Endometriozis A ğrı

1. www.endometriozisdernegi.com EndometriozisAğrı Dr.Engin Oral Cerrahpaşa Tıp Fak. Kadın Hastalıkları ve Doğum A.B.D Reprodüktif Endokrinoloji BilimDalı

2. “My 23-year-old daughter has been ill with this disease since she was 13 years old. She lost an ovary at age 15 and has had 4 surgeries and 3 blood transfusions due to this disease…We have lost everything trying to get help for her—our home, cars, etc Endometriosis Association, 2011

3. “I was diagnosed with endometriosis at the age of 14. Prior to that I was told numerous, numerous times to ‘get stronger and stop acting like a baby.’ I was told that from my parents, family members, and my teachers. People have no idea how much this hurts and not only the physical pain, but the mental pain as well.” Endometriosis Association, 2011

6. 2008 Group 1 : evre 1-2 endom; group 2: evre 3-4 endom.

7. Ağrı yok %10.7 Pelvik ağrı, dismenore & disparüni %34.4 Pelvik ağrı %6.5 Dismenore %12.7 Dismenore & disparüni %6.5 Pelvik ağrı & dismenore %25.2 Pelvik ağrı & disparüni %3.3 Disparüni %0.7 Pelvik ağrı - Endometriosis One thousand women in the Oxford Endometriosis Gene (OXEGENE) study

8. Markham R. Endometriosis symptoms in Australian women (PhD Thesis). The University of Sydney. 2002.

9. Ayrıca Endometriosis –ilişkili ağrılarda eşzamanlı olarak (%20) Ağrılı Mesane Sendromu(İntertitial sistit), Migren veya İrritable barsak sendromu ağrılarılarına da rastlanabilir. • Endometriotik lezyonlar kendi sinir beslenmelerini oluşturarak SSS ile doğrudan ve iki yönlü iletişim kurabilirler • Ağrının geri dönüşü herzaman lezyonların da geri dönüşü anlamını taşımaz. • Bazen cerrahinin kendisi de sinirsel uyarı kaynağı olarak MS uyarısı ile SSS ulaşır ve bu algı ağrı devamı ile karşımıza çıkabilir. • Ektopik lezyonun ablasyonu sonrasında da Ağrı geçmeyebilir yada kısa süre sonra tekrarlayabilir.

10. Lezyonların inervasyonları DIE de diğer tiplere göre daha yoğundur. • DİE KPA ile tutarlı şekilde bir ilişki gösteren yanlızca tekEndometriosislezyonudur. • Endometriosis te ağrı ile birliktelikte olan adezyonların ağrıdaki rolleri açıklıkla ortaya konulmamıştır. • Sinir fibrillerinin yoğunluğu pelvik ağrının ciddiyeti ile ilişkilidir. • Endometriomalarçok çok az nörotropik olup Endometriomalarda sinir lifleri bulunmaz. • Tek başına Endometriomalarınpelvik ağrı yapmaları tartışmalı olup dismenoreşiddeti ile alakalı değildirler.

11. Visual representation of nerve fibers present in the endometrium using neuronal markers. MELISSA G. MEDINA, 2009

12. Endometrial nerve fibers in women withendometriosis, adenomyosis, anduterinefibroids • To determine whether nerve fibers in the functional layer endometrium are caused by an endometriosis itself ora common symptom of pain, endometrial tissues from 30 women with endometriosis, 40 women with adenomyosis,41 women with uterine fibroids, and 47 endometriosis women with adenomyosis were stained immunohistochemicallyusing the highly specific polyclonal rabbit antiprotein gene product 9.5 (PGP9.5) and monoclonalmouse antineurofilament protein. • We demonstrated PGP9.5-immunoactive nerve fibers in the functional layerof endometrium in women with pain symptoms, but not in women without pain symptoms, whether the womenhad endometriosis, adenomyosis, uterine fibroids, or endometriosis with adenomyosis, suggesting a role ofPGP9.5-immunoactive nerve fibers in the functional layer of the endometrium playing in pain generation in thesedisorders XinmeiZhang, 2009

13. Endometriosis-associated nervefibers, peritoneal fluid cytokineconcentrations, and pain inendometrioticlesions from differentlocations Brett McKinnon, 2012

14. Effect of progestogens and combined oralcontraceptives on nerve fibers in peritonealendometriosis • Biopsy samples from peritoneal endometriotic lesions in hormonally treated and untreatedwomenwithendometriosis. (N: 22 vs. N:40) • The nerve fiber density (mean standard deviation/mm2) in peritoneal endometriotic lesions from hormone-treated women with endometriosis (10.6 2.2/mm2) wasstatistically significantly lower than in peritonealendometriotic lesions from untreated women with endometriosis (16.3 10.0/mm2). • Progestogens and combined oral contraceptives reduced nerve fiber density and nerve growth factorand nerve growth factor receptor p75 expression in peritoneal endometriotic lesions. NatsukoTokushige, 2009

15. PelvikAgrı-CokluEtyoloji Kronik pelvik ağrı sendromlu kadınlarda birden fazla tanı olması olağan ¹ Tanı Endo İS*İBS** Endo 32% 31% İS 38% 28% İBS 41% 31% • Viseromusküler refleks ➫ hipertonik pelvik adeleler ➫ myofasial ağrı * İnterstisyel sistit **İrritabl barsak sendromu Droz & Howard. JMIG 2011; 18:211-7.

