CL NICA PSIQUI TRICA

1. CLÍNICA PSIQUIÁTRICA 

2. Manejo del pacienteagresivo y excitado Dra. Stella Bocchino Prof. Agda. de la Clínica Psiquiátrica Facultad de Medicina – Universidad de la República

3. Paciente agresivo y excitadoLes propongo: Ver algunas de las posibles formas de presentación clínica del paciente excitado Repasar las posibles etiologías Estudiar el manejo por el Médico General Discutir juntos algunos casos clínicos

4. Excitado # Agitado La agitación es el máximo grado de excitación psicomotriz.

5. Presentación del paciente 1. Paciente de sexo masculino, 27 años. Vive con sus padres, hace 8 años que no estudia ni trabaja. Antecedente de 2 internaciones psiquiátricas. Es traído por sus familiares, contra su voluntad. Se encontraba encerrado en su dormitorio sin comer, desde hace 48 horas. Ingresa a Emergencia forcejeando con sus dos hermanos. Mira amenazadoramente al enfermero y dice: “No te hagas el vivo, yo se quien sos… me tienen amenazado porque tengo contaminantes”. Al examen: paciente desaseado, con barba crecida, ropas sucias y desordenadas. Excitado. Verborreico, forcejea y da puntapiés.

6. Diagnóstico Primario de Paciente 1 ? Paciente excitado. ? Delirando. ? Casi seguramente se trata de un paciente esquizofrénico que se ha descompensado.

7. Presentación del paciente 2. Paciente de sexo masculino, 41 años. Se encontraba bebiendo en un bar. Se cayó desde su altura y es traído por dos amigos. El paciente está desaliñado, con marcha ebriosa, presenta dificultad para mantener el equilibrio. Intenso olor a alcohol. Excitado. Se encoleriza progresivamente. Se niega a ser examinado, extrae un cuchillo de entre sus ropas.

8. Diagnóstico Primario de Paciente 2 PACIENTE ALCOHOLIZADO. Muy probablemente presente otras patologías somáticas y/o psíquicas.

9. Presentación del paciente 3. Paciente de sexo masculino, 46 años. Traído por la policía tras denuncias de sus vecinos, por poner música a muy alto volumen en horas de la madrugada y gritar obscenidades cuando le piden silencio. El paciente entra a Emergencia riendo, haciendo bromas a las enfermeras. Se encoleriza cuando se le solicita que baje la voz, y sigue hablando fuerte. Está verborreico, dice: “yo tengo plata para regalarle a todos ustedes, tengo millones de dólares”.

10. Diagnóstico Primario de Paciente 3 Paciente Maníaco. Casi seguramente portador de Trastorno Bipolar. Importante: conocer AP Psiquiátricos y descartar consumo de sustancias.

11. Presentación del paciente 4. Paciente de sexo masculino, 30 años. Traído por la policía desde la cárcel departamental. Se ha puesto muy violento, amenazando con cortarse, luego de saber que se le ha negado su solicitud de libertad anticipada. Paciente colérico, reivindicativo. Amenaza gritando: “yo me mato, pero me llevo uno conmigo”, si no se presenta de inmediato el juez de su causa.

12. Diagnóstico Primario de Paciente 4 Probablemente: Paciente portador de Trastorno Antisocial de la Personalidad con crisis de excitación.

13. Presentación del paciente 5. Paciente de sexo masculino, 34 años, se halla en Cuidados Intermedios. Hace 17 días, yendo en motocicleta chocó con una camioneta. Ingresó con un G 8, presentó politraumatismos, TEC con pérdida de conocimiento, fractura de clavícula y húmero derechos. En la evolución mejoró de todos sus parámetros vitales. Se realizaron 2 TAC de cráneo que no mostraron lesiones. En el día de ayer fue dado de alta del CTI y trasladado a Intermedio. En la noche de hoy presenta cuadro de rápida instalación, con desorientación témporo espacial, habla solo, se levanta para abandonar la sala descalzo y en ropa interior, pues afirma que dos hombres armados se están bajando de un auto y vienen a matarlo. Se encoleriza cuando la enfermera le indica que debe volver a acostarse. Se niega a volver a la cama y debe ser sujetado por dos enfermeros a los que empuja y lanza puntapiés.

14. Diagnóstico Primario de Paciente 5 Paciente portador de Delirium. Deben buscarse complicaciones encefálicas y/o sistémicas.

15. Excitación con o sin agresividadEtiologías Posibles Paciente portador de Patología Psiquiátrica. - Episodio Psicótico Agudo o reagudización de Psicosis Crónica. Son más peligrosos los pacientes paranoicos y los pacientes que padecen mandatos alucinatorios. - Pacientes con Trastorno Bipolar descompensados con exaltación del humor (manía o hipomanía). - Pacientes portadores de Trastornos de la Personalidad. Paciente portador de Trastorno Cerebral Orgánico: - TEC, Tumores, Retardo mental, demencia, delirium.  Paciente portador de trastorno orgánico sistémico que determina afectación cerebral. (delirium). Pacientes intoxicados (alcohol y/o drogas).

16.  MANEJO DEL PACIENTE 

17. PRIMERO: EVALUAR EL PELIGRO

18. ARMAS:    -- Si el paciente está armado se le pedirá que deje el arma. Si no lo hace se le pedirá que se retire. -- Si el paciente está armado y se escapa de la Policlínica o Emergencia, el personal no saldrá a buscarlo, sino que dará aviso a la policía.  -- Si se trata de un paciente paranoico, los médicos y el personal de enfermería pueden pasar a integrar el delirio del paciente. En este caso existe mayor riesgo de ser atacados.  

20.  INDICADORES DE VIOLENCIA INMINENTE

21. ? El paciente habla con voz fuerte, profiere palabras amenazantes u obscenas. ? Presenta hiperactividad marcada: se mueve mucho, deambula y gesticula. ? Golpea las puertas o los muebles.

22. Decidir Conducta ¿ Es posible realizar interrogatorio y evaluación?  O ¿Debe reducirse al paciente y sedarlo de inmediato?

23. Casos Posibles: 1. Paciente excitado, con violencia inminente pero aún no presente:  INTENTAR ENTREVISTA Asegurar al paciente que se intentará ayudarle a mantener el control. Poner límites con firmeza y serenidad. Esto ayuda al paciente.INDICAR SEDACIÓN  

24. Sedación: a) Si está leve a moderadamente excitado: sedación v/o. Diazepam 10 mg. o Lorazepam 2 mg.o Levomepromazina 25 mg. b)  Paciente más excitado: sedación i/m:Lorazepam 2 mg. Repetir c/20 min. Midazolam 1 amp 5 mg. Repetir c/20 min.

25. ConductaUna vez sedado el paciente ? Realizar examen físico y solicitar paraclínica para valoración general ? Solicitar consulta con psiquiatra

26. TÉCNICA DE LA ENTREVISTA ? Ambiente calmo. No debe haber mucha gente ? La habitación donde se realice la entrevista debe estar libre de objetos que puedan ser usados como armas. ? La habitación debe quedar con la puerta abierta, y sin posibilidad de trancarla por dentro. ? Tanto el paciente como el entrevistador deben tener fácil y libre acceso a la puerta. ? Puede ser útil permitirle que elija el lugar donde desea ubicarse o sentarse.

27. TÉCNICA DE LA ENTREVISTA ? El paciente puede estar con temor de perder totalmente el control. Es beneficioso decirle que vemos que le cuesta mantener el control, y que intentaremos ayudarlo a controlarse. ? Asegurarle que todo lo que hagamos será para ayudarlo a controlarse mejor. 

28. TÉCNICA DE LA ENTREVISTA ? Hacer preguntas claras y sencillas. ? No es el momento de confrontar al paciente. ? El médico seguramente estará tenso y nervioso, la sensación subjetiva de miedo del entrevistador puede ser un índicador útil. ? De ser necesario se recurrirá al policía. Esta medida debe valorarse: algunos pacientes se sienten intimidados y ayuda al control (sobre todo los alcohólicos), pero con otros pacientes puede resultar contraproducente.

29. Casos Posibles:2. Paciente excitado y violento Sedación parenteral…

30. Casos Posibles:2. Paciente excitado y violento No intentar entrevista.  Poner en práctica medidas de contención física. Una vez realizada la contención : sedación parenteral de inmediato con: Lorazepan 2 mg o Midazolam 5 mg. + Haloperidol 5 mg. en la misma jeringa.  Se puede repetir cada 30 min. hasta un máximo de 3 inyecciones. Si no se logró la sedación continuar con Benzodiazepinas: lorazepam o midazolam i/m. Controlar signos vitales. Solicitar consulta con psiquiatra.

31. MEDIDAS DE CONTENCION Y AISLAMIENTO ? Deben ser consideradas en forma análoga a la reanimación cardiopulmonar (Protocolo). ? Debe elegirse un miembro del personal como director del procedimiento. ? Para reunir la fuerza necesaria para reducir al paciente, deben estar presentes cinco miembros del equipo.

32. Medidas de Contención El director del procedimiento comunicará al paciente en forma clara y precisa que va a ser reducido debido a que ha perdido el control. Cada miembro del personal tomará una de las extremidades y colocará al paciente de espaldas en el suelo.   Evitar lesionar al paciente. Actuar con seguridad evitando gritos y sabiendo de antemano qué es lo que cada participante debe hacer.   Registrar al paciente buscando objetos peligrosos.  

33. Medidas de Contención El médico examinará del paciente en el primer episodio, antes de que transcurran tres horas. El personal de enfermería deberá observar al paciente cada 15 minutos. Las comidas (sin cubiertos), alimentos líquidos deben administrarse con precaución.  El paciente debe ser liberado muy gradualmente de las medidas de contención. Debe detallarse cada decisión, observación, evaluación y procedimiento en la historia clínica del paciente. Explicar al paciente y familia que no significan medidas punitivas. 

34. Recordar ... Implementar formas de comunicar a los demás que se está en situación de peligro. Ensayar periódicamente las medidas a tomar en caso de situaciones de violencia. Mantener fuera de las áreas de asistencia todos aquellos objetos que puedan ser usados como armas. En caso de que el paciente porte armas de fuego, pedirle que la coloque sobre la mesa o que se retire. Liberarse de una mordedura: se realiza empujando la parte mordida hacia el interior de la boca del paciente acercándose a las fosas nasales, forzando así al paciente a abrir la boca para tomar aire.

35. INTERNACIONES PSIQUIÁTRICAS Ley 9.581 del 8/8/1936 “Ley de Psicópatas”. Tipos de internaciones: Voluntaria Compulsiva por orden médica Firma de dos médicos Firma de familiar Compulsiva Policial ? Médica o Judicial Compulsiva por orden Judicial

36. INTERNACIONES PSIQUIÁTRICAS Consenso internacional de causa de internación psiquiátrica obligatoria: PACIENTE PELIGROSO PARA SÍ O PARA TERCEROS.