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DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO Nuestro papel en la prevención … ¿Lo que venimos haciendo es suficiente?. Andrés Guillermo Barrios Garrido Residente Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia. Un problema de salud pública….
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DOLOR AGUDO POSTOPERATORIONuestro papel en la prevención…¿Lo que venimos haciendo es suficiente? Andrés Guillermo Barrios Garrido Residente Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia
Un problema de salud pública… • 80% de los pacientes refieren haber experimentado dolor en el POP • 50 – 70% de los pacientes experimentan dolor agudo moderado a severo en el POP • Causa mas común de alta tardía en cirugía ambulatoria Aumento de la morbimortalidad, estancia hospitalaria, costos, incidencia de dolor crónico y deteriora la calidad de vida
Dolor persistente postoperatorio… Estado de dolor que persiste por mas de 2 meses POP y no se explica por otras causas Factores quirúrgicos Cirugía > 3 horas Tipo de anestesia Abordaje quirúrgico Tipo de analgesia y duración Severidad del dolor agudo postoperatorio Lesión nerviosa Intervenciones recurrentes Factores del paciente • Edad temprana • Estado psicosocial • Dolor previo • Predisposición genética • Género femenino • Radio-Quimioterapia • Patologías psiquiátricas
En cuanto a dolor crónico… • 46% de la población padece un dolor crónico, el 8% es neuropático • Dolor crónico severo POP 2-10% • Dolor persistente POP • Transplante de pulmón y herniorrafia 5-57% • Mastectomía 30-43% • Vasectomía 15% • Mamoplastia de aumento 13-50% • Amputación 80%
100 pacientes, adenocarcinoma rectal BAG + epidural • Epidural: bolo preincisional + infusión Bupivacaína, Sufentanil y Clonidina • 4 grupos con ketamina a dosis: 0.25mg/Kg IV (IC 0.125mg/Kg/h), 0.5mg/Kg IV (IC 0.25), 0.25mg/Kg o 0.5 epidural (IC 0.125 o 0.25) • PCA de morfina al finalizar cirugía Grupo 3:menor área de hiperalgesia mecánica y consumo de PCA, menos dolor residual a los 6 meses
85 pacientes para resecciones de colon por neoplasia BAG • Infusión preincisión hasta 72h POP • Lido, Sufentanilo (morfina POP), ClonidinaIV, continuándose por PCA POP • Bupi, Sufentanilo, Clonidinaepidural, continuándose por PCA A todos Ketamina IV 0.5mg/kg preincisión y 0.25mg/kg/h La analgesia epidural intraoperatoria combinada con dosis antihiperalgésicas de Ketamina IV y continuada en el POP IV o epidural, disminuye el área de hiperalgesia, los requerimientos de opioides, el EVA POP y otorga analgesia preventiva efectiva a los 12 meses
53 pacientes • Anestesia espinal/epidural • Grupo K, Ketaminaracémica 0.5mg/kg + Bupivacaína 0.5% 1mg/Kg (infusión 0.125% + 3.3mg/Kg/l a 10-20cc/h, bolos 10-15cc) • Grupo S, SSN0.9% + Bupivacaína • Seguimiento 12 meses Mejor analgesia POP y menor sensibilidad mecánica en el grupo K Menor incidencia de dolor crónico en ambos grupos al año, comparado con otros estudios
174 pacientes • Ketamina 0.5mg/kg preincisión, 2ug/kg/min por 24 horas • Acetaminofén, Ketoprofeno, PCA de morfina por 48 horas • Menor necesidad de uso de dos muletas o caminador al mes POP en el grupo ketamina Ketamina < dolor persistente en reposo a los 6 meses (8% Vs. 21%) AnesthAnalg 2009;109:1963–71
Gabapentina 400mg VO c/6h desde el día anterior, jalea delidocaína 2%, Ropivacaína 0.75% 10ml en plexo braquial e intercostal 3, 4 y 5, Vs. Placebo. A los 6 meses hubo menor incidencia de dolor crónico en el grupo de analgesia multimodal (P = 0.001)
