Le Fonds Mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme

1. Le Fonds Mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme Dominique Kerouedan, MD MPH PhD Expert indépendant en santé internationale ESTHER 23 mars 2010

2. Plan de la présentation La situation des pandémies sida, Tuberculose et paludisme en Afrique Contexte de pénurie de soignants Historique des réponses nationales et des contributions internationales à la lutte contre le sida Contexte d’émergence du Fonds Mondial Mécanismes de mobilisation des fonds par le CCM Modalités de mise en œuvre des projets financés par le BP Modalités de suivi des programmes par le LFA Résultats: contribution du FM à la prévention et au traitement des patients éligibles aux ARV Evaluation à 5 ans du Fonds Mondial Questions posées Résultats Discussion Conclusions

3. Santé en Afrique 812 millions d’habitants en 2008; taux de croissance démographique élevé, taux de fécondité du Niger >7 50% des morts maternelles, 50% des morts par avortement 80% des cas de paludisme et 80% des décès en Afrique Incidence TB dans le monde augmente du fait de l’augmentation de l’incidence africaine de TB 26% des enfants malnutris Le sida est la première cause de mortalité des africains; VIH responsable de 46% des causes de décès des femmes de 15-44 ans. 75% des jeunes 15-24 ans VIH+ sont des filles 70% des nouvelles infections VIH sont en Afrique (2.5 M/an sur 5 M dans le monde) , là où il y a 10% de la population mondiale Le sida est une question de sécurité internationale depuis 2001 : 200 000 morts par conflits armés/2.2 millions/sida (1998) Pour 2 personnes sous ARV, 5 nouvelles infections

4. L’espérance de vie en Afrique : impact du VIH : 1950 - 2005

5. Profil mixte de morbidité mortalité Pas de transition épidémiologique dans les PED: maladies infectieuses et maladies de la modernité coexistent désormais sida, TB, paludisme tuent 6 millions de personnes par an dans le monde Maladies chroniques, cancers, diabète, maladies cardiovasculaires Toxicomanies: drogue, alcool et tabac Santé mentale Traumatismes et accidents voie publique Mortalité maternelle et infantile

6. Profil épidémiologique Afrique Homme Nombre de nouveaux cas : 314.000 Nombre de décès : 252.000 1. Sarcome de kaposi 1. Sarcome de kaposi. 2. Foie 2. Foie 3. Prostate 3. Prostate 4. Oesophage 4. Œsophage Femme Nombre de nouveaux cas : 353.000 Nombre de décès : 266.000 1. Col de l’utérus 1. Col de l’utérus 2. Sein 2. Sein 3. Foie 3. Foie 4. Sarcome de kaposi 4. Sarcome de Kaposi Dr. Adama Ly Afrocancer Sciences Po 24 /02 /2010

7. Contexte: les personnels de santé Une force de travail adéquate est définie telle que 2.3 médecins, infirmières et sages-femmes bien formées sont disponibles pour 1000 personnes, et réparties de façon à ce que 80% de la population est susceptible de bénéficier d’accouchements effectués par du personnel qualifié, et de services d’immunisation des enfants (Objectif de l’OMS) Il Manque 4 millions de personnels de santé dans le monde, dont 1 million en Afrique

8. De plus en plus de malades et de moins en moins de soignants De la pénurie à la « crise » des personnels de santé. ` La stratégie d’accès universel au traitement ARV pour les malades atteints de sida (3x5 puis tous). Depuis 2006: accès universel à la prévention, à la prise en charge et à la limitation de l’impact sur les familles et l’économie; directives OMS/éligibilité aux ARV en 2010 La charge de morbidité augmente avec la croissance de la population, et surtout la mixité des profils épidémiologiques (maladies infectieuses, chroniques et violentes (accidents de la voie publique) des pays en développement La gestion de financements accrus d’APD et de fonds privés en faveur de la santé, les volumes ont été x par 4 entre 90 et 2007 la migration des personnels s’accentue (jeunes, pays en conflits et post-conflits, etc.); mobilité pays de la CEDEAO et OCDE

