Demanda y Oferta de Servicios Sanitarios

1. Demanda y Ofertade Servicios Sanitarios CURSO DE DOCTORADO ECONOMÍA DE LA SALUD Jaime Pinilla Domínguez Grupo de Investigación en Economía de la Salud Dep. Métodos Cuantitativos en Economía Universidad de Las Palmas de Gran Canaria jpinilla@dmc.ulpgc.es

2. El mercado de la salud El mercado de bienes y servicios de salud es, posiblemente, el más específico de todos los mercados, no funcionando en él muchas leyes que sí lo hacen en el mercado del resto de bienes y servicios. • Libertad y racionalidad • Asimetría de información • Incertidumbre…………………………

3. Libertad y racionalidad En economía se supone que el consumidor es libre, soberano, racional y que siempre trata de maximizar su beneficio y su satisfacción con los escasos recursos de que dispone. También supone que el productor es libre y que tiende a producir tratando de maximizar sus ganancias. Pero en el sector salud las cosas no funcionan así

4. Asimetría de información Los pacientes no tienen conocimientos como para saber si necesitan o no un tratamiento o un medicamento, ni tampoco pueden escoger entre alternativas de medios de diagnósticos o de medicamentos. Las decisiones sobre el consumo de estos bienes o servicios las decide el médico, no el consumidor final. El médico como Agente

5. Incertidumbre Uno de los prerrequisitos para que haya libre mercado es el conocimiento de las condiciones de éste, particularmente, de los precios. En el mercado sanitario, normalmente hay incertidumbre en el diagnóstico así como en la capacidad de recuperación de cada individuo, por lo que resulta difícil que el consumidor conozca los precios por adelantado.

6. Demanda de cuidados médicos 1. Introducción ¿Por qué los individuos demandan atención sanitaria? 2. El modelo neoclásico de demanda 3. El modelo de Grossman 4. El valor de la vida y de la calidad de vida

7. ¿Por qué los individuos demandan atención sanitaria? • La gente quiere estar sana • Los actuales niveles de envejecimiento de la población (el 65% del gasto público en salud recae en los individuos >65 años) • Aumento de la renta real • Mejora en las tecnologías médicas

8. La proporción de gasto en atención sanitaria como % PNB es importante y creciente en el tiempo. Los Gobiernos resultan un elemento crucial en la financiación y provisión de servicios de salud.

9. 2. El modelo neoclásico de demanda • El modelo neoclásico de demanda (recordatorio) • El modelo neoclásico aplicado a la demanda sanitaria • Análisis de los factores determinantes de la demanda sanitaria: precio, renta, estado de salud, precio tiempo. • Provisión pública de sanidad: políticas de contención de costes orientadas a la demanda. • Revisión de las críticas al modelo neoclásico • Estimaciones empíricas de la demanda sanitaria

10. 2.1 El modelo neoclásico de demanda (recordatorio) De acuerdo con el modelo neoclásico de demanda, la demanda de un bien representa la valoración (utilidad) marginal que la gente obtiene por unidades adicionales de consumo y también la disposición marginal a pagar por un bien determinado. El modelo neoclásico de demanda descansa sobre dos pilares fundamentales: Soberanía del consumidor Demanda limitada por la restricción presupuestaria

11. 2.1 El modelo neoclásico de demanda Objetivos Explicar los determinantes de la demanda, predecir la demanda e influir en ella a través de cambios en las variables que la explican

12. 2.2 El modelo neoclásico de demanda aplicado a la sanidad Recordemos los rasgos básicos del bien “sanidad” que le distinguen de los bienes y servicios estándar tratados en el análisis neoclásico de demanda 1) Carácter exógeno de la demanda. La demanda es exógena: depende de la necesidad sanitaria a la que sigue la demanda sanitaria 2) Asimetría de información y relación de agencia médico-paciente. 3) Incertidumbre. El individuo carece de información sobre cuándo va a necesitar asistencia sanitaria y cuánto le costará dicha asistencia. 4) Papel atenuado de precios y renta. Papel predominante del coste-tiempo. 5) La sanidad es un bien heterogéneo. 6) Seguro implícito y bien preferente. 7) Cuestiones relacionadas con la equidad