50 pacientes, 1200mg, 2 horas antes • Cuestionario diagnóstico de dolor neuropático a los 6 meses Menos dolor crónico que en el grupo placebo (P = 0.04) AnesthAnalg 2008;107:1720 –5
Pregabalina 707 pacientes (75mg – 300mg) • En 2/3 estudios que evaluaron sólo la pregabalina Vs. Placebo, mejor VAS y menor consumo de opioides (laminectomía lumbar, mamoplastia…) • Gabapentin 1640 pacientes (300mg – 1600mg) preemptive (histerectomía abdominal, miomectomía, ortopédica MI, plexo braquial) • > Analgesia POP y < rescates analgésicos en 6/10 estudios, • Mejores resultados con gabapentina • Mejores resultados en las cirugías mas dolorosas
60 pacientes, anestesia raquídea • Gabapentina 1.2g 1h antes • EVA en sedestación y supino • Seguimiento 1, 3 y 6 meses • Menor EVA y consumo de tramadol en 24h y a los 1, 3 y 6 meses (P < 0.05) • Mejor escala de satisfacción (P<0.05) Menor incidencia e intensidad de dolor crónico POP
Ketamina 0.3mg/kg preincisión y 0.05mg/kg/h • Gabapentina 1.2g VO prequirúrgico • Seguimiento 1, 3 y 6 meses POP • En ambos grupos hubo < consumo PCA morfina un 35% y 42% • Ambos grupos > satisfacción que placebo Menor incidencia de dolor crónico y menor EVA a los meses 1, 3 y 6 en el grupo de gabapentina AnesthAnalg 2009;109:1645–50
Incidencia dolor crónico pos-TKA: 12.7% • 240 pacientes • 300mg pre y 150mg c/12h 10 días POP, 75mg días 11 y 12, 50mg días 13 y 14 • Dolor crónico: 0% Vs. 8.7% y 5.2% a los 3 y 6 meses • Consumo de opioides • Mayor rango de movimiento a los 30 días • Sedación y confusión en el 1er día POP
40 pacientes • 300mg 90min pre, 150mg a las 12h y 24h POP • Desenlace 1º cambios en la VAS por 3 meses • Menor puntaje de discapacidad 2.7 +/- 2.4 Vs. Placebo 5.6 +/- 4.8 • Mayor tolerancia al dolor a las 24h • Grupo Pregabalina 37.6 +/- 19.6mm • Grupo Placebo 25.3 +/- 21.9mm AnesthAnalg 2010;110:1180–5
11 RCT 1966 – 2010: eficacia analgésica y ahorradora de opioides en el dolor agudo POP • No redujo intensidad del dolor agudo POP • < 8.8 – 13.4mg el consumo de opioides en 24h • < efectos adversos de los opioides • Exodoncia de molar • Ginecológica menor • Laparoscópicas • Tiroidectomía endoscópica Cirugías no tan dolorosas!!!
25 pacientes, 11 pacientes con epidural 3 días antes (Bupivacaína + Morfina) • Anestesia espinal o epidural para todos • Dolor de miembro fantasma • POP 27% Vs. 64% • A los 6 meses, 0% Vs. 38% • A los 12 meses 0% Vs. 27%
Epidural block withmepivacainebeforesurgeryreduces longtermpost-thoracotomypain • 70 pacientes BAG • Mepivacaína 1.5% 4cc 20min preCx o al finalizar y luego 4cc/h por 72 horas • Menor EVA a las 4h, 2º y 3er día (P <0.05) • Menor dolor a los 6 meses (P = 0.015) Mayor porcentaje de pacientes sin dolor a los 3 y 6 meses
60 pacientes, Bupi 0.5% 1.5mg/kg, seguimiento a 1 año • Consumo de analgésicos a los 14 días fue igual • Menos dolor dinámico al mes • Menor prevalencia de síntomas a los 6 meses Menor prevalencia de síntomas, dolor dinámico y estático a los 12 meses (P = 0.003) AnesthAnalg 2006;103:703–8
Conclusiones… • La intensidad del dolor agudo se relaciona directamente con el desarrollo de dolor crónico • La mayoría de nuestros pacientes experimentan dolor moderado a severo y el 10% desarrollan dolor crónico • El dolor agudo y crónico postoperatorio representan un problema de salud pública • La analgesia preventiva disminuye la incidencia de dolor crónico postoperatorio Lo que estamos haciendo no es suficiente y lo que esta disponible no lo utilizamos o lo utilizamos de manera inadecuada…