9. In Sub-saharan Africa there is a long way to go. With the average of less than one health worker per 1000 population, compared to more than 10 per 1000 in Europe, significant action is necessary to achieve a more equal global distribution of health professionals. It is important to keep in mind that the figures that you see are averages. There are 38 countries in Sub-saharan Africa that have less then the WHO defined minimum of 20 doctors per 100,000 population and there are 13 countries with less than 5 doctors per 100,000 population. The situation is similarly critical in numbers of nurses in 17 countries of Sub-saharan Africa.In Sub-saharan Africa there is a long way to go. With the average of less than one health worker per 1000 population, compared to more than 10 per 1000 in Europe, significant action is necessary to achieve a more equal global distribution of health professionals. It is important to keep in mind that the figures that you see are averages. There are 38 countries in Sub-saharan Africa that have less then the WHO defined minimum of 20 doctors per 100,000 population and there are 13 countries with less than 5 doctors per 100,000 population. The situation is similarly critical in numbers of nurses in 17 countries of Sub-saharan Africa.

10. Pourcentage des professionnels de la santé désirant émigrer

11. The crisis of human resources for health that is affecting low-income countries and especially sub-Saharan Africa has been attributed, at least in part, to increasing rates of migration of qualifi ed health staff to high-income countries. We describe the conditions in four Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD) health labour markets that have led to increasing rates of immigration. Popular explanations of these trends include ageing populations, growing incomes, and feminisation of the health workforce. Although these explanations form part of the larger picture, analysis of the forces operating in the four countries suggests that specific policy measures largely unrelated to these factors have driven growing demand for health staff . On this basis we argue that specific policy measures are equally capable of reversing these trends and avoiding the exploitation of low-income countries’ scarce resources. These policies should seek to ensure local stability in health labour markets so that shortages of staff are not solved via the international brain drain. The crisis of human resources for health that is affecting low-income countries and especially sub-Saharan Africa has been attributed, at least in part, to increasing rates of migration of qualifi ed health staff to high-income countries. We describe the conditions in four Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD) health labour markets that have led to increasing rates of immigration. Popular explanations of these trends include ageing populations, growing incomes, and feminisation of the health workforce. Although these explanations form part of the larger picture, analysis of the forces operating in the four countries suggests that specific policy measures largely unrelated to these factors have driven growing demand for health staff . On this basis we argue that specific policy measures are equally capable of reversing these trends and avoiding the exploitation of low-income countries’ scarce resources. These policies should seek to ensure local stability in health labour markets so that shortages of staff are not solved via the international brain drain.

12. Pénurie « fonctionnelle » de personnels Chômage des médecins ou des paramédicaux, en raison de l’incapacité de la fonction publique de les recruter; ils ont été formés puis exercent d’autres métiers (difficulté de s’installer en libéral, en raison d’honoraires dissuasifs imposés par les Conseils de l’Ordre dont les mandarins protègent l’exercice de leur pratique privée, tout en travaillant dans le public) Les soignants ne veulent pas accomplir certaines tâches: dépistage de l’infection à VIH, annonce de la séropositivité, activités de sensibilisation au changement de comportement, activités préventives pour les femmes enceintes, etc. Travailler avec certains publics et efficacité des interventions de santé publique, notamment la prévention du sida: les prostituées, les homosexuels, les usagers de drogues, les détenus, le milieu rural, les femmes, les personnes âgées, les plus démunis, etc. rôle des associations communautaires

13. L’impact de la pénurie des personnels de santé sur l’état de santé Les indicateurs d’impact, tels que les taux de mortalité maternelle et infantile, sont directement corrélés à la disponibilité de personnels de santé qualifiés Les indicateurs de résultats sont directement affectés: Taux d’utilisation des services curatifs Nombre d’accouchements réalisés par du personnel qualifié Couverture vaccinale

14. Impact sur la mortalité maternelle et infantile

15. Les 6 piliers du système de santé selon l’OMS 1. Gouvernance et leadership 2. Information sanitaire 3. Personnels de santé 4. Fournitures des services (laboratoires, consultations, etc.) 5. Médicament, gestion des achats, infrastructures équipements, etc. 6. Financement de la santé Les acteurs communautaires en appui aux systèmes de santé (Fonds mondial) Effets systèmes des financements du FM

