1 / 25

Doppler dialyzačních shuntů

Doppler dialyzačních shuntů. MUDr. Hana Petrášová R adiologick á klinika FN Brno a LF MU. Cévní přístup. V léčbě konečného stadia selhávání ledvin je klíčové vytvoření vhodného hemodialyzačního přístupu, možnost opakovaného napojování krevního oběhu na mimotělní oběh umělé ledviny.

dante-kelly
Télécharger la présentation

Doppler dialyzačních shuntů

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Doppler dialyzačních shuntů MUDr. Hana Petrášová Radiologická klinika FN Brno a LF MU

  2. Cévní přístup • V léčbě konečného stadia selhávání ledvin je klíčové vytvoření vhodného hemodialyzačního přístupu, možnost opakovaného napojování krevního oběhu na mimotělní oběh umělé ledviny. • Cévní přístup - snadný a spolehlivý, poskytuje dostatečný zdroj krve pro dialyzační přístroj. nativní arteriovenózní fistulaasyntetickýAV graft • Nativní AVF na zápěstí je všeobecně považovaná za cévní vstup volby díky nízkému riziku komplikací. [1] 1. Gibson KD et al. Vascular access survival and incidence of revisions: a comparison of prosthetic grafts, simple autogenous fistulas, and venous transposition fistulas from the United States Renal Data System Dialysis Morbidity and Mortality Study. J Vasc Surg 2001; 34: 694–700

  3. Předoperační vyšetření- před naložením AVF (zmapování tepenného a žilního systému) • tepny- mnoho autorů uvádí průměr ≥2.0mm a peak systolicků rychlost min. 50cm/s [2]. • Malovrh [3] prokázal signifikantně větší riziko nefunkčnosti AVF když vnitřní průměr radiální tepny je ≤1.6mm. a.radialis 2. Sedlacek M, Teodorescu V, Falk A, Vassalotti JA, Uribarri J. Hemodialysis access placement with preoperative noninvasive vascular mapping: comparison between patients with and without diabetes. Am J Kidney Dis 2001; 38: 560–564 3. Malovrh M. Native arteriovenous fistula: preoperative evaluation. Am J Kidney Dis 2002; 39: 1218–1225

  4. Předoperační vyšetření- před naložením AVF (zmapování tepenného a žilního systému) • žíly-s použitím turniketu: venózní lumen minimálně ≥4.0mm pro graft ≥2.5mm pro naložení vitální AVF. Absence segmentálních stenóz, okluzí, existence spojek mezi povrch. a hlubok. systémem [4] - bez turniketu: minimální šíře lumen v. cephalica >2.0mm [5] v.cephalica 0,3 cm 4. Silva MB et al. A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access procedures: impact of preoperative noninvasive evaluation. J Vasc Surg 1998; 27: 302–308 5. Mendes RR et al. Prediction of wrist arteriovenous fistula maturation with preoperative vein mapping with ultrasonography. J Vasc Surg2002; 36: 460–463

  5. Předoperační vyšetření- před naložením AVF (zmapování tepenného a žilního systému) • funkční vyšetření cévní poddajnosti - dopplerovské vyšetření během reaktivní hyperémie. • změna trifázické vysokoodporové křivky na nízkoodporovou bifázickou křivku. zavřená pěst po otevření pěsti RI ≥0.7 po uvolnění pěsti indikuje, že průtok arterií nebude dostatečný [3] 3. Malovrh M. Native arteriovenous fistula: preoperative evaluation. Am J Kidney Dis 2002; 39: 1218–1225

  6. A-V zkraty • radiocephalická spojka (A-V zkrat mezi a. radialis a v. cephalica, v cizojazyčné literatuře se používá termín „Brescia-Cimino shunt“, 1966); ulno-bazilická spojka, radio-bazilická spojka A-V zkrat mezi a. femoralis a v. saphena; • A-V zkrat s použitím cévní protézy- PTFE • vyzrávání nativní fistuly- 3 - 6 t , hypertrofie a dilatace žíly • graft (PTFE): 3 - 4 t, pseudointimal. výstelka (infekce, samouzávěr)

  7. Doporučené periodické monitorování po naložení AVF. Detekce časných známek dysfunkce shuntu – následná intervence - snížení pravděpodobnosti nefunkčnosti shuntu [6,7]. • lineární vysokofrekvenční sonda (9-12MHz), vleže, s napřímenou HK • vyšetřujeme v podélném i příčném rozměru, oda.brachialis, přes anastomózu, arterializovanou odvodnou žílu, žil. systém nejproximálněji jak je možné. • perivaskulární prostor- ! funkční stenózy z útlaku- absces, hematom, serom. 6. McCarley P, Wingard RL, Shyr Y, Pettus W, Hakim RM, Ikizler TA. Vascular access blood flow monitoring reduces access morbidity and costs. Kidney Int 2001; 60:1164–1172 7. Sands JJ, Miranda CL. Prolongation of hemodialysis access survival with elective revision. Clin Nephrol 1995; 44: 329–333