16. Riski artıran epidemiyolojik faktörler McLeod BS. ClinObstGynec 2010; 53(2):389

17. AĞRI-TİP • Pelvik ağrıen sık semptom • Dismenore • Disparoni • Nonsiklik ağrı • Dizüri • Diskezi • Diğer • Peritoneal • Endometrioma • DİE

18. SoruDerin endometriozisdedismenore-disparoni sıklığı nedir % ? • 55-25 • 75-25 • 95-50 • 35-75 • 70-50

19. Deep Endometriosis: Symptoms Pandis GK, 2010

20. Derin İnfiltreEndometriotikNodüller(n: 93) • Tek başına 6.5% • + yüzeyelimplant 61.3% • + endometrioma 50.5% • + pelvik adezyon 74.2% Somigliana E et al. Hum Reprod 2004;19:168

21. Preoperativework-up • Rectovaginal examination during menstrual period • Pelvic and transrectal US • Pelvic MRI • Double contrast enema • Rectosigmoidoscopy • Cystoscopy(bladder endometriosis) • IVP

22. RektovajinalEndometriosis Cerrahisi • Ağrı sonuçları • Kısa sürede ağrıda azalma %70-80 • 1.yılda analjezik/hormonal tedavi ihtiyacı %50 • Tekrar cerrahi ihtiyacı %25 • Komplikasyon • Nörojenik mesane disfonksiyonu %4-10 • Rektovajinal fistül oluşumu %2-10 • RektalPerforasyon %1-3 Vercellini P .Hum. ReprodUpdate 2009

24. Markers of Adult Endometriosis Detectable in Adolescence Charles Chapron, 2011

25. Adolesanendometriozis • Endometriozisli olguların % 60-70 inde semptomlar adolesan dönemde başlar • Dismenore % 90-100 görülür • CPP liadolesan olguların % 25-50 sinde endometriozis vardır • Tedaviye cevap vermeyen CPP Li olguların % 50-70 inde endometriozis görülür • Mülleriananomali olgularda endometriozis daha sık görülür

26. Adolesanendometriozis • Evre I-II daha sık görülür • Gastrointestinal semptomlar sık görülür • Asiklik ağrı sık görülür • Endometriomaaz görülür • Premenarşdaendometriozis görülebilir

27. Complete laparoscopic excision of endometriosis inteenagers: is postoperative hormonal suppressionnecessary? (n: 20; 66 m) The rate of repeat surgery was 8 of 17patients (47.1%), but the rate of endometriosis (diagnosed visually or histologically)found at surgery was zero. Only one-third of patients took postoperative hormonal suppression for any length of time. Patrick Yeung, 2011

28. ADOLESANLARDA ENDOMETRİOSİS • 1. Endometriosisadolesanlardasekonderdismenorenin en sık nedenidir. (II-2) • 2. Endometriosisi olan adolesanlar yetişkinlere göre daha çok asiklik ağrı şikayeti olma eğilimindedir. (III) • 3. Endometriosisi olan adolesanların çoğu erken evre oldukları için fizik muayene bulguları nadiren anormal olarak bulunur. (II-2) • ÖNERİLER • 1. Adolesanlardaendometriosis genellikle erken evrededir ve atipiktir.Laparoskopi sırasında intraabdominal berrak veziküllerin ve kırmızı lezyonların varlığına dikkat edilmelidir. (II-2B) • 2. Endometriosis için mevcut olan tüm tedaviler adolesanda da kullanılabilmektedir fakat ilaç verilirken hastanın yaşı ve ilaçların yan etki profili gözönüne alınmalıdır. (III-A). SOGC , 2010

29. Linda C. Giudice, 2010

30. SoruHangisinin FDA onayı yoktur ? • NETA • OK • Depo-Provera • GnRHa • Danazol

31. Revised guidelines, 2007 Non-steroidal anti-inflammatory drugs

32. NSAIDs for pain in women with endometriosisAllen et al 2009 • Conclusion • Inconclusive evidence that NSAIDs are effective for pain in women with endometriosis • No evidence to suggest any NSAIDs more effective than others

33. Oral contraceptives for pain associated with endometriosisDavis et al 2009 • Conclusions • No significant differences in non-menstrual pain • Symptoms recurred in all patients six months after treatment • No difference in dyspareunia rates during or after treatment Dyspareunia 1.50 (0.20-11.00) Dysmenorrhoea 0.76 (0.17-3.79) Non-menstrual pain 2.86 (0.42-19.65)

34. Low-dose oral contraceptive pill for dysmenorrheaassociated with endometriosis: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial N: 100 TasukuHarada, 2008

35. Randomized trial of leuprolide versus continuousoral contraceptives in the treatment ofendometriosis-associated pelvic pain (n: 47, 48 w) David S. Guzick, 2011

