中暑及其併發症之治療

1. 中暑及其併發症之治療 朱柏齡 三軍總醫院 腎臟科

2. 熱傷害-部隊環境因素 • 同儕競爭“peer pressure” • 隨身裝備 (武器、鋼盔、通訊器材等) • 陽光、濕、熱 • 先前的熱壓力

3. 熱傷害-個人體質因素 • 過重 • BMI 22-26 (危險性1.7倍) • BMI >26 (危險性 3.6倍) • 跑步過慢: >8 min/英里 (危險性5.6倍) • 過度使勁 • 發燒、腸道、呼吸系統疾病 • 使用藥物 • 脫水、曾經熱傷害、熱適應不佳

4. 熱痙攣之處置 • 短暫休息和讓身體冷卻 • 喝些含電解質的運動飲料或果汁 • 做些柔軟的伸展操和溫和地按摩受到影響的肌肉 大都持續1-3分鐘，亦可長達8小時 • 如果痙攣的現象在一個小時後沒有緩解，便需要找醫生協助

5. 肌肉痙攣 休息、按摩、伸展、飲水、冰鎮10-15分後再評估 血清鈉，給予生理食鹽水2公升，10-15分鐘後再評估 若治療反應不佳需後送醫院

6. 運動性橫紋肌溶解 (Exertional Rhabdomyolysis) • 病因 • 大量運動, 肌肉損害 • 症狀 • 肌肉疼痛, 但不會抽筋 • 腫脹 • 尿液呈可樂色

7. 確定診斷 • 身體檢查 • 肌肉腫脹、壓痛 溫度略升高 • 肌肉緊繃 • 患側肌肉無力 • 肌肉被動拉扯時疼痛 • 若在下肢，可有步態不穩

8. 檢驗報告 • 肌肉酵素 (CPK)升高，在受損後1-2天達到最高點 • 若肌肉酵素持續升高，表示已進行至腔室症候群(compartment syndrome)

9. 熱衰竭之處置 • 避開太陽並移至陰影處或有空調的地方 • 讓病人平躺並稍微地提高下肢 • 鬆開或解開身上的衣物 • 讓病人喝點冰水，但非冰塊或含電解質的飲料 • 使用冰水噴灑、揩拭或風扇吹的方式來幫助降溫 • 小心地監測病人的狀況。熱衰竭可以很快就進展成熱休克 • 如果體溫高於39oC或出現暈眩、神智錯亂、痙攣的現象，要呼叫緊急救護員來處理 By Mayo Clinic Staff Jan 4, 2006

10. “中暑” 的診斷 “中暑的診斷很簡單：ㄧ個過去健康的人長時間暴露在炎熱環境下而昏厥，其直腸溫度高於 40.C（104oF），基本上就可以確定診斷中暑 “ Epstein Y. Am J Med Sports 2:143-152, 2000

11. 風險確認 風險最高的月份 • 風險始於 >75ºF(>23.8oC) • 大多數熱損傷發生在四月至九月 Data Source: Army Medical Surveillance Activity (AMSA) from Defense Medical Surveillance System (vol. 07/No. 03).

12. 受訓時間 • 30 Department of Defense recruits died between 1977-2001 • First 2-3 weeks of BCT/OSUT are a high risk period (acclimatization is incomplete) • FTXs and 10-15k marches are potentially very high risk during summer months

13. 比較倖存組和死亡組達到冷卻目標 38.5oC所需時間 Intensive Care Med 2009 (29 Apr); 30: S776

14. 熱中暑之快速降溫原理-1 • 傳導 Conduction • 泡入冰水中(循環冰水浴) • 合併使用按摩可加速散熱 • 缺點 • 皮下血管收縮及造成震顫 • 病人不適 • 不利於心肺復甦

15. 熱中暑之快速降溫原理-2 • 對流 Convection • 將病人置於擔架上用床單蓋好，用水淋濕， 用冰袋輕輕摩擦，再使用大電扇吹拂。 (較肥胖患者或於第一現場時可使用) • 缺點 • 降溫較慢 • 當氣溫低於20o C時，熱量散失主要以輻射及 傳導為主 • 當氣溫高於20o C時，熱量散失主要以蒸發為主 • 此時蒸發散熱效果可達80％以上

16. 熱中暑之快速降溫原理-3 • 蒸發Evaporation • 病人裸身躺於降溫中心吊床上，從上下兩方面噴灑15o C之加壓水霧於全身 • 45o C 溫暖氣流以 30公尺/分鐘 之速度吹向病人 • 皮膚溫度維持在30o C ，以利於蒸發、皮下血管擴張、及身體中心熱量向外傳送

17. 熱中暑病人的預後 • 決定熱中暑病人的預後 • 處於高溫的程度和持續的時間。 • 最重要的是快速降溫。 • 降溫 • 在熱衰竭時要立即啟動

18. 熱中暑一般性處理原則 • 肛溫監測，體溫大於42 o C時，持續 監測至少48小時。 • 保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管。 • 確保靜脈輸液通暢，必要時使用中央 靜脈輸液。 • 持續監測心臟及生命現象。