13. 2.2 El modelo neoclásico de demanda aplicado a la sanidad Analizamos la demanda de sanidad considerando un comportamiento "racional" del individuo, maximizador de la utilidad, que con una renta determinada tiene que elegir una combinación "óptima" de bienes y servicios, entre los cuales está la sanidad. Nos interesa cómo varían estas elecciones en respuesta a cambios en incentivos económicos (en particular, precio de la sanidad y renta). Supongamos un individuo que se enfrenta a la decisión de consumir dos tipos de bienes: V = Visitas al médico OB = Otros bienes (que representa el resto de bienes de la economía)

14. Otros Bienes B E U3 U2 U1 Visitas A 2.2 El modelo neoclásico de demanda aplicado a la sanidad La restricción presupuestaria, Y0 = POB OB + PV  V con pendiente, que refleja la tasa a la que podría intercambiar unidades de otros bienes por visitas adicionales, dados los precios de mercado de los bienes. RMS =

15. Otros Bienes 2.2 El modelo neoclásico de demanda aplicado a la sanidad E´3 E3 E1 E2 U1 U3 U2 Derivación de la curva de Demanda de visitas: V1 V2 V3 V´3 Visitas PRECIO A A´ P1 B B´ P2 C´ P3 C CURVA DE DEMANDA (Y1 > Y0) CURVA DE DEMANDA (Yo) V1 V 2 V 3 V´3 Visitas

16. 2.3 Factores explicativos de la demanda sanitaria a) Precio de las visitas Elasticidad-precio de Demanda EP = b) Precios de otros bienes Sustitutivos Complementarios: c). Renta del individuo Elasticidad-renta de Demanda EY =

17. 2.3 Factores explicativos de la demanda sanitaria d) El Estado de Salud CURVAS DE INDIFERENCIA (SANO) OB CURVAS DE INDIFERENCIA (ENFERMO) Visitas

18. 2.3 Otros factores explicativos de la demanda sanitaria e) El tiempo en la demanda sanitaria El consumo sanitario requiere TIEMPO (de espera y de desplazamiento). El tiempo tiene un coste de oportunidad para el paciente. El precio monetario (PM), por tanto, no es el único precio. Hay que sumar además, al menos el "coste tiempo" (CT). A veces el "coste tiempo" (CT) tiene una gran importancia: en bienes y servicios sanitarios con bajo precio monetario, bajo cobertura total o parcial de seguro, y en pacientes con un alto coste de oportunidad del tiempo. En estos casos, la elasticidad-precio de la demanda va a ser mayor que la elasticidad precio monetario. Y cuanto mayor sea el peso del coste tiempo en el precio total, mayor será la elasticidad-precio de la demanda.

19. 2.3 Factores explicativos de la demanda sanitaria • A MODO DE REPASO • PENSEMOS UN POCO • ¿Qué demanda es más sensible a cambios en los precios, la de consultas pediátricas o la de insulina?, ¿por qué? • Si mañana baja a la mitad el precio de las extracciones dentales ¿qué ocurriría con la cantidad demandada? Y si lo hiciera el precio de las terapias de blanqueamiento dental? • ¿Por qué los dentistas ganan menos, en promedio, que hace diez años?

20. A MODO DE REPASO PENSEMOS UN POCO Ejercicio. Sean las dos funciones de demanda de envases de una vitamina llamada “Vitamit” al año, que corresponden a dos familias tipo del país, la A y la B. Calcule y represente la función de demanda agregada. ¿Cuál es la demanda agregada si cada envase costara 4 euros?.

21. Funciones de demanda de Vitamit Precio 16 14 12 10 Familia A 8 Familia B 6 4 2 0 0 2 4 6 8 10 12 14 Q= Número de envases comprados

22. Ejercicio. Calcule la elasticidad precio de la demanda de vitaminas "Vitamit" (gráfico anterior) para cada familia, si su precio sube desde 4 euros hasta 6 euros (utilice las cifras de cantidades aproximadas mirando el gráfico). ¿Cuál de las dos familias tiene una demanda más elástica al precio ¿Cómo interpretas el valor de la elasticidad de la familia A que has obtenido?

23. UTILIDAD Adverso al riesgo U(1200) R E T Amante del riesgo U(800) 800 1200 RIQUEZA (W) 2.3 Factores explicativos de la demanda sanitaria El Seguro Sanitario Selección adversa y riesgo moral

24. UTILIDAD a b r W-m W-pm W 2.3 Factores explicativos de la demanda sanitaria El Seguro Sanitario m: coste en que se incurre si se enferma p: probabilidad de enfermar W: riqueza a = U(asegurado) b = U (no asegurado) La "prima equitativa" sería  = pm W Un individuo adverso al riesgo (con utilidad marginal de la riqueza decreciente) y maximizador de la utilidad, se asegurará y estará dispuesto a pagar una póliza de hasta pm + r (siendo r = prima de riesgo)

25. El Seguro Sanitario Selección adversa Problema derivado de la falta de información: información asimétrica sobre riesgos. Dos grupos de individuos RA (riesgo alto) y RB (riesgo bajo) A = prima equitativa para el grupo A B = prima equitativa para el grupo B Mercado con seguro voluntario. Primas ofrecidas: 1) prima basada en el riesgo medio de la población "community rating"  : el mercado falla (no es viable) porque puede expulsar del mercado alos individuos con riesgo bajo 2) prima basada en el riesgo de cada grupo. ES necesario que las compañías aseguradoras puedan distinguir riesgos (no siempre viable) Incluso si las compañías aseguradoras pudiesen distinguir riesgos "experience rating": se plantean problemas de equidad (dificultad para asegurarse los individuos de riesgo alto).

26. PRECIO D1 D2 D3 40 40 35 35 30 30 25 25 20 20 15 15 5 8 9 1 VISITAS El Seguro Sanitario Riesgo moral: Exceso de consumo derivado de la contratación del seguro Analicemos 3 situaciones: D1 = sin seguro, co-pago del 100% D2 = co-pago del 50% D3 = co-pago del 0% Efecto de la introducción de un seguro gratuito 1) aumenta la demanda (riesgo moral) 2) la hace menos elástica (inelástica)

27. El Seguro Sanitario Tipos de sistemas de seguros: 1) mercado privado + subsidio para grupos concretos (ancianos, bajos riesgos y crónicos) 2) Seguro Público: seguro obligatorio ofrecido por el sector público con prima independiente de los riesgos: Modelo Bismark (cotizaciones sociales más subsidio), Modelo Beveridge (financiado con impuestos generales).

28. 2.4 Políticas de contención de costes a) Precios: Co-pagos por parte del consumidor (ticket-moderador) b) COLAS como sistema de racionamiento. El coste que deben pagar es el del tiempo esperando en la cola. Se trata de reemplazar la disposición a pagar por la disposición a esperar.

29. 2.5 Demanda inducida por la oferta • Asimetría de información • Relación de agencia: principal (paciente) agente (proveedor-médico) • Definición de demanda inducida por la oferta (DIO): • Rice (1983) "….el grado hasta el cual un médico provee o recomienda servicios sanitarios que difieren de lo que el paciente habría elegido si hubiese dispuesto de la misma información y conocimiento que el médico". • Evans (1972) "el interés del médico tiende a entrar en conflicto con el del paciente. Esto genera un fuerte incentivo para la inducción de demanda.

30. 2.5 Demanda inducida por la oferta AUMNETO DE LA OFERTA DE SERVICIOS MÉDICOS AUMENTO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS INDUCIDO POR LA OFERTA

31. 2.6 Principales críticas al modelo neoclásico • Hay casos en los que el individuo no es soberano (no está en condiciones adecuadas, físicas o psicológicas, para tomar decisiones). Sería en todo caso parcial, ya que se referiría a la demanda iniciada por el paciente (un seguro privado, o adquisición de bolsillo de primeras visitas, medicamentos, etc.). • Ignora la relación de agencia que constituye el paso posterior: en el que el médico prescribe al paciente qué es lo que debe hacer (en términos de tratamientos, hospitalizaciones, segundas visitas, etc.). • El papel de la equidad en sanidad, seguro implícito y bien preferente. • Estimar la demanda sólo con base en los factores vistos antes (sin tener en cuenta la oferta) sería incorrecto, máxime si se produce la DIO.

32. Ejercicio La presencia de asimetría de información entre dentista y paciente puede llevar a situaciones de demanda inducida por la oferta. Comprueba si se podría dar este efecto con los datos del fichero DIO.exe: Variables: V_dent= nº de visitas al dentista durante el último año Renta= ingresos mensuales del individuo Univ = (1 el individuo tiene estudios Univ., 0 el resto) Edad= años Seguro= (1 si el individuo tiene un seguro dental; 0 resto) Sexo (1 mujer; 0 varón) Dentistas= tasa de dentistas colegiados por cada 10.000 habitantes en el lugar de residencia del individuo.

