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第四节 心肌梗塞与心肌缺血

第四节 心肌梗塞与心肌缺血. 河南中医学院第二临床医学院 诊断学科. 心肌梗死. 1. 诊断心肌梗死依据： 典型临床症状、心电图改变、心肌酶学 2. 通常根据心电图表现分为： ST 段抬高的心肌梗死 STEMI 非 ST 段 ---------- 抬高的心肌梗死 NSTEMI 3. 疑诊心肌梗死时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联. （一）急性心肌梗死动物试验. 方法： 用血管钳夹紧冠状动脉， 持续不同时间阻断血流， 观察相关心肌的 ECG 改变。. 各种程度心肌缺血的心电图. 缺血型.

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第四节 心肌梗塞与心肌缺血

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Presentation Transcript

  1. 第四节 心肌梗塞与心肌缺血 河南中医学院第二临床医学院诊断学科

  2. 心肌梗死 1. 诊断心肌梗死依据： • 典型临床症状、心电图改变、心肌酶学 2.通常根据心电图表现分为： • ST段抬高的心肌梗死 STEMI • 非ST段----------抬高的心肌梗死 NSTEMI 3.疑诊心肌梗死时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联

  3. （一）急性心肌梗死动物试验 方法： 用血管钳夹紧冠状动脉， 持续不同时间阻断血流， 观察相关心肌的ECG改变。

  4. 各种程度心肌缺血的心电图

  5. 缺血型 缺血-损伤型 缺血-损伤-坏死型 T波倒置 T波倒置 ST段抬高 T波倒置 异常Q波 ST段抬高 T波倒置

  6. 心肌梗塞的基本心电图表现 一、坏死性改变的病理性Q波 在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原 来主波向下的导联呈QS或Qr型 二、损伤性改变ST段弓背向上抬高 三、缺血性改变T波倒置或高耸，“冠状T”

  7. 心肌梗塞的三大病理改变 1.心肌缺血 (myocardial ischemia) 2.心肌损伤 (myocardial damage) 3.心肌坏死 (myocardial necrosis)

  8. （一）基本图形--缺血型T波改变 • 在缺血仅限于心内膜下心肌时，表现为较正常增高的两肢对称的直立T波(巨大高耸T波)，常在冠状动脉阻塞的早期(发病后数分钟至数小时)出现； • 当缺血发展至心外膜下心肌时，表现为两肢对称的尖深的倒置T波（冠状T波）。

  9. （一）基本图形--缺血型T波改变 箭头表示T波向量方向

  10. 缺血型T波改变原理 在心肌梗死发病数小时内（超急期），宽大、高耸T波可能是由于内膜下心肌缺血、细胞内K+外溢造成局部高钾所致。 心肌梗死时外膜下心肌缺血范围较广，该处复极延迟，复极程序与正常不同，从内侧开始，T波向量背对缺血部位，故T波倒置、尖深两肢对称（冠状T）。

  11. 缺血型T波改变特点 1．暂时、可恢复的，仅影响了复极过程。 2．病理检查可无组织学改变。 3．心肌受轻而短暂的损伤，其他方式如损伤、压力、炎症也可产生同样改变。心肌细胞内超微结构中可逆性改变。

  12. （一）基本图形--损伤型S-T段改变 箭头表示ST向量方向

  13. （一）基本图形--损伤型S-T段改变 S-T段明显抬高，呈弓背向上或穹隆型，甚至可与T波融合形成单向曲线。

  14. ST段抬高的电生理机制1

  15. ST段抬高的电生理机制2

  16. 损伤型S-T段改变心电图特点 ①局限于几个相关导联，如下壁导联、侧壁导联; ②S-T段抬高呈弓背向上; ③S-T段抬高程度十分显著，有时可达10mm; ④S-T段抬高呈动态变化，一般于1W左右回至基线。

  17. 损伤型S-T段改变心电图特点 面向梗死部位的导联出现S-T段抬高，与其对应的导联可出现S-T段压低，称为对应性S-T段压低。 如急性下壁心肌梗死，与其对应的Ⅰ、aVL导联可出现S-T段压低；后壁心肌梗死时，其对应的V1、V2导联可出现S-T段压低。