16. Région sanitaire de Mopti au Mali

18. Carte sanitaire de la Zambie

19. Couvertures hospitalière, et RH formées à la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant

20. Chemin d’arrivée à l’HZ de Sakete

22. CSC de Houeyogbe Mono-Couffo

23. 2/3 des personnes ignorent leur statut sérologique

24. Centre médical de Gohome (privé)

25. Hôpital de Zone de Sakete

26. Réponses nationales et internationales à l’épidémie de sida

27. Organisation des réponses nationales 1.Analyse de situation de l’épidémie: connaître et comprendre la propagation va de la surveillance épidémiologique ou sentinelle simples, à la mise en place d’études beaucoup plus subtiles d’analyse des déterminants de l’épidémie dans un pays donné (contextes variés Algérie, Vietnam, Russie, Malawi, Jamaïque, etc. ) comme « Know your epidemic know your response » pays d’Afrique australe Onusida et BM): où se produisent les 1000 dernières infections VIH 2. Stratégie nationale en réponse, de lutte contre le sida/+ ou - IST/+ ou – TB, ou programme paludisme: les grands axes de (i) prévention, (ii) prise en charge et (iii) réduction de l’impact de l’épidémie; normes et efficacité recommandées par OMS Mobilisation des moyens: humains, matériels et financiers pour financer la stratégie Organisation institutionnelle de la coordination nationale de pilotage des interventions, et internationale de mise en synergie des éléments de la stratégie des bailleurs de fonds, autour d’un comité national de lutte contre le sida, de la Déclaration de Paris sur l’efficacité de l’aide et l’harmonisation et du Code de l’UE sur la complémentarité et la division du travail entre les Etats membres Suivi et évaluation de la performance nationale et des contributions internationales

28. Historique des réponses internationales Premiers cas de sida en 1985 en Afrique. Mise en place du Programme mondial sida de l’OMS et des PNLS dans les Etats africains (1987-1996): Le GPA/OMS préconise une stratégie « tout prévention » (sexuelle, sanguine, maternelle) et ttt IO. Création en 1996 de l’ONUSIDA: programme conjoint des Nations Unies (10 agences ONU et BM): stratégie « tout ARV » aux lendemains des conférences de Vancouver (96) et d’Abidjan (97). Limites de la « prise en charge médicale» puis en 2003 : Initiative 3x5 de OMS, et stratégie « Accès Universel » depuis Conférence internationale à Toronto en 2006 Création en 2002 du Fonds Mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme: la « référence » mondiale sort de l’ONU et réunit l’ensemble de la communauté internationale au sein du Conseil d’administration: L’Union européenne (CE+EM) est le plus gros donateur, suivi des Etats Unis, puis les autres bailleurs bilatéraux et privés Bill Gates

29. Contexte d’émergence du Fonds Mondial Le sida, la tuberculose et le paludisme tuent 6 millions de personnes par an dans le monde Le G8 d’Okinawa en juillet 2000, approuve de nouveaux objectifs relatifs à la lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme 2000 la Déclaration du Millénaire et Objectifs du millénaire pour le développement, dont le 6 de combattre le sida et les autres maladies. J. Sachs et Commission Macroéconomie et santé OMS 2001 Avril 2001: la conférence d’Abuja chefs d’Etats africains en faveur des 3 maladies et engagement « 15% » des budgets publics en faveur de la santé S.G. des N.U Kofi Annan lance un appel en faveur de la création d’un Fonds; soutenu par plusieurs organisations lors des réunions internationales (e.g. Le Sommet de l’OUA, le sommet des G8 à Gênes en 2001, et la Session Spéciale de l’Assemblée Générale des NU sur le VIH/SIDA en juin 2001 (UNGASS) : sida est une question de sécurité internationale

31. Principes du Fonds Mondial Le pays s’approprie la définition des priorités soumises au financement du FM Augmenter les ressources: additionnelles Complémentarité avec les ressources programmées (aides extérieures, IPPTE, …) Pays à faibles revenus sont prioritaires Associer de nouveaux acteurs: le CCM : Partenariat Public et Privé (associatif, médical, confessionnel, industriel et commercial) Etendre les activités existantes performantes Proposer des activités novatrices Cibler les plus démunis et les groupes les plus affectés