33. 3. El modelo de Grossman de demanda de salud Gossman utiliza la teoría del capital humano para explicar la demanda de salud: • La teoría del capital humano dice que los individuos invierten en sí mismos a través de la educación, la formación y la salud para aumentar sus ganancias económicas. • Esta teoría considera al individuo como un productor, que compra bienes en el mercado (sanidad, vestido, comida, etc.) y que los combina con el tiempo para producir bienes y servicios fundamentales de los que deriva utilidad (salud, tiempo viendo televisión, tiempo leyendo, tiempo preparando comidas, tiempo viendo la puesta de sol, etc.).

34. 3. El modelo de Grossman “Se considera a la salud como componente, junto a la educación del stock de capital humano del individuo” La salud es un stock que se deprecia con el tiempo y que está sujeto a efectos aleatorios, episodios de enfermedad que dependen de factores endógenos (hábitos principalmente) y exógenos (genéticos básicamente). La formación de capital salud determina la cantidad de tiempo que las personas disponen para el resto de actividades.

35. 3.1 Supuestos del modelo de Grossman • Los individuos no demandan bienes y servicios sanitarios. Lo que demandan es otra mercancía fundamental que es la salud, la sanidad es un input más (además de otros). La demanda de sanidad es una demanda derivada. • Los individuos no sólo compran salud también la pueden producir, empleando tiempo en su cuidado y comprando servicios sanitarios. • La salud dura más de un período (año). No se deprecia instantáneamente y por tanto puede ser considerada un bien de inversión (stock).

36. 3.2 Formulacìón del modelo de Grossman La salud, medida en días saludables (h) es un bien que produce bienestar o utilidad al individuo, conjuntamente con el consumo de otros bienes (z), a lo largo de la vida. U = U ( h0, h1,h2,…….ht ; z0, z1,z2,…….zt ) ht = f( Kt) ft' > 0 (Stock de capital)ft'' < 0 La salud como bien de inversión. Los cambios en el stock de salud a lo largo del tiempo vienen dados por: Kt -1 - Kt = It - t Kt It = f (St , TIt , Et) Zt = f (Xt , Tzt , Et)

37. 3.2 Formulacìón del modelo de Grossman U = U ( h0, h1,h2,…….ht ; z0, z1,z2,…….zt ) ht = f( Kt) ft' > 0 (Stock de capital)ft'' < 0 Kt -1 - Kt = It - t Kt It = f (St , TIt , Et) Zt = f (Xt , Tzt , Et) Restricción temporal: T = 365 días =Twt + Tzt +TIt - Te T - Te = ht = f( Kt)

38. 3.3 Modelo de Grossman en tres dimensiones Fuente: Wagstaff A. 1986 "The demand for health: a simplified Grossman model" JECH, 40: 1-11. Fuente: McGuire et al. (1988)

39. 3.4 Objeciones al modelo de Grossman • supuestos restrictivos en su formulación: se supone que el individuo siempre tiene un comportamiento racional y está bien informado sobre la eficiencia de su inversión en salud, la función de producción de salud, y la tasa de depreciación del stock salud; • La separación entre consumo e inversión no es tan nítida en la práctica; • Se ignoran los efectos de los sistemas de aseguramiento; • No se tiene en cuenta la incertidumbre existente en los resultados derivados de la utilización de servicios sanitarios.

40. 3.5 Estimación empírica del modelo de Grossman EDAD: A mayor edad, mayor tasa de depreciación, por tanto mayor coste de oportunidad de mantener el stock de salud, con lo que habría menor demanda de stock salud. Sin embargo este efecto resulta confuso porque de la vertiente de la salud como bien de consumo es más fuerte. Al tener más edad, valoras más la salud que los jóvenes y por tanto la demandas más. O sea que a mayor edad, menor demanda de salud pero mayor demanda sanitaria, EDUCACIÓN: A mayor educación mayor productividad marginal del stock salud, y por tanto, mayor eficiencia en la gestión del capital salud. A mayor educación, se valora más la salud, los más educados tienden a reconocer mejor los beneficios de una mejor salud, aprecian más los beneficios del ejercicio, dieta, y de los perjuicios del alcohol, tabaco, etc. SALARIO POR HORA: Con mayor salario por hora, la tasa de retorno de la inversión en salud es mayor con lo que la gente lo demandará más.