  18. 损伤型S-T段改变特点 1．心肌损伤虽较严重，但是暂时的，可恢复的。 2．病理检查：可无组织学改变。

  19. （一）基本图形--坏死型Q波改变

  20. （一）基本图形--坏死型Q波改变 Q波异常加深增宽（宽度≥0.04s,深度≥1/4R），R波振幅降低，甚至R波消失而呈QS型。

  21. 坏死性Q波 • 病理性Q波： • Q波时间≥0.04s • 大小≥ ¼同导联R波 • 出现部位：面向坏死区的部位

  22. 心肌梗死的基本图形出现在面对梗死区的导联上。心肌梗死的基本图形出现在面对梗死区的导联上。

  23. 坏死性Q波原理 除极波背向坏死区进行。 梗死的心肌在心外膜下心肌层失活以后，失去其除极向量，而心脏的其他部分心肌仍然照常发生除极向量。

  24. 坏死性Q波特点 1．不仅影响复极，也影响除极。 2．心肌受损达极度，不能恢复。 3．病理切片，心肌组织坏死。

  25. 急性心肌梗死ECG的形成 位于坏死区周围的体表电极记录到缺血和损伤图形 位于坏死区中心的体表电极同时记录到缺血、损伤和坏死型特征的图形 为置于心外膜的电极

  26. 临床诊断注意 不能凭一次心电图下结论，必须进行反复复查（如2小时复查一次），观察动态变化。临床上不可能象实验那样明确分为三型，三种改变往往在一个病人身上同时期内都存在，梗死部位，区域大小及梗死时间各异。

  27. （二）心肌梗死图形演变与分期

  28. （二）心肌梗死图形演变与分期

  29. 心肌梗塞不同时期的演变

  30. （二）心肌梗死图形演变与分期 ◆超急性损伤期（超急期） • S-T段斜直形抬高 • T波增高 • 其他改变：如VAT延长，R波振幅增加。

  31. （二）心肌梗死图形演变与分期 ◆急性充分演变期 • ST段弓背向上型抬高，对应面导联ST段下移。 • 出现病理性Q波， R波增生不良现象，R波逐渐下降。 • T波逐渐下降，可由直立转为倒置。

  32. （二）心肌梗死图形演变与分期 ◆恢复期 • S-T段由抬高逐渐恢复正常。 • T波演变：T波倒置逐渐加深，又逐渐恢复正常。 • R波振幅仍下降，病理性Q波持续存在。

  33. （二）心肌梗死图形演变与分期 ◆愈合期 • 主要是病理性Q波，一旦形成很少消失。 • R波降低，有时呈QS波。 • ST-T恢复正常，或者反映慢性冠状动脉供血不全特点，如ST段压低，T波倒置。

  34. （三）心肌梗死定位诊断 心脏冠状动脉供血和室壁 左前降支： 左室前壁 前室间隔 左回旋支： 左室侧壁 右冠状动脉： 右室壁 左室后壁（多数） 左室下壁（多数）

  35. （三）心肌梗死定位诊断

  36. *广泛前壁心肌梗死亚急性期*

  37. *前壁前间壁心肌梗死急性期*

  38. *急性下壁心肌梗塞*

  39. *急性前间壁心肌梗塞*

  40. *急性前间壁心肌梗塞*

  41. *广泛前壁心肌梗死*

  42. *急性下壁心肌梗塞、陈旧前壁心肌梗塞*

  43. *前壁前间壁心肌梗死亚急性期*

  44. *前壁心肌梗塞亚急性期*

  45. *陈旧性下壁心肌梗死*

  46. *陈旧下壁心肌梗塞*

  47. *陈旧下侧壁心肌梗塞、一度AVB*

  48. 患者，男，75岁 2005.1.5 *急性下壁、后壁心肌梗死*

  49. 患者，男，75岁 2005.1.6 *急性下壁、后壁心肌梗死*

  50. 患者，男，75岁 2005.1.7 *急性下壁、后壁心肌梗死*

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