32. Le Fonds Mondial – Un nouveau partenariat au niveau mondial pour lutter contre le SIDA, la TB et le Paludisme: “Raise it, spend it prove it”

35. Critères d’examen relatifs au document de la requête Description précise de l’état des lieux Objectifs programmés clairs, précis, concis fondés sur des activités démontrées pertinentes et efficaces Activités faisables dans les délais avec les RH disponibles et identifiées Résultats attendus clairs et mesurables: cibles qui permettront de mesurer la performance (importance de la qualité des données de base) Système de suivi et évaluation (mesures qualitatives et quantitatives des interventions de prévention et de PEC) Cohérence du budget avec les activités décrites Budget global raisonnable Cohérence des objectifs et activités avec la situation du sida dans le pays (connaissance du pays par les membres CET)

36. Les joueurs du Fonds Mondial Dans les pays: Le CCM (slide suivante) Le Bénéficiaire principal et les sous-bénéficiaires Contractuel avec le Secrétariat à Genève L’Agent locale du Fonds « LFA » Auditeurs indépendants des bénéficiaires (1x/an) A Genève: Conseil d’administration Le Secrétariat du Fonds Mondial : le FPM et le coordonnateur FPM S&E performance based funding system Pannel d’experts d’examen des propositions TERG Groupe de référence technique de l’évaluation Bureau de l’Inspecteur Général : audits (2005), contrôle les systèmes, les processus, les activités, opérations

37. CCM Composition: acteurs nationaux et internationaux Gouvernance/bénéficiaire principal, sous bénéficiaires Conflits d’intérêt Position et communication/LFA Identification du bénéficiaire principal, qui à son tour sélectionne les sous bénéficiaires (type/géographie) Mission de pilotage du CCM: politique, S&E, coordination des PRs et solutions systèmes (RH, médicament,info, etc.) Fonctionnement et budget Évaluations: dynamique du partenariat à l’échelle globale et nationale Positionnement par rapport à: Stratégie nationale pour les 3 maladies Comité national de lutte contre le sida et autres TB et paludisme

38. Grant Process: règles du jeu Fixed Country Coordinating Mechanisms (CCMs): Country-level partnerships: develop and submit grant proposals, monitor their implementation, and coordinate with other donors and domestic programs; multi-sectoral, involving broad representation Technical Review Panel (TRP): An independent panel that reviews and recommends proposals Principal Recipient (PR): A local entity nominated by the CCM and confirmed by the Fund to be legally responsible for grant proceeds and implementation in a recipient country Local Fund Agent (LFA): Independent organizations hired by the Secretariat to assess the PR’s capacity to administer funds and provide ongoing oversight and verification of reported data on financial and programmatic progress Fixed Country Coordinating Mechanisms (CCMs): Country-level partnerships: develop and submit grant proposals, monitor their implementation, and coordinate with other donors and domestic programs; multi-sectoral, involving broad representation Technical Review Panel (TRP): An independent panel that reviews and recommends proposals Principal Recipient (PR): A local entity nominated by the CCM and confirmed by the Fund to be legally responsible for grant proceeds and implementation in a recipient country Local Fund Agent (LFA): Independent organizations hired by the Secretariat to assess the PR’s capacity to administer funds and provide ongoing oversight and verification of reported data on financial and programmatic progress