  8. Normalní nález na AVF a. - graft an. přívodná tepna graft graft - v. an.

  9. Průtok • Přídatná informace, měření možno provádět již během vyzrávání shuntu. • Vyšetření a.brachialis ve střední porci paže, poskytuje rychlou informaci o kvalitě cévního přístupu [8]. Průtok a.brachialis velmi dobře koreluje s průtokem v AVF [9].AVF • Průtok PTFE graftem samotným. TAV (cm/s) x plocha (cm²) x 60 = průtokový objem (ml/min) ! úhel ≥ 60° 8. Nonnast-Daniel B, Martin RP, Lindert O et al. Colour Doppler ultrasound assessment of arteriovenous haemodialysis fistulas. Lancet 1992; 339: 134–145 9. Besarab A, Sherman R. The relationship of recirculation to access blood flow.Am J Kidney Dis 1997; 29: 223–229

  10. Průtok v PTFE graftech<500–800ml/min, stanovený sonograficky, je asociovaný se signifikantně vyšším rizikem dysfunkce shuntu (trombózou). Průtok <650ml/min – stabilně zvýšené relativní riziko trombózy [10]. Nativní AVF zůstávají průchodné i při nižším průtoku než grafty, průtok větší než 300ml/min je obvykle nevyhnutelný k zabezpečení adekvátní dávky dialýzy. Fistule s průtokem <500ml/min – pečlivé UZ vyšetření k vy-loučení léčitelných příčin dysfunkcí shuntu [10]. 10. Wiese P., Nonnast-Daniel B. Colour Doppler ultrasound in dialysis access, Nephrol. Dial. Transplant. (2004) 19 (8): 1956-1963.

  11. Dysfunkce AVF Snížený průtok shuntem vedoucí k trombóze je nejčastější příčinou nefunkčnosti AVF, je způsobený nedostatečným arteriálním přítokem nebo obstrukcí venózního odtoku [11,12]. 11. Haimov M. The peripheral subcutaneousarteriovenous fistula. In: Haimov M, ed. Vascularaccess: a practical guide. Mount Kisco, NY: Futura, 1987; 4 1-58. 12. Haimov M. Construction of vascular accessusing vascular substitutes. In: Haimov M, ed. Vascular access: a practical guide. MountKisco, NY: Futura, 1987; 59-86.

  12. Stenóza • Stenózy při nativních AVF se vyskytují zejména ve výtokovém traktu - v obl. bifurkací žil, jizvením místa kanylace, v místě žil. chlopní. [15, 16]. • Graft – stenóza v místě anastomózy graft - véna. Intimální a fibromuskulární hyperplázie v místě, kde dochází ke změně šíře lumen. • Hemodynamicky významná stenóza stanovená sonograficky je předpovědí pro ztrombotizování a selhání PTFE graftu i nativní AVF [13, 14]. 13. Strauch BS, O’Connell RS, Geoly KL et al. Forecasting thrombosis of vascular access with Doppler color flow imaging. Am J Kidney Dis 1992; 19: 554–557 14. Sands J, Young S, Miranda C. The effect of Doppler flow screening studies and elective revisions on dialysis access failure. ASAIO J 1992; 38: M524–M527 15. Middleton WD, Picus DD, Marx MV28. Besarab A, Sullivan KL, Ross RP, Moritz MJ. Utility of intra-access pressure monitoring in detecting and correcting venous outlet stenoses prior to thrombosis. Kidney Int 1995; 47: 1364–1373 16. Sullivan KL, Besarab A, Bonn J, Shapiro MJ, Gardiner GA, Moritz MJ. Hemodynamics of failing dialysis grafts. Radiology 1993; 186: 867–872

  13. Stenóza • CDU charakteristiky hemodynamicky významné stenózy [10] • Přímé známky: • Redukce šíře lumen o >50% • Peak systolická rychlost >400 cm/s, • Výrazný aliasing fenomén fokálně • Zvýšení rychlosti o 100% proti přilehlému norm. segmentu cévy • Nepřímé známky: • Vysokoodporový typ křivky a.brachialis • Redukce průtokového objemu v místě cévního přístupu • Senzitivita CDU v detekci stenóz vysokého stupně • se pohybuje v rozmezí 76 - 87% vs. angiografie [15]. 10. Wiese P., NOnnast-Daniel B. Colour Doppler ultrasound in dialysis access, Nephrol. Dial. Transplant. (2004) 19 (8): 1956 1963. 15. Middleton WD, Picus DD, Marx MV, Melson GL. Color Doppler sonography of hemodialysis vascular access: comparison with angiography. Am J Radiol 1989; 152: 633–639

