui (loi 6 août 2004) • Le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement, hors les cas où son état nécessite une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir »

6. Art. 35 Code de déontologie(Art. R.4127-35 CSP) • « Le médecin doit à son malade une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qui lui sont proposés  •  Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension »

7. Code de la santé publique • Art. L. 1112-1 : « …les praticiens des établissements assurent l’information des personnes soignées. Les personnels para-médicaux participent à cette information dans leur domaine de compétence… »

8. Ch. Civile de la Cour de cassation (secteur libéral) • 21 février 1961 « … information simple, approximative, intelligible et loyale » • 14 octobre 1997 : « …information loyale, claire et appropriée »

9. Preuve de l’informationCour de cassation • Arrêt Teyssier 1942 : consentement « imposé par le respect de la personne humaine », preuve de l’information / médecin • Arrêt Birot 1951 : le malade doit apporter la preuve qu’il n’a pas été informé • Arrêt Hédreul 25 février 1997 : « celui qui est contractuellement tenu d’une obligation particulière d’information doit apporter la preuve de l’exécution de cette obligation »

10. Preuve de l’information : Conseil d’état (secteur public) • 5 janvier 2000 : « lorsque l’acte médical comporte des risques connus de décès ou d’invalidité, le patient doit en être informé dans des conditions qui permettent de recueillir son consentement éclairé. Si cette information n’est pas requise en cas d’impossibilité ou de refus du patient d’être informé, la seule circonstance que les risques ne se réalisent qu’exceptionnellement ne dispense pas les praticiens de leur obligation »

11. Preuve par tout moyen • Pas de nécessité d’une reconnaissance écrite de l’information • «… présomptions graves, précises et concordantes » (art. 1353 Code civil) • Nombre de Cs, délai suffisant, profession du patient, etc.

12. Contenu de l’information • Information globale • Information sur les risques, y compris exceptionnels : notion d’alternative thérapeutique Ce qui est important, c’est l’information susceptible de modifier le consentement • Relation dialectique entre la nécessité thérapeutique et le niveau de l’information • Ex : appendicectomie d’urgence vs chirurgie esthétique

13. Conséquences d’un défaut d’information • Mise en jeu de la responsabilité civile • Contractuelle (secteur libéral) • De l’établissement (secteur public) • Le patient n’a pu se soustraire à un risque qui s’est réalisé • Perte de chance éventuelle d’éviter le risque • suite de l’arrêt Hédreul • Réparation = fraction du préjudice

14. Qui doit informer ? • Art 64 Code de déontologie : « lorsque plusieurs médecins collaborent à l’examen ou au traitement d’un malade, ils doivent se tenir mutuellement informés ; chacun des praticiens…veille à l’information du malade » • Ex : complication anesthésie locale par défaut d’information de l’anesthésiste / ophtalmologiste

15. Cas particuliers • Patient incapable de consentir • En raison de son état de santé • Diagnostic ou pronostic grave • Cas du risque de contamination • Mineur • Majeur incapable

16. Consentement écrit obligatoire(information écrite) • Recherche biomédicale • Procréation médicalement assistée • Diagnostic pré-natal • Don d’organes • Interruption volontaire de grossesse • Stérilisation contraceptive • Délai de réflexion de 4 mois. Dossier d’information écrit (loi 4 juillet 2001)

17. Loi du 4 mars 2002 :le droit à l’information • Art. 1111-2 « toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé…les investigations, traitement ou actions de prévention…risques fréquents ou graves normalement prévisibles…autres solutions possibles…conséquences en cas de refus » • Entretien individuel • « Il appartient au professionnel ou à l’établissement…d’apporter la preuve que l’information a été délivrée… par tout moyen »

18. Loi du 4 mars 2002 :le droit à la NON information limité par l’intérêt des tiers • La volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à des risques de contamination.