19. 熱中暑一般性處理原則 • 基本實驗室檢查 • 血液和凝固測試 • CBC, PT, PTT, ACT, BUN, Cr, serum electrolyte • 腎功能 • Microscopic analysis, urine SG or osmolality, urine Na concentration, Urine/Plasma urea • 肝功能 • Serum bilirubin, albumin, SGOT, SGPT, serum amylase • 氧氣、酸鹼平衡 • ABG, serum lactate • 橫紋肌溶解 • CPK, myoglobulin

20. 中暑之降溫方法及程序 A. 第一現場救助 • 將病患移至陰涼處 • 去除衣著 • 用冷水將身體弄濕，放置於電扇前 • 將冰袋或冰毛巾置於頸部，腋窩，腹部，及鼠膝部 • 將病人置放於開放性且空氣流通之運輸工具上，盡速送醫。運送時並持續降溫治療。

22. 中暑之降溫方法及程序 B. 急診室 • 檢查或確立並持續第一現場救助程序 • 轉送到熱中暑病房或設備相近的加護病房以接受進一步治療

23. 中暑之降溫方法及程序 C. 中暑病房 • 快速降低中心體溫到38.9o C，往往隨後體溫會緩慢降至正常 • 假如體溫反彈升高，重新進行前述降溫步驟

24. 儘快後送，途中持續降溫 全時((100%)持續監測 用水浸泡和風扇 更換掉濕熱的被毯 下肢抬高 覆蓋頭部上端 覆蓋冰毯 解開內衣 冰毯處理 停止降溫，如果出現冷顫或肛溫37.7ºC 基本需求：8條被毯浸泡冰水中備用

25. 野外緊急措施 快速降溫 • 如無冰毯可使用，利用手邊任何可用的降溫方式 • 小溪或小河 • 挖掘洞穴，並填滿冷或冰水 • 可利用雨衣或放水布襯裡 • 必須有人全時持續照護. • 如果出現冷顫或肛溫達38ºC，停止降溫

26. 熱傷害後送標準 • 推測士兵可能有熱中暑或熱衰竭而使用冰毯 • 意識喪失或神智改變 • 嘔吐超過一次 • 休息及補充水分30分鐘後無改善 • 處理過程中，病況惡化 • 肛溫大於 > 40oC • 後送任何需要使用冰毯的士兵

27. 懷疑有中暑的士兵 (頭暈、頭痛、口乾、嘔吐、虛弱、肌肉痙攣) 是否有? 心智狀況轉變? OR 嘔吐追蹤2次以上? OR 失去意識 > 1 minute? OR 直腸肛溫 > 40oC (Medic or EMT task)? 否 是 治療: 停止、冷卻 • 減少衣物 • 將士兵安置在有陰影或陰涼處 • 補充水分：30分鐘內給予1公升的水，分三次 • 給予含鹽的小點心 • 自中暑撤退: 停止、冷卻、求救 • 讓士兵平躺，腳抬高，並置較陰涼的環境 • 鬆開衣物 • 提供冷毯、風扇、浸泡冷水 • 評估士兵: • 若士兵尿量排出減少，給予冷的電解質容液，千萬不要給予純水 • 若撤離時間 >10 min, 則先以靜脈注射 冰過的生理食鹽水500 CC • 在撤離中若士兵已有顫抖，或直腸溫度已達 38 C 時，則停止降溫 若在 30 minutes 未改善情況? 是 撤離 否 • 當天稍後工作量予以減低，並安排至室內工作 • 尋求醫療資源

28. 處置重點 • 當身處較熱的環境中，假設熱中暑可能發生在任何一位軍人，處理步驟: 快速降溫 • 快速評估中心體溫，但這並不是決定熱中暑的絕對標準 • 中暑 = 體溫>40ºC並合併中樞神經異常及器官損傷時  「降溫」及「後送」! • 降溫: 風扇 + 冰毯 + 冰袋 • 回復時機 • 熱痙攣: 當天 • 輕度熱傷害: 1-3 days • 中暑: 2-3 weeks at least

29. 中暑水分體液補充-1 • 高心輸出量患者(Hyperdynamic) • 稍為降低血壓、低週邊血管阻力、稍為增加中央靜脈壓 • 降溫後，血壓多會恢復 • 低心輸出量患者(Hypodynamic) • 明顯低血壓、發紺、中央靜脈壓顯著增高 • 降溫治療往往甚至需使用昇壓藥物Dopamin • 有效降溫前，給予過量水份以矯正低血壓是不智的。

30. 中暑水分體液補充-2 • 降溫治療開始後，快速靜脈注射250~500 c.c. 生理鹽水。嚴密監測血壓、尿量、肺部症狀、及中央靜脈壓。 • 如果血壓仍偏低且中央靜脈壓偏高， 此時應考慮使用Dopamin。 • 脫水如超過體重的3%，即為中暑之危險因子。

31. 中暑各種問題之處理 • 癲癇 • 靜脈注射Diazepam • 顫抖 • 靜脈注射Chlorpromazine • 可能引起血壓降低

32. 中暑的併發症 • 中樞神經系統: 腦水腫、癲癇、昏迷 • 肝功能受損 • 腎功能受損 • 心臟功能異常: 心律不整、充血性心衰竭、低血壓 • 肺功能異常: 肺水腫、呼吸窘迫症候群 • 凝血功能 • 瀰漫性血管內凝血(最常見的死亡原因） • 橫紋肌溶解症

33. 中暑之併發症 - DIC • 散在性血管內凝固(DIC) • 遲延24~72小時發生 • 出血傾向 • 突然、快速發生、嚴重 • 打針處出血 • 診斷 • 低血小板、PT, PTT, ACT延長、紅血球呈裂體狀、Fibrinogen濃度降低、出現FDP

34. 中暑之併發症 • 急性腎衰竭 • 常常因橫紋肌溶解造成，合併出現高尿酸血症及 肌球蛋白尿 (myoglobulinuria) • 肌肉酵素 (CPK)增高 • 急性腎小管壞死 • urine osmolality < 350 mOsm/Kg • urine UUN / plasma BUN < 3:1 • urine Na > 40 meq/L • 及早治療 • Mannitol 25 gms of 20% and IV furosemide ( 40 - 120 mg) plus an adequate fluid volume • 寡尿型急性腎衰竭: 血液透析

35. 中暑之併發症 Electrolyte and Acid-Base Disturbance • 低血鉀（早期） • 高血鉀（腎衰竭） • 低血鈉、高血鈉、低血鈣 • 乳酸中毒（運動型熱中暑） • 呼吸性鹼中毒 ±代謝性酸中毒　　　（典型熱中暑之早期）

36. 中暑之併發症Neuropsychological Sequelaes • 認知功能障礙 • 注意力不集中 • 記憶變差 • 完全癡呆 • 人格情感改變 • 智力受損 • 情緒不穩、易受刺激

37. 中暑預後不良的因子 • 延遲降溫 • 昏迷持續兩小時以上 • CPK LDH ALP 檢測值升高 • 24 小時內 AST 升高, 尤其大於1000 U /L • 低血壓 • 凝血酶原( PT) 時間延長

38. 降低熱傷害風險作為(I) • 選擇較涼爽的工作時間和地點 (晨跑前需喝水). • 經常喝涼水 (不要超過 1.5 公升/hr or 12 公升/天) • 吃東西 (蔬菜、水果、含鹽零嘴、電解質、碳水化合物、蛋白質、飲料). • 補充足量電解質 (salty snacks, salty soups, electrolyte beverages).      • 確保降溫設備 • 調整著裝配備

39. 增加熱傷害風險因素(II) • 在士兵出現中暑現象仍繼續操練他們 • 食物剝奪 • 在訓練開始前二天未給予高溫和工作量的充足適應 • 在已有熱中暑傷害時仍未降低訓練的密度 • 在熱分級上未調整適度的穿著、裝備和休息時間 • 在晨跑前或操練時未給予充足水分 • 無效的態度和迷思: • 在訓練中操練他們直到崩潰是為了防止士兵真正上戰場時崩潰 • “在高溫環境下繼續操練他們是讓士兵提早適應沙漠環境” • 事實: • 在訓練時遵照IAW溫度預防手冊，則可讓士兵參與01F（救援伊拉克） • 現在開始做對的事，讓士兵現在就可學到對的事

40. 操練/休息及飲水參考表 適用於一般體型，已接受熱適應，穿著一般工作服於熱環境下工作者 • 依照不同熱等級所訂定之工作/休息時間及飲水量，原則上可維持在同等環境下工作4小時。 • 飲水量可根據個人之體型(±250cc/小時)，或是否受日曬(±250cc/小時)而不同。 • 軍用水壺每壺約1000cc • 休息:指在陰影下不做任何活動 (如站立或坐下)。 • 注意尿液之顏色，若太深表示水分不足 • 注意: 每小時飲水量勿超過1500cc，每日飲水量勿超過12公升(12000cc)。 • 若全副武裝，需增加熱指數5分。 • 若穿著核生化防護裝從事輕度工作，需增加熱指數10分。 • 若穿著核生化防護裝從事中至重度工作需增加熱指數15分。 (三軍總醫院中暑防治中心製) • ※ 熱指數公式: 溫度(攝氏)+0.1(相對溼度)；飲水量為每小時累計之水量，可分次飲用

41. 治療中暑 • 停止: 停止活動 • 休息:意識清楚的士兵用他們的頭盔，沙包把腳抬高，若意識不清楚，躺側邊(防止嗆傷與嘔吐） • 冷卻: 1.移動到陰涼的位置（樹蔭下，等） 2.解開武裝、鋼盔、脫掉靴子，換內衣，短褲     注意：確保儘可能使同一性別的助手在場 3.使用冰床單，蓋住全身除臉以外，以電風扇吹 4.如果出現寒顫停止冷卻。 5.若後送須延遲超過10分鐘，可靜脈給予500毫升生理食鹽水 • 呼叫:要求後送，繼續冷卻 • 檢查其他士兵是否有意識狀態失常，可能亦為中暑 • 考慮調整訓練

42. 感謝聆聽