  14. přívodná tepna odvod. žíla

  15. Tromóza dialyzačního shuntu Trombóza nativních AVF vzniká často v brzké době po naložení (časná trombóza 0 - 3 m- neadekvátní velikost a. / v., vadná anastomóza, zevní komprese při hemostáze, hypotenze, dehydratace, časná punkce nevyzrálé žíly) Pokud již AVF plně vyzraje, trombóza je relativně vzácná. Pokud se v nativní AVF vytvoří těžká stenóza (v místě napichování, intimální hyperplazie v žíle), dochází k následné dilataci kolaterálních drénujících žil- prevence kompletní trombotické okluze. Trombóza PTFE graftů vzniká při progredujícístenóze žilního odtoku s redukcí průtoku po vytvoření spojky [9]. 9. Besarab A, Lubowski T, Frinak S, Ramanathan S, Escobar F. Detecting vascular access dysfunction. ASAIO J 1997; 43: M539–M543

  16. Trombóza dialyzačního shuntu CDU je nejpřesnější neinvazivní zobrazovací metoda přímé detekce trombu v AVF. Lépe hodnotitelná v color modu než v B-modu (! čerstvé hypoechogenní tromby). Nemožnost komprese arterializované žíly není dostatnečnou známkou trombózy!

  17. anastomóza v. cephalica aneuryzma aneuryzma

  18. Aneuryzma • Venózní aneuryzmata se obvykle vytváří v místech opakovaných kanylací. • Pokud jsou velikostně stabilní a kožní kryt intaktní, nevyžadují chir. terapii. • Při zvětšování průměru aneuryzmatu zátěž na stěnu roste a výduť má tendenci progredovat spontánně. • CDU je vhodná metoda k určení rozsahu a případné přítomnosti trombotického materiálu v aneuryzmatickém vaku - chirurgie.

  19. Pseudoaneuryzma • Pseudoaneuryzma vzniká sekundárně, při natržení stěny shuntu. • Micropseudoaneuryzma ( průměr < 5 mm) - má tendenci být velikostně stabilní, většinou klinicky nesignifikantní. • Macropseudoaneuryzma ( průměr > 5 mm) - má tendenci se zvětšovat a mělo by být chirurgicky nebo intervenčně ošetřeno. • Dále může pseudoaneuryzma vznikat sekundárně při infekci graftu v místě anastómy a.- graft, graft - v.

  20. Infekce • Druhá nejčastější komplikace syntetických graftů, častěji v obl. dolní končetiny. • Fokální / difuzní postižení celého graftu. • Typický sonografický nález tekutina v okolí graftu, zejména v oblasti anastomóz.

  21. Steal syndrom- spojkou indukovaná ischemie • steal fenomén se objevuje u 75–90% pacientů s AVF [17 - 19]. Většinou je steal fenomén klinicky němý, a pacient asymptomatický. • steal fenomén je konvertován v steal syndrom když je periferní perfúze nedostatečná. Jen asi 2%-6% pacientů má rozvinutý obraz ischemie: bolest v klidu, chladná končetina, motorická slabost, parestézie, bolest při hemodialýze, ulcerace, akrální nekrózy. 17. Kwun KB, Schanzer H, Finkler N, Haimov M, Burrows L. Hemodynamic evaluation of angioaccess procedures for hemodialysis. Vasc Surg 1979; 13: 170–177 18. Lazarides MK, Staramos DN, Panagopoulos GN et al. Indications for surgical treatment of angioaccess-induced arterial ‘steal’. J Am Coll Surg 1998; 187: 422–426 19. Wiese P, Eras J, Koch C, Nonnast-Daniel B. Colour Doppler ultrasound imaging of radial and ulnar artery development and flow contribution in arteriovenous fistulas. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: S729

  22. Steal fenomén • Fistula je zásobená jak antegrádně (z přívodné proximální a.radialis), tak retrográdně (distální a.radialis). prox. a. anastomóza dist.a.

  23. Stenóza tepny nebo žíly, trombóza, infekce, aneuryzma a pseudoaneuryzma jsou relativně časté abnormality, které mohou funkci shuntu ohrozit a mohou být diagnostikovány sonograficky. Ultrazvuk může odhalit příčinu již počínající dysfukce shuntu, indikovaná specifická terapie může korigovat abnormalitu než nález zprogreduje. Dopplerovské vyšetření – informace morfologické i funkční, neinvazivní, u lůžka pacienta, nízká cena, dostupnost, bez nutnosti podání k.l.

  24. Děkuji za pozornost!

More Related