19. Loi du 6 août 2004 : information du patient destinée aux tiers • En cas de diagnostic d’une anomalie génétique « grave » • Information de la personne des risques que son silence ferait courir aux membres de sa famille potentiellement concernés s’il existe des mesures de prévention ou de soin • Remise d’un document d’information écrit et signé par le médecin. Attestation de cette remise

20. Loi du 4 mars 2002 :refus de soins • Art. L. 1111-4 : « …aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne… » • Ce consentement peut être retiré à tout moment • Si le refus met la vie de la personne en danger « le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables »

21. Information en cas de refus de soins • Sur les conséquences du refus • Risques graves, pronostic vital • Devant témoins, document écrit • Possibilité (obligation ?) de faire appel à un autre médecin • Pour ré-expliquer et tenter de convaincre • Cas particulier de la fin de vie (loi LÉONETTI) • Expliquer SANS tenter de convaincre • Mentionner dans le dossier la décision du patient

22. Loi du 4 mars 2002 :cas du mineur • Un mineur peut s’opposer à ce que ses parents soient informés si : • Le médecin n’a pu le convaincre de contacter ses parents • Ce qui est à démontrer au besoin par le médecin • Traitement ou intervention qui s’imposent « pour sauvegarder sa santé » • Accompagné par une personne majeure de son choix

23. Loi du 4 mars 2002 :la « personne de confiance » • Art. L.1111-6 : « Toute personne majeure peut désigner (par écrit) une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire… » • La personne de confiance peut assister aux entretiens médicaux • Désignation proposée lors de toute hospitalisation

24. Recommandations de la HAS (décembre 2005) • L’information fait partie intégrante de la relation de soins • Information orale au cours de la prise en charge • Il faut communiquer régulièrement les informations pertinentes • L’accès au dossier ne suffit pas

25. Conduite pratique dans la délivrance de l’information • Elément essentiel de la prise en charge • Coordonner les informations • Trace écrite • Manuscrite, dossier, plan de soins etc. • Primauté de l’information orale • Fiche d’information = complément • Seule la personne peut consentir ou refuser • Les proches et la personne de confiance sont « consultés »

26. Informer, c’est soigner • Clinique = discours sur la maladie • Système de représentation propre à la médecine • Plainte / signe / symptôme / nosographie • Informer = permettre au patient d’utiliser son propre système de représentation

27. Secret médical • Bases juridiques et déontologiques • Signification du secret • Règles générales d’application • Dérogations légales • Cas particuliers

28. Code pénal • Art. 226-13 : « la révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire…par profession…est punie… » • 1 an d’emprisonnement, 15 000 euros d’amende • Art. 226-14 : « L’article 226-13 n’est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n’est pas applicable… »

29. Art. 226-14 (1) : dérogations facultatives pour les mineurs • Information des autorités judiciaires, médicales ou administratives par celui (y compris le médecin) qui a eu connaissance de : • Privations, sévices, atteintes sexuelles • Infligés à un mineur (de 18 ans) ou à une personne (majeure) qui n’est pas en mesure de se protéger • En raison de son âge, ou de son état physique ou psychique

30. Art. 226-14 (2) : dérogation facultative pour les majeurs • Avec l’accord de la victime • Information du Procureur de la République • Par le médecin qui a CONSTATE (certificat) • Sévices ou privations • Sur le plan physique ou psychique • Présomption de violences physiques sexuelles ou psychiques de toute nature • Victime mineure • Son accord n’est pas nécessaire

31. Art. 226-14 (3) dangerosité et détention d’arme • Information du Préfet • Par des professionnels de santé ou de l’action sociale • Du caractère dangereux (pour elles-mêmes ou pour autrui) des personnes qui les consultent • Et qui détiennent une arme • Ou ont manifesté l’intention d’en acquérir une

32. Code de la santé publique(loi du 4 mars 2002) • Art. L. 1110-4 : « Toute personne prise en charge… (pour des soins) a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant…ce secret couvre l’ensemble des informations venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel… »  • Notion « d’équipe de soins » • Diagnostic ou pronostic grave

33. Code de déontologie • Art. 4 : « Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin… » • Tout ce qui est venu à sa connaissance • Non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris • Art. 35 : pronostic fatal ; les proches doivent être prévenus sauf exception (interdiction ou désignation d’un tiers par le patient) • Art. 72 : personnes assistant le médecin et entourage • Art. 73 : documents médicaux

34. Signification du secret • Textes impératifs • Pas d’accommodements • Dérogations • Intérêt privé du malade • Contrat tacite • Intérêt public • « l’obligation au secret médical…s’impose aux médecins…comme un devoir de leur état…il n’appartient à personne de les en affranchir (Cass. Crim. 5 juin 1985) • Le malade ne peut délier le médecin du secret

35. Contenu du secret • Tout ce qui tient à la relation médecin / malade est couvert par le secret • Pas d’information secrète « par nature » • Pas de possibilité de tri • Le simple nom du malade est secret • Mais seulement ce qui est connu du fait de la profession de médecin • La simple imprudence suffit à constituer le délit