41. Ejercicio A partir de la información del fichero Grossman.exe estima un modelo de demanda de salud (utilización de servicios sanitarios) siguiendo el marco teórico del modelo de Grossman. Explica si el efecto de las variables explicativas es el esperado: Variables: Visitas= nº de visitas al médico durante el último año Renta= ingresos mensuales del individuo Univ = (1 estudios universitarios, 0 resto) Edad= años Sexo (1 mujer; 0 varón) E_malo =(1 estado de salud malo, 0 resto)

42. Producción y Oferta de Servicios Sanitarios 1. Introducción: Oferta y Costes 2. La función de costes hospitalario 3. La sustituibilidad entre recursos sanitarios 4. Las economías de escala y de alcance 5. Causas de la variabilidad de costes 6. Concepto de eficiencia en sanidad 7. Eficiencia en los hospitales

43. Factores a tener en cuenta en el análisis de la oferta de servicios sanitarios • En los servicios sanitarios, el cliente no puede probar o evaluar el producto antes de consumirlo, debiendo existir un importante componente de confianza en la relación entre los agentes participantes (demandante y oferente). • Las restricciones éticas prevalecientes sobre las actividades de los médicos son mucho más severas que las prevalecientes sobre otras actividades. • Nos alejamos del objetivo primordial que rige el comportamiento de la oferta en los mercados competitivos que es el de la maximización de beneficios. • La incertidumbre resulta un factor de especial relevancia. • La oferta de servicios médicos esta restringida debido a la exigencia del título para ejercer el acto médico. • Tanto la calidad como la cantidad de la oferta de servicios médicos está fuertemente influenciada por fuerzas sociales ajenas al mercado.

44. Concepto de oferta: La cantidad ofertada de un bien es aquella que están dispuestos a vender los vendedores en un período determinado. Depende del precio del bien así como de otros factores, principalmente los precios de los factores utilizados en la producción y las tecnologías disponibles. 1. Introducción: Oferta y Costes Cantidad ofertada ≠ cantidad vendida

45. Función de oferta: Indica la cantidad que están dispuestos a vender los oferentes a cada uno de los precios 1. Introducción: Oferta y Costes Igual que ocurría con la demanda, se pueden producir desplazamientos de la curva de oferta de mercado por diversas causas

46. La producción: el corto y el largo plazo 1. Introducción: Oferta y Costes El corto plazo es un período de tiempo a lo largo del cual no pueden variar algunos de los factores que se denominan factores fijos. Las empresas sí pueden ajustar los factores variables. A largo plazo las empresas tienen la posibilidad de alterar la cantidad de cualquiera de los factores que emplean en la producción. Existen rendimientos crecientes o economías a escala crecientes cuando al variar la cantidad utilizada de todos los factores, en una determinada proporción, el producto total varía en una proporción mayor. Existen rendimientos constantes a escala cuando la cantidad utilizada de todos los factores y el producto total varían en la misma proporción. Existenrendimientos decrecientes cuando al variar la cantidad utilizada de todos los factores en una proporción determinada, la cantidad obtenida de producto varía en una proporción menor.

47. 1. Introducción: Oferta y Costes OFERTA Y COSTES Coste total, medio y marginal El coste total de producción de un bien o servicio por periodo de tiempo es la suma de dos componentes, una fija y otra variable, CT=CF+CV CF independientes del nivel de producción (mantenimientos de equipos, infraestructura en general) CV  dependen directamente de la cantidad producida Coste medio de producción se calcula dividiendo el costo total entre el número de unidades producidas y se interpreta como el costo promedio de producir una unidad

48. OFERTA Y COSTES Curva de costos medios Rendimientos crecientes a escala Rendimientos decrecientes a escala CMedmin Q* Cantidad

49. PIENSA UN POCO Veamos un caso típico de costes en salud El caso de los centros de internamiento (Hospitales de día). ¿Cómo crees que afectaría al coste medio un aumento en la cantidad de pacientes internados? Es decir, cómo esperarías que fuese su curva de costos medios ¿creciente, decreciente o constante).

50. COSTES MARGINALES El coste marginal recoge el aumento del coste total necesario para producir una unidad adicional de un bien o servicio. Uno de los errores más comunes en la evaluación sanitaria consiste en utilizar los costes medios en lugar de los costes incrementales o marginales. La medida de los costes incrementales a partir de los costes medios provoca una sobrestimación del ahorro.