上课了

1. 上课了 请安静

2. 复习上一次课内容 • 小儿重症上呼吸道感染的特点； • 小儿上呼吸道感染为什么并发症多？ • 两种特殊类型上呼吸道感染的临床特点。

3. 病案分析 • 患儿，男，8个月。发热、咳嗽、哭闹拒食1天于11月24日就诊。 • 体格检查：T 39.4℃，咽部充血，咽峡部可见多个疱疹，心肺检查阴性。 • 该患儿可能的诊断是什么？ • 该患儿治疗方法有哪些？

4. 病案分析 • 患儿，女，2岁，因咳嗽2天，伴发热1天入院。 • 体检：一般情况好，T 38.30C，两肺呼吸音粗糙，可闻及少许中湿性啰音，咳嗽后消失，余正常。 X线：双肺纹理增粗。 • 该患儿诊断为何种疾病？ • 治疗措施有哪些？

5. 答案提示 诊断 • 病例1：疱疹性咽峡炎 • 病例2：急性支气管炎 治疗 • 一般治疗 • 控制感染 • 对症治疗

6. P106 第七章 呼吸系统疾病 第四节 肺炎 Pneumonia 万杰医学院儿科学教研室 栾建国

7. 概 述 肺炎：由不同各种病原体和/或其它因素 所引起的肺部炎症。 • 小儿常见病、多发病：占呼吸系统疾病住院病人第一位。 • 在发展中国家占五岁以下小儿死亡原因的第一位。

8. 分类 1、根据病理及Х线改变分类 • 支气管肺炎（肺小叶） • 间质性肺炎 • 大叶性肺炎 • 毛细支气管炎

9. 肺小叶 • 终末细支气管支配的远侧肺结构 • 肺实质的基本组织学单位 • X线所能显示的基本病变单位

10. 2、病因分类 • 细菌性肺炎40%+ • 病毒性肺炎40%+ • 支原体肺炎15% • 衣原体肺炎 • 真菌性肺炎 • 其他肺炎

11. 3、病程分类 • 急性肺炎 < 1个月 • 迁延性肺炎1-3个月 • 慢性肺炎 > 3个月

12. 4、按病情分类 • 轻症肺炎(Mild Pneumonia) • 重症肺炎(Severe Pneumonia) 5、按临床表现典型与否分类 • 典型性肺炎(Typical Pneumonia) • 非典型性肺炎(Atypical Pneumonia) 1、其它系统受累 2、全身中毒症状明显

13. 一、支气管肺炎 • 儿科常见病，好发于3岁以下婴幼儿； • 临床特点：发热、咳嗽、呼吸困难以及肺部固定的中、细性湿罗音。 • 冬春季节多发。 • 营养不良、佝偻病、先心病、低出生体重儿易发生，

14. 目录 • 病因 • 病理生理改变及发病机制 • 临床表现 • 诊断及鉴别诊断 • 治疗

15. 病因 • 以细菌和病毒为主。 • 常由呼吸道入侵，少数经血行传播。 • 发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主

16. 病理 • 肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道（kohn孔）向周围肺组织蔓延呈点片状炎症灶。 • 若病变融合成片，可累及多个肺小叶。 • 小支气管，毛细支气管发生炎症时，可致管腔部分或完全阻塞、引起肺不张或肺气肿。 • 细菌性肺炎以肺实质受累为主；而病毒性肺炎则以间质受累为主，也可累及肺泡。

17. 低氧血症是最主要的病理生理改变 支气管黏膜充血，水肿 管腔狭窄甚至闭塞 通气功能障碍 呼吸功能不全 酸碱失衡 循环系统改变 神经系统改变 消化系统改变 缺O2CO2潴留 肺泡壁充血，水肿肺泡内充满炎性渗出物 病原体 肺气肿肺不张 换气功能障碍 毒素 毒血症 支气管肺炎的病理生理

18. 呼吸功能障碍 • 通气障碍→ PaO2↓ PaCO2↑ SaO2↓ • 换气障碍→ PaO2↓ SaO2↓ • 呼吸衰竭： PaO2 ﹤50mmHg (6.67kPa) PaCO2﹥50mmHg SaO2 ﹤85%

19. 心力衰竭 循环系统功能障碍 心力衰竭及微循环障碍、休克甚至DIC； • 病原体和毒素→中毒性心肌炎 • 缺氧→心肌收缩力下降 • 缺氧→肺小A痉挛→肺A高压

20. 中枢神经系统损害 • 缺氧和CO2潴留→脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加，颅内压增加； • 严重缺氧使脑细胞无氧代谢增加，造成乳酸堆积、ATP生成↓和Na-K离子泵转运功能障碍，引起脑细胞内钠、水潴留致脑水肿； • 病原体毒素→脑水肿。

21. 消化系统功能改变 • 低氧血症和毒血症使胃肠功能紊乱，出现厌食、呕吐及腹泻症状， • 严重者可引起中毒性肠麻痹和消化道出血。

22. 水电解质和酸碱平衡失调 • 代谢性酸中毒（最常见）、呼吸性酸中毒、混合型酸中毒、呼吸性碱中毒 • 低钠血症：缺氧和CO2潴留→肾小动脉痉挛→水钠潴留,缺氧ADH分泌增加，缺氧使细胞膜通透性↓，钠泵失调，Na进入细胞内，稀释性低纳血症