36. Le secret est inopposable au malade • Le problème de la vérité  due au malade et de son information est entièrement distinct du secret professionnel • Certificats médicaux • Le malade n’est pas le maître du secret : il est le maître des informations qui lui sont transmises

37. Secret vis à vis de la famille • Un certificat doit être remis au patient lui-même • Diagnostic ou pronostic grave (vs « fatal ») • Sauf opposition du patient • Pour permettre d’apporter un soutien direct • Cas du mineur • Secret après le décès du patient • Notion d’ayant droit • Pour connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt, faire valoir leurs droits) • Contrats d’assurances

38. Dérogations légales obligatoires • AT, MP, maladies à caractère professionnel • Pensions militaires • Déclaration des maladies contagieuses • Hospitalisation sous contrainte (HO, HDT) • Incapables majeurs • Certificat de décès • Certificat prénuptial (abrogé par la loi du 20 décembre 2007 « relative à la simplification du droit des particuliers »)

39. Dérogations légales facultatives • Toxicomanies • Sévices ou privations mineur ou personne hors d’état de se protéger • Violences de toute nature sur majeur • Avec l’accord de la victime • Détention d’une arme et dangerosité • Loi du 18 mars 2003

40. Cas particuliers (1)Secret entre médecins • Echange d’informations entre médecins traitants si patient « dûment averti » • Médecin CPAM, ANAES, IGAS • Médecin expert • Médecin conseil de compagnie d’assurances • Médecin du travail • Médecin « tout court »

41. Secret médical entre médecins • Médecins de la même « équipe de soins » • Informations transmises à l’équipe • Médecins soignant le même malade • Partage nécessaires des informations pertinentes sous réserve de l’accord du patient • Médecins ayant accès à certaines données • HAS, Médecin conseil SS, IGAS • Autres médecins • Pas de « secret partagé » avec médecin du travail, médecin de compagnie d’assurance, médecin expert judiciaire, médecin faisant partie des proches etc.

42. Cas particuliers (2)Secret et justice • Un policier, un gendarme ou un magistrat ne sont pas « la loi » • Déférer aux convocations et respecter le secret professionnel • « …il n’appartient à personne de les en affranchir » (Cass. Crim. 8 avril 1998) • Cas particulier des réquisitions

43. Cas particuliers (3)Malade décédé • Assurance en cas de décès • Certificat de décès (Problème / ayants droits) • Assurance en cas d’accident • Certificat: décès = conséquence de l’accident • Accès aux informations / ayants droits • En fait très large • Ne pas communiquer infos / tiers, ni ce que le patient aurait voulu garder secret • « Ayants droit » = enfants ou certificat de notoriété

44. Cas particuliers (4)Malade hospitalisé • Notion « d’équipe de soins » • De l’ASH au chef de service ? • Conditions d’hébergement / confidentialité • Demandes de renseignements • Prudence et humanité • Discussions, « banques », ascenseurs, cafétéria et autres lieux… • « Mais où est passé le dossier ? »

45. Cas particuliers (5)Patient « aux urgences » • Priorité = rechercher les informations • Le secret peut paraître secondaire • Attention aux « proches » non identifiés • Employeur, voisin, policier en civil… • Prudence dans la remise de certificats • A qui ? Pour quoi ? • Adapter la formulation. Remettre au patient

46. Conclusion • Très peu de poursuites pénales / violation du secret professionnel • Contentieux = disciplinaire / ordre médecins • Violation du secret à l’hôpital = faute personnelle détachable du service • Dans le doute, ne rien faire en dehors du malade, ou prendre des avis (signalement)

47. Conclusion • Le secret professionnel est un fondement nécessaire de l’exercice médical • Il n’est pas toujours facile de le respecter • Les poursuites pénales sont très rares, les poursuites disciplinaires sont fréquentes et conduisent à des sanctions lourdes • La détention de secrets peut être perçue comme la manifestation d’un pouvoir

48. Le signalement des mineurs(ou des personnes incapables de se protéger)

49. Conditions générales Une situation de violence De toute nature Un mineur de 18 ans Ou une personne incapable de se protéger Une carence des mécanismes normaux de la protection Parents ; représentants légaux ; entourage Un péril persistant La violence est passée. Le danger est actuel

50. Ce que dit le Code pénal • Art. 434-3 • Non dénonciation • Art. 226-13 • Secret professionnel • Art. 226-14 • Dérogations légales • Art. 223-6 • Omission de porter secours