36. Long-term oral contraceptive pills and postoperative pain management after laparoscopic excision of ovarian endometrioma: a randomized controlled trial • Prospective, randomized, controlled trial. • Three hundred eleven women • dysmenorrhea, dyspareunia, and chronic pelvic pain were assessed by a 10-point visual analogue scale (VAS) at 6, 12, 18, and 24 months postoperatively Seraccholi ve ark., Fertil Steril 2010; 94: 464-71

37. Dismenore Disparoni CPP

38. Dismenore Disparoni CPP

39. Comparison of contraceptive ring and patch for thetreatment of symptomatic endometriosis (N:207, 12 m) Paolo Vercellini, 2010

40. Endometriozisin medikal tedavisinde kullanılan progestinler • Oral yol • Noretisteron asetat • Didrogesteron • MPA • Dienogest • İntramusküler yol • Medroksiprogesteron asetat • İntrauterin yol • Levonorgestrel salgılayan RIA • Implant • Etonogestrel

41. Rektovajinalendometrioziste cerrahi sonrası kalıcı ağrı (n=90) • Sürekli KOK ile düşük doz oral noretisteron asetat (NET-Ac) (2.5 mg) karşılaştırması • Majör grup farkları yok • 12 ay sonra memnuniyet oranı: • KOK %62 • NET-Ac %73 Vercellini. 2005

42. Use of Norethindrone Acetate Alone for Postoperative Suppression of Endometriosis Symptoms (n: 194) • Median patient age was 18.9 years D.J. Kaser, 2011

43. ProgestinlerDestek dokümentasyonu, 2007 ESHRE • AFS skorları ve ağrıyı danazol ve GnRH analogları kadar azaltabildiği, daha düşük maliyetli olduğu ve yan etki insidansıdanazol ve GnRH analoglarından daha düşük bulunduğu için endometriozis tedavisinde ilk seçenek olarak kabul edilebilirler. Vercellini. 1997

44. ProgestinlerDestek dokümentasyonu, 2007 • Yan etkiler: • Bulantı • Kilo artışı • Sıvı retansiyonu • Hipoöstrojenemiye bağlı ara kanamalar • Depresyon • Diğer duygudurum bozuklukları

45. 19-nortestosteron türevlerinin özellikleri Endometriyum üzerinde güçlü progestasyonel etki Yaklaşık 9-10 saatlik görece kısa plazma yarı ömrü >% 90 yüksek oral biyoyararlanım Progesteron türevlerinin özellikleri İyi tolere edilebilirlik Anti-androjenik etkiler Anti-proliferatif etkiler Görece düşük gonadotropin sekresyonu inhibisyonu CV ve metabolik sistem üzerine nötr etki Dienogest:FarmakolojikÖzellikler Dienogest, 19-nortestosteron türevleri ile progesteron türevlerinin özelliklerinibirleştiren bir progestindir Oettel M et al. Drugs Today 1995; Sasagawa S et al. Steroids 2008.

46. Endometriozistedienogest:Randomize kontrollü çalışmalar

47. Endometriozis tedavisinde uzun süreli dienogestkullanımı (n: 135, 52 hafta) Endometriozis tedavisinde uzun süreyle dienogest kullanan kadınlarda sık bildirilen advers ilaç reaksiyonları (≥%5) Global iyileşme açısından belirgin veya orta düzeyde iyileşmiş olarak değerlendirilen hastaların oranı 24 haftada %72.5 (95/131 olgu) 52 haftada %90.6 (106/117 olgu) olarak bulunmuştur. Advers ilaç reaksiyonları Gözlem dönemi ≤24. hft n(%) >24. hft n(%) Tüm dönem n(%) Metroraji Baş ağrısı Konstipasyon Bulantı Ateş basması Hipermenore Kilo artışı Baş dönmesi Memelerde rahatsızlık Halsizlik Kemik yoğun. Azalması Çarpıntı Kontakt dermatit Endometriozis tedavisinde uzun süreyle dienogest kullanan kadınlarda lomber kemik mineral yoğunluğunda yüzde değişim Gözlem dönemi n Ort ± SS Maksimum Minimum Başlangıçtan 24. haftaya 24.-52. haftalar Başlangıçtam 52. haftaya MikioMomoeda, 2009

48. Danazol for pain associated with endometriosisSelak et al 2010 • Conclusions • Danazol is effective for symptoms and signs of endometriosis • Significant unpleasant side effects

49. Danazol – side effects • Due to hyperandrogenism and hypo-oestrogenemia • Weight gain • Fluid retention • Fatigue • Nausea • Acne • Hirsutism • Oily skin • Muscle cramps • Reduced libido • Reduced breast size • Emotional disturbances • Atrophic vaginitis • Hot flushes • Hepatocellular damage • Irreversible deepening of voice

50. Vaginal danazol for the treatment of endometriosis-related pelvic pain (n: 21) Vaginal danazol(200 mg) daily for 6 months. Sudhindra M. Bhattacharya, 2011