23. 临床表现 典型肺炎 主要症状 • 发热 • 咳嗽 、吐痰 • 气促 • 全身症状 主要体征 呼吸增快 发绀 肺部啰音

24. 重症肺炎：除呼吸系统外其它系统亦受累 • 循环系统 • 神经系统 • 消化系统 • DIC • 抗利尿激素异常分泌综合症

25. 循环系统改变 • 心肌炎： 面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图示ST段下移、T波低平倒置。 • 心力衰竭。 不同程度心功能不全表现 各种类型的心律紊乱

26. 心力衰竭诊断标准： • 呼吸困难突然加重，呼吸加快>60次/分。 • 心率加快>180次/分。 • 骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，微循环再充盈时间延长。 • 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。 • 肝脏短期内迅速增大。 • 尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿

27. 神经系统 • 轻度缺氧表现为烦躁、嗜睡； • 发生脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝或消失。

28. 消化系统 • 轻症常有胃纳差、吐泻、腹胀等； • 重症可引起中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，腹胀严重时呼吸困难加重。消化道出血时呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便。

29. 并发症 肺炎治疗过程中，若体温持续不降、中毒症状和呼吸困难突然加重时应考虑： • 脓胸：胸膜腔因化脓性感染造成积脓； • 脓气胸：靠近肺脏边缘的脓肿破裂； • 肺大泡：因小支气管狭窄梗阻造成肺泡扩大破裂。

30. 肺脓肿示意图

31. 肺脓肿 正常胸片

32. 正常胸片 气胸

33. 实验室检查 外周血检查： • 白细胞检查：细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高，甚至可见核左移，胞浆中可见中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，有时可见异型淋巴细胞。 • CRP：细菌感染时，血清CRP浓度上升

34. 病原学检查： • 细菌培养与塗片、 • 病毒：快速检测、病毒分离、血清学检查 其他： • 冷凝集试验（≥1:64） • 聚合酶链反应(PCR) • 鲎试验 血气分析：PaO2↓ SaO2↓ PaCO2↑

35. X线检查 • 早期见肺纹理增强，透过度减低，以后双肺下野、中内带出现大小不等点状或小片絮状影，或融合成片状阴影。有肺不张或肺气肿。 • 并发脓胸 、脓气胸、肺大疱时则出现相应体征 。

36. 支气管肺炎 正常胸片

37. 诊断 典型支气管肺炎： • 发热、咳嗽、呼吸急促的症状， • 肺部听到中、细湿啰音 • X线：双肺小点片状阴影。 热、咳、喘 中、细湿性啰音 小点片状阴影

38. 诊断时应注意 • 不典型肺炎诊断 • 一般肺炎或重症肺炎 • 是否有并发症 • 尽量作出病原诊断

39. 鉴别诊断 • 急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，呼吸音粗糙、不固定的干湿罗音。 • 肺结核：婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影象改变与支气管肺炎相似之外，但肺部罗音不明显（如有则为局限性、固定性湿啰音）。 • 支气管异物：异物吸入史、突然呛咳可鉴别。易继发感染、引起肺部炎症。 • 支气管哮喘。

40. 支气管肺炎 大叶性肺炎

41. 支气管肺炎 间质性肺炎

42. 治疗 原则： • 采取综合措施，积极控制炎症 • 改善通气功能及缺氧 • 防止并发症。

43. 一般治疗 • 室内空气流通，避免交叉感染。 • 护理：保持呼吸道通畅。 • 饮食：易消化富营养。 • 补液、支持：60-80ml/kg.d （1/4张～1/5张液体）

44. 二、抗感染治疗 病毒感染： • 无特效抗病毒药 • 常用的有三氮唑核苷、干扰素 细菌性感染 • 可选用各种敏感抗生素 支原体感染 • 选用大环内酯类抗生素

45. 抗生素治疗原则 • 根据病原菌选用敏感药物 • 选用的药物在肺组织中应有较高的浓度 • 早期用药 • 联合用药 • 足量、足疗程

46. 抗生素疗程 • 普通细菌：1～2周或体温正常后5～7天， 或临床症状、体征消失后3天； • 金黄色葡萄球菌：体温正常后2～3周， 总疗程≥6周； • 肺炎支原体: 2～3周。

47. 三、对症治疗 • 一般对症：降温、镇静、氧疗 • 保持呼吸道通畅包括： • 心衰治疗：镇静、给氧； 1）强心剂； 2）利尿剂； 3）血管扩张剂； 祛痰：雾化吸入、 药物、吸痰 支气管解痉剂; 保证液体入量。

48. 中毒性脑病： 1）止惊 2）降低颅内压 • 中毒性肠麻痹：1）胃肠减压 2）药物：酚妥拉明， 阿拉明。 禁食 胃肠引流 肛管排气

49. 四、肾上腺糖皮质激素应用 适应症： • 中毒症状明显 • 严重喘憋 • 伴有脑水肿、中毒性脑病、 感染性休克、呼吸衰竭等 • 胸膜有渗出。

50. 几种不同病原体所致肺炎的特点