39. Récipiendaires du FM

40. Global Fund M&E Framework Focus on coverage Fixed Examples are shownFixed Examples are shown

41. Top Ten Indicators for routine GF reporting Fixed 1 Number of people with advanced HIV infection currently receiving anti-retroviral combination therapy (ARV) HIV 2 Number of a. new smear positive TB cases detected, b. new smear positive TB cases that successfully complete treatment and c. TB cases enrolled to begin second line treatment for multi-drug-resistant TB TB 3 Number of ITNs (including retreatment kits for existing nets) distributed to people at risk (or, where appropriate, number of houses receiving indoor residual spraying according to national policy) Malaria 4 Number of people with uncomplicated or severe malaria receiving anti-malarial treatment as per national guidelines (specify ACT/non-ACT) Malaria 5 Number of people counseled and tested for HIV including provision of test results HIV 6 Number of HIV-positive pregnant women receiving a complete course of anti-retroviral prophylaxis to reduce mother to child transmission (PMTCT) HIV 7 Number of condoms distributed to people HIV 8 Number of people benefiting from community-based programs (specify, a. Prevention b. Orphan support c. Care and support) HIV/TB/Malaria 9 Number of cases treated for infections associated with HIV (specify, a. Preventive therapy for TB/HIV, b. STIs with counseling) HIV/TB 10 Number of service deliverers trained according to documented guidelines (specify a. Health services b. Peer and community programs) HIV/TB/MalariaFixed 1 Number of people with advanced HIV infection currently receiving anti-retroviral combination therapy (ARV) HIV 2 Number of a. new smear positive TB cases detected, b. new smear positive TB cases that successfully complete treatment and c. TB cases enrolled to begin second line treatment for multi-drug-resistant TB TB 3 Number of ITNs (including retreatment kits for existing nets) distributed to people at risk (or, where appropriate, number of houses receiving indoor residual spraying according to national policy) Malaria 4 Number of people with uncomplicated or severe malaria receiving anti-malarial treatment as per national guidelines (specify ACT/non-ACT) Malaria 5 Number of people counseled and tested for HIV including provision of test results HIV 6 Number of HIV-positive pregnant women receiving a complete course of anti-retroviral prophylaxis to reduce mother to child transmission (PMTCT) HIV 7 Number of condoms distributed to people HIV 8 Number of people benefiting from community-based programs (specify, a. Prevention b. Orphan support c. Care and support) HIV/TB/Malaria 9 Number of cases treated for infections associated with HIV (specify, a. Preventive therapy for TB/HIV, b. STIs with counseling) HIV/TB 10 Number of service deliverers trained according to documented guidelines (specify a. Health services b. Peer and community programs) HIV/TB/Malaria

42. Qui recourt à l’expertise en appui aux projets du FM? les pays eux-mêmes sur financements du projets, Les agences de l’ONU, l’OMS, l’ONUSIDA, le PNUD le secrétariat du FMSTP, les LFA, les agences bilatérales membres CCM (USAID au Mali), Back-up Initiative de la GTZ les bureaux d’études et de consultants, etc.

43. Quelques résultats Donateurs: l’ UE (Commission européenne et Etats membres) dont la France et Royaume Uni, puis USA et les fonds privés Bill Gates sont les plus gros donateurs au FM Fin 2008 Le Fonds Mondial c’est: 23% des financements mondiaux pour le VIH/SIDA 64% des financements mondiaux pour le paludisme 67% des financements mondiaux pour la tuberculose 2002-2009: 620 contrats de subventions signés avec 138 pays pour une valeur totale de 16.2 milliards de dollars approuvés et 8.8 milliards de dollars décaissés en faveur des 3 maladies répartis comme suit: 55% pour le VIH/SIDA 29 % pour le paludisme 16% pour la tuberculose 57% des financements du FMSTP bénéficient à l’Afrique (70% des nouvelles infections)

44. Hypothèses Au moment de la création du Fonds Mondial « il ne manquait plus que l’argent » répète Peter Piot, ex directeur de l’Onusida, lors de sa conférence inaugurale au Collège de France le 7 janvier 2010 (Chaire Savoirs contre pauvreté) On présume en 2002 que les stratégies définies par les pays avec l’appui de l’OMS et de l’ONUSIDA sont pertinentes pour maîtriser le fléau et qu’il faut plus d’argent pour étendre les activités de prévention, de traitement et de réduction d’impact, que l’on attend des donateurs bilatéraux publics et privés et de nouveaux partenariats mondiaux Mais quelles sont ces interventions justement financées par le Fonds Mondial dont 2 principes clés sont : (i) l’appropriation par les pays du choix des interventions soumises à financement et (2) l’additionalité des financements du FM à ceux existants (pays et bailleurs)? 1/3 des décaissements financent la prévention selon la répartition suivante ; Qu’est ce qu’on sait de ce qui marche dans le domaine de la prévention et du changement de comportement et du « community outreach »?

