1 / 42

Nádory hrdla děložního

Nádory hrdla děložního. Michael J. Halaška Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK Praha, FN Motol Onkogynekologické oddělení FNM. Nezhoubné nádory. ovulum Nabothi endometrióza endocervikální polyp deciduální polyp leiomyom leukoplakie: keratóza eroze: stržený epitel

daktari
Télécharger la présentation

Nádory hrdla děložního

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Nádory hrdla děložního Michael J. Halaška Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK Praha, FN Motol Onkogynekologické oddělení FNM

  2. Nezhoubné nádory • ovulum Nabothi • endometrióza • endocervikální polyp • deciduální polyp • leiomyom • leukoplakie: keratóza • eroze: stržený epitel • metastázy: z prsu, GITu, choriokarcinom

  3. Prekancerózy • epitelová léze se známkami zhoubného nádoru bez invaze BM • znaky: porušení stratifikace, atypie b. jader, intaktní BM • RF: sexuální aktivita, STD, tabakismus, imunosuprese, HPV 16,18 průměrný věk prekancerózou: 34 let, s mica: 44 let • D: kolpo, OC, biopsie, konizace, HPV testace • LG SIL spontánně regredují v 40-80 %, HG SIL regredují vzácně

  4. Epidemiologie • 4. nejčastější ž. malignita, incid. 21, mort. 8, max 40, 60 let

  5. Etiologie • HPV 16 (50%), 18, 31, 33, 45 • 99,7 % pozitivní u ca hrdla po celém světě • inkorporace do lidské DNA • produkce onkoproteinů pE6 (blokuje p53), pE7 (blokuje lymphocyte killer) přechodná inf • infekce perzistentní progrese do CIN… kouření , HAK, HSV2, chlamydia

  6. I. prevence • prevence • prevence STD ? • nedoporučovat HAK ? • high parity ? • smoking prevention • vakcíny: prophylactic, therapeutical, combined

  7. Vakcíny • prophylactic, therapeutical, combined • MERC 16, 18, 6, 11 phase III US (do 10 let) • NCI 16, 18 • GSK 16,18 latin Am

  8. II. prevence • screening (může redukovat až o 90 %) • organized/opportunistic • jaký test • OC • HPV • cílová skupina • jak často • 1 rok 93%, 2 roky 93 %, 5 let 84 % IARC 1986 • doporučení EU: OC á 3-5 let, ve 30-60 letech, ne před 20 • doporučení WHO: záleží na zemi, 1x ve 40 letech / á 5-10 let od 35-55 / á 3-5 let od 25-60

  9. OC • specifita 70-95% • střední senzitivita, nízká redproduktibilita • ALTS - US multicentric clinical trial - interobserver reproducibility OC • ASCUS 43 % • LSIL 68 % • HSIL 47% • inovace: • liquid based • vyšší senzitivita, vyšší cena • automated PAP (pomocí počítače)

  10. HPV testace • vysoká senzitivia, nižší specificita, drahé

  11. Histologie • Dlaždicobuněčný ca • keratinizující, nekeratinizující, basaloid, verukosní, papilární • podtyp není prognosticky důležitý • koilocyty (vícejaderné bb) • mitozy v dolní 1/3 - CIN 1 • při nejasnosti o CIN1-3 lze doplnit IHC - Ki 67 • mikroinvazi je lepší měřit v mm • villo glandulární • dá se posoudit jen z konizace, u mladých d., dobrá Pg

  12. Histologie • adenokarcinom častěji u mladších • mucinosní, • endocervikální, intestinální, singlet ring, minimal deviation, villoglandular • endometroidní adenokarcinom • clear cell carcinom • serosní adenokarcinom • mesonefrický adenoca

  13. Histologie • neuroendokrinní • karcinoid • atypický karcinoid • small cell ca: někdy obtížné stanovení, proto lze doplnit IHC - cytokeratin staining • large cell neuroendocrine ca • chemosenzitivní, proto je důležité odlišení od jiných ca • DI: mitózy v dolní 1/3 • DII: mitózy v horní 1/3

  14. Symptomatologie • klinika: kontaktní krvácení, vodnatý fluor, bolesti v bedrech či malé pánvi

  15. Vyšetření • klinické vyšetření (i v celkové anestezii) • biopsie • chirurgický staging (může měnit až ve 40% původní stage) • MRI staging • posouzení parametrální invaze, invaze do močového měchýře • volumometrie • drahé, overstaguje (díky zánětu a edému), neurčí mikrometa.

  16. Prognostické faktory • stage - velikost nádoru, angioinvaze = postižení LU postižení LU IA1 bez angioinvaze 0,01-0,1% s angioinvazí 1-2% IA2 bez angioioinvaze 1% s angioinvazí 5-7% IB1 15-20% IB2 25-55% • histologický typ (málo) • histologický grade (u adenoca)

  17. Terapeutická rozvaha obvodní gynekolog expertní kolposkopie curretage, punch b., excize, konizace onkogynekologické konzílium

  18. obligat: gyn.vyš., per rectum, labor., SCC, UZ ledvin, cystoskopie, MRI fakultat CT, lymfografie, rektoskopie, IVU Terapeutická rozvaha vyšetřovací metody onkogynekolog, radioterapeut, histopatolog, interní konziliář chirurgická ter./chemoradioterapie

  19. L-SIL • často spontánně regredují (1/3) • konzervativní • OC á 6 m, nebo HPV testace za 12 m • ale HG se může vyvinout, nebo nebyla primárně poznána, zvláště u rozsáhlých lézí se musí odebrat více biopsií • aktivní • faktory ovlivňující volbu: • patient compliance, perzistence

  20. H-SIL (CIN2, CIN3) • konzervativně • těhotné, velmi mladé s CIN 2 • u těhotných často spontánně regreduje • aktivní • excizní metody: konizace hysterektomie NE jako primární • destrukční metody NE pokud nemám dostatečnou kolposk. • follow-up • OC + kolpo á 4-6 m první rok • co dělat u pozitivních hranic (v 50 % je přesto destruovaná) pokud máme dost kolpo + OC pak sledovat

  21. IA1 • nepříznivé faktory • stromální invaze, horší diferenciace, vaskulární invaze • IA1 do 3 mm do 7 mm, bez lymfangioinvaze - konizace • IA1 s lymfangioinvazí

  22. Terapie • IA1 a) konizace b) hysterektomie • IA2 a) modifikovaná radikální hysterektomie typ II+LE b) laparoskopická LE + rad. vaginální hysterektomie c) laparoskopická LE + tracheloplastika (konizace) • IB1 a) radikální hysterektomie sec Wertheim II-III b) laparoskopická LE + rad. vaginální hysterektomie? c) laparoskopická LE + tracheloplastika • IB2, IIA b) neoadjuvantní chemoterapie+ radikální operace b) primární chemoradioterapie + radikální operace c) hysterektomie sec Wertheim III

  23. Terapie • IIB a) radikální radioterapie + konkomitantní chemoterapie b) neoadjuvantní chemoterapie + hysterektomie sec Wertheim

  24. Operační léčba • vhodné u IB nehledě na věku, velikosti nádoru.. • LU musí být odstraněny • psychologicky pomáhá • chirurgický staging • zachování ovarii (radioterapie sterilizuje) • IB or IIA - HE, LU LU neg follow up LU neg, High Risk small field RT LU pos extend. field RT

  25. Radikální hysterektomie • lymfadenektomie před HE /záleží na škole/ • 1,5 cm poševní manžety • lymfadenektomie: společné ilické, zevní ilické, supra/infraobturátorové, presakrální, laterosakrální, (prekavální) pod 20 LU = sampling, průměr nad 30 = standardní • neperitonealizovat, no drains, epicystostomie • disekce měchýře od hrdla • nerve sparing rad. hysterectomy • kvůli urgenci, zácpa, nižší poševní lubrikace, poruchy orgazmu • proto doporučuje distální kardinální lig zachovat kvůli sakrálnímu plexu

  26. IB2 • I. chemoradioterapie • NAC + rad hysterektomie • I. chemoradioterapie následovaná rad hysterektomií • Landoni Lance 350, 1997 • surgery x radiotherapy u IB1, ale u nádorů pod 4 cm bylo více relapsů v pánvi po radioterapii samotné

  27. High risk node neg • Delgardo, Gynecol Oncol 38: 1990 • stanovení rizikových faktorů - GOG scoring systém • score nad 120 má 40% šanci rekurence • doporučuje small field radiation • jsou-li pozitivní LU z frozen section pak doporučuje nedělat celou lymfadenektomii, extended field radiation + CisPt

  28. Terapie - radioterapie u časných stádií je radioterapie ekvivalentní operaci a) teleterapie large volume/extended v(i paraaortální u) b) brachyterapie: do 5 mm hloubky • RTOG 7920, EORTC: lepší OS při ozáření paraaortálních LU a) primární • od IIB b) adjuvantní • u N1 • od IA2 s NX • IB1 při postižení 2/3 stromatu • IIA podle volumometrie, a adekvátností poševní manžety

  29. Úskalí optimálního managementu • benigní předoperační diagnóza: • neočekávaný nález karcinomu • nereprezentativní biopsie: • kyretáž - punch biopsie - excize – konizace • reprezentativní biopsie + insuficientní management: insuficientní operace (nesplňuje kritéria) • nedostatečná resekce parametrií • nedostatečné odstranění lymfatik

  30. Rekurence a) lokální (parauretrální, side wall) centrálně (z pochvy) viscerálně (parametria) b) regionální (z metastázy) parietální c) vzdálené lokální a regionální rekurence mají odlišnou terapii a prognózu

  31. Kontroverze • IA1 dosahuje hranice preparátu (popis)? • IA1 angioinvaze-konizace/hysterektomie dostatečná? • IA2 lymfadenektomie? • IA2 nutná resekce parametrií? • IB1 do 2 cm jaká radikalita v parametriích? • IB1 kdy je indikována adjuvantní radioterapie • IB2 „bulky“ tumor – optimální management

  32. Kazuistika 1 Pacientka: 29 let, nullipara Operace: LOOP Histologie: mikroinvazivní karcinom, 1 mm invaze, angioinvaze 0, do endocervikálního okraje preparátu zasahuje CIS Rozvaha: a) rekonizace a kdy ? b) follow up a jak? . Naše řešení: follow up 3 měsíce (cyto a kolpo)-cyto:ACUS/AGUS, informace – přání rekonizace – histol.: D I

  33. Kazuistika 2 Pacientka: 27 let, nullipara Operace: LOOP Histologie: mikroinvazivní karcinom, 1 mm invaze, angioinvaze 0, do endocervikálního okraje preparátu zasahuje dysplasie I-II Rozvaha: a) rekonizace a kdy ? b) follow up a jak . Naše řešení: follow up á 3 měsíce – po 6 měsících negativity těhotenství – nyní kontrola po šestinedělí – negativní cyto i HPV-HR

  34. Kazuistika 3 Pacientka: 26 let, nullipara Operace: konizace – LOOP Histologie: mikroinvazivní karcinom IA2, 3,5 mm invaze Rozvaha: a) rekonizace ? b) follow up c) Wertheim + transpozice ovarií d) laparoskopická LE + rekonizace (tracheloplastika) . Řešení: Wertheim – Meigs – jednostranná TO ovarii, - konzultace cysta TO

  35. Kazuistika 4 Pacientka: 25 let, nullipara Operace: konizace – LOOP (makro 20x8x5mm) Histologie: mikroinvazivní karcinom IA2, 4 mm invaze II. čtení: mikroinvazivní ca IA2, 4 mm invaze, nedosahuje hranice cca 2 mm od endocervikálního okraje, angioinvaze + Rozvaha: a) rekonizace a kdy ? b) follow up a jak c) Wertheim III + TO d) laparoskopická LE + rekonizace (tracheloplastika) . Naše řešení: laparoskop. LE + SLNM (negat.), 29 uzlin negat., ve 2. době tracheloplastika (histo: DI-II)

  36. Kazuistika 5 Pacientka: 48 let Dg: uterus myomatosus Operace: abdominální hysterektomie s oboustrannou AT Histologie: adenokarcinom spotřebovávající téměř celé hrdlo až do oblasti istmu II. čtení angioinvaze+ Rozvaha: a) radioterapie b) reoperace – lymfadenektomie s parametrektomií . Naše řešení: reoperace – 3/32 LU pozitivní, chemoradioterapie

  37. Kazuistika 6 Pacientka: 52 let Dg: LOOP – D III Operace: abdominální hysterektomie s oboustrannou AT Histologie: spinocelulární karcinom, 8 mm invaze II. čtení v hysterektomii invazivní spinocelulární karcinom 8x10 mm, angioinvaze+ Rozvaha: a) radioterapie b) reoperace – lymfadenektomie s parametrektomií . Naše řešení SCC 1,5, reoperace – LU negativní, nyní po 2 letech nález bez nádoru

  38. Literatura Boyce 1981: záleží na invazi Berek 1989: grade u adenokarcinomu hraje roli Shingleton 1995: není rozdíl v 5letém přežití podle histo typu

More Related