45. Financement de la prévention

46. Stratégies financées en priorité 2002-2009 Accès aux traitements +++ Le financement des ARV de 50% des malades qui en bénéficient vient du Fonds mondial Limite: ARV ou prise en charge des malades? Appuis laboratoires, diagnostic des IO, formation de personnels médicaux, formations de non professionnels (task-shifting) médicaments spécifiques de ttt des IO? Pour 2 personnes mise sous traitement, 5 nouvelles infections VIH: enjeux de pérennité du financement du ttt et enjeux d’efficacité de la prévention Coût ARV 1ère intention 500 USD et 2ème ligne plus de 1000 USD par patient par an, dont plus de 50% est le prix des ARV

47. Originalité, avantages comparatifs « Le FM finance tout sauf la recherche » Appropriation : le pays définit des priorités et les bénéficiaires par rapport à un plan stratégique définit en amont : mobilisation massive de ressources envergure nationale Gouvernance du CCM instances de coordination nationale: accès de nouveaux acteurs aux financements internationaux : notamment le secteur industriel et commercial, c’est clairement un avantage comparatif Approche globale de la lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme : de la prévention exclusive à la prise en charge thérapeutique exclusive, et à la prise en charge globale et psychosociale, économique, palliative, orphelins, etc.

48. Points forts Les guides techniques de gouvernance CCM, de rédaction des proposals, de S&E sont très bien ; mais est-il un guide de suivi évaluation satisfaisant tant qu’il est en anglais et que l’on ne sait pas comment les indicateurs élaborés de manière consensuelle vont être élaborés dans les pays ? Transparence du FM et toutes les études évaluations sur le site FMSTP www.theglobalfund.org

49. Initiatives mondiales versus appui aux systèmes de santé Pose la question de l’inversion du rapport bi/multi sans que ce choix politique ne soit fondé Synergie et efficacité des initiatives mondiales ou multilatérales, si ceux-ci s’accompagnent d’un renforcement de la gestion des ressources du système de santé: Humaines Matérielles Administratives et financières

50. Informations sur le Fonds Mondial Le site du FM www.theglobalfund.org et dossier appel à propositions, toute la revue documentaire Le secrétariat du FM: FPM, coordonnateur des CCM, spécialistes S&E, avocats subvention, directeur de la stratégie, etc. Global Fund Observer Newsletter AIDSPAN New York : ONG observatrice FM Par email 10 000 lecteurs dans le monde www.aidspan.org Bernard Rivers: rivers@aidspan.org

51. Evaluation du Fonds Mondial Le Fonds Mondial contribue-t-il à réduire la propagation du VIH en Afrique, à la réalisation de l’OMD 6?

52. La genèse de l’Evaluation à 5 ans du FMSTP En 2006, le CA du FM requiert une première évaluation approfondie de la performance générale du Fonds Mondial par rapport à ses objectifs et principes, au terme d’un cycle complet de financement de programmes (5 ans) Il s’agit d’une véritable introspection du fonctionnement et de la performance du FM en tant qu’institution et instance de partenariat Calendrier: 3 études sur 2006-2009 réalisées par un bureau d’études indépendant, MACRO International (Washington) sélectionné par appel d’offres international Budget de l’évaluation près de 17 millions de dollars 25 pays invités à participer à l’évaluation (sélectionnés par le TERG) Bénin, Burkina Faso, RDC, Ghana, Nigeria, Burundi, Ethiopie, Tanzanie, Kenya, Ouganda, Rwanda, Malawi, Mozambique, Afrique du sud, Zambie, Cambodge, Vietnam, Inde, Népal, Yémen, Pérou, Honduras, Haïti, Kirghizstan et Moldavie.

53. Le cadre de suivi et d’évaluation du Fonds Mondial 53 Our discussions last week were very much focused on the Five Year Evaluation of the Global Fund. The TERG discussed and proposed: a basic implementation structure to undertake the Five Year evaluation; and a framework including priority questions and an initial set of concrete evaluation studies. The most important point emerging from our discussion was the role of priority-setting. The quality of an evaluation of this magnitude depends on a clear focus and sense of priority. Our discussions last week were very much focused on the Five Year Evaluation of the Global Fund. The TERG discussed and proposed: a basic implementation structure to undertake the Five Year evaluation; and a framework including priority questions and an initial set of concrete evaluation studies. The most important point emerging from our discussion was the role of priority-setting. The quality of an evaluation of this magnitude depends on a clear focus and sense of priority.

54. Les 3 domaines d’études de l’évaluation à 5 ans du FM SA1 - Question 1: Efficacité organisationnelle du FM Le FM au travers de ses politiques et actions, reflète-t-il ses principes fondamentaux, y compris en agissant comme un instrument financier plutôt que comme une entité exécutante et en renforçant la responsabilité et la participation des pays? En respectant ces principes, opère-t-il de façon efficace? Réalisée en 2007 Rapport disponible sur le site du FM: www.theglobalfund.org

55. SA2 de l’évaluation à 5 ans du FM Question 2: Efficacité du système de partenariats du Fonds Mondial et les effets sur les systèmes de santé Dans quelle mesure le système de partenariats du Fonds Mondial soutient-il efficacement les programmes de lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme au niveau national et mondial? Quels sont les effets à plus grande échelle du partenariat du Fonds Mondial sur les systèmes de santé? Réalisée en 2007/2008. Rapport présenté au CA en 2008 disponible sur le site www.theglobalfund.org

56. Etude SA3 de l’évaluation du FM Question 3: Impact du Fonds Mondial sur les 3 maladies Quelle est la réduction globale du fardeau du sida, de la tuberculose et du paludisme et quelle est la contribution du Fonds Mondial à cette réduction? Réalisée en 2008; Rapport en cours de finalisation, Les résultats seront présenté au CA du FM en mai 2009 et le rapport publié sur le site du FM à l’issue du CA

57. Les évaluateurs: le contrat Signature du contrat avec les consortiums sélectionnés pour l’évaluation en Mars 2007 (16,2 millions de dollars) Consortium pour les domaines d’étude 1 & 2 - Macro International - John Hopkins University School of Public Health - The Indian Institute for Health Management Research - The Core Group - Axios International - Development Finance International Consortium pour le domaine d’étude 3 - Macro International - African Population and Health Research Centre - WHO (Department of Measurement and Health Information Systems) - John Hopkins University School of Public Health - Harvard University School of Public Health 57

58. Résultats étude 2/ 6 axes thématiques Les observations et recommandations des évaluateurs portent sur 6 grands axes thématiques: La place du FM dans l’architecture de l’aide internationale La capacité des pays à piloter les subventions du FM Les partenariats du Fonds Mondial (national et global) Assistance technique en appui aux étapes des projets FM Les effets systèmes du FMSTP Peut on identifier des déterminants de la performance des subventions du FM (performance telle que définie par les mécanismes de mesure élaborés par le FM)?

59. Eléments de recommandations de SA2 4. Sur l’assistance technique: AT en appui au renforcement des capacités stratégiques, techniques (maladies) et managériales y compris et surtout de la société civile bénéficiaire des financements: comment le pays définit il ses besoins en AT à chacune des étapes du processus, et comment les agences se répartissent elles cet appui et le financement de l’AT à l’échelle du pays? La question de l’AT est très complexe en raison : (i) du retrait de l’AT française et européenne (aide bilatérale); pas de politique de valorisation et de positionnement de l’expertise française et européenne dans les politiques d’APD du gouvernement ou de la CE (ii) de la difficulté de recruter des bons experts en appui à ces nouveaux instruments de mise en œuvre APD (formation??) (bureaux d’études et sur cv..) (iii) des instruments de financement de l’APD désormais privilégiés: aide sectorielle, aide budgétaire globale, initiatives et partenariats mondiaux qui supposent de renforcer les capacités des pays Voir les Rapports de la Cour des Comptes Européenne sur: (i) l’AT et le renforcement des capacités, (ii) l’efficacité de l’appui de la CE au secteur de la santé en Afrique (janvier 2009)

60. Conclusions sur SA2 sur les partenariats La question posée par SA2 est celle de l’efficacité des partenariats public privés de cette envergure, de ces nouveaux modes de financements de l’APD, de leur articulation avec les systèmes et programmes des pays qui doivent garder le leadership des politiques et stratégies tout en assurant l’opérationnalité des mécanismes Cet aspect est fondamental dans le contexte de mise en place de mécanismes de financements innovants (climat, sécurité alimentaire) L’évaluation soulève ici les enjeux suivants: la capacité nationale et internationale à définir des stratégies pertinentes et fondées qui ont un impact La capacité des systèmes nationaux à absorber ces niveaux d’interventions et de financements dans un contexte de crise et de pénurie des personnels de santé cliniciens et gestionnaires La nécessité de développer des nouvelles méthodologies d’évaluation de l’efficacité des partenariats et de mesure de cette efficacité

61. Impact collectif financements sur le sida Les pauvres Les plus exposés: groupes à risques pas de données (CSW, IDU, STI, MSM) La répartition très inégale par tête d’habitant et par personne VIH+ à niveau d’épidémie équivalent (Afrique de l’ouest) VCT, PTME et ARV couverture augmente, mais reste insuffisante; Défi des cas de tuberculose résistante et insuffisance de l’utilisation des ACT dans le traitement du paludisme de l’enfant PTME couverture faible et peu financée (15% des fonds de prévention) et tellement dépendante de l’utilisation des services (slide) Les difficultés à mesurer l’incidence (baisse 2 pays), qualité des données, Indicateurs UNGASSS: changement de comportement, utilisation des préservatifs, Amélioration du taux de survie des patients sous ARV Les systèmes de santé de base manquent de tout ce qui constitue un frein à l’expansion des services de prévention et de prise en charge

62. Priorités pour le FM en 2010 Rapport du FM 2010, mars 2010 et rapport de l’IG novembre 2009 La PTME dans une dizaine de pays: reprogrammation des financements existants La conférence de reconstitution des financements et 3 scenarii: 13, 17 et 20 milliards de dollars Round 10 : identifier des critères de priorisation des propositions (sans revenir sur les critères d’éligibilité) Suivi des recommandations de l’évaluation et Partnership strategy

63. Conclusion Le Fonds Mondial a su mobiliser de l’argent et le rendre rapidement et massivement disponible dans les pays Ceci a permis de multiplier les activités de prévention et de prise en charge des patients avec des effets modestes en termes de prévention du sida (tout public) et perceptibles sur la tuberculose et le paludisme et la réduction mortalité par sida (ARV) L’impact est tout de même modeste et invite le FM à cibler davantage et massivement étendre des interventions efficaces de prévention au sein des groupes à risques: usagers de drogue, prostituées, IDU, homosexuels, femmes enceintes/nnés Cela va se faire à enveloppe constante sur reliquats pays Nécessité pour les partenaires et donateurs de mobiliser l’expertise nationale et internationale, technique et manageriale dont ont besoin des pays, en même temps que travailler globalement au renforcement des systèmes de santé et en synergie (et à accroître l’utilisation des services de santé) Enjeux: conférence de reconstitution des ressources du Fonds mondial dans un contexte de crise financière et économique

64. Site Internet www.theglobalfund.org

65. Merci ?

66. Study Area 3 : ImpactFindings: Resources & Coverage Massive increase in funding for the three diseases 300% increase in HIV funding from 2003-2006 Global Fund investments have had a catalytic effect on malaria programs in many countries But significant difference in funding levels per capita between countries e.g. $25 to >$300 per PLWHA Afrique de l’ouest: resources et résultats rapport Burkina Faso Major progress in availability of services and coverage Rapid increase of ART coverage VCT & PMTCT utilization has at least doubled in most countries since 2004 Major progress in coverage of key malaria interventions especially ITNs, and IPTp in almost all countries Continued progress in TB control 66

67. Study Area 3 Findings: Highlights Early evidence of impact Decline in under-5 mortality in three countries Evidence of a possible decline in HIV new infection rates among young people since scaling-up in three countries; survival data among people on ART is impressive Steady progress in positive TB treatment outcomes, resulting in high number of life years saved but more work needed on TB-HIV and MDR-TB. Health systems need to be strengthened to accelerate scale-up No evidence that HIV funding scale-up adversely affected MCH funding or coverage of interventions In many health facilities, serious deficiencies in terms of basic amenities, essential equipment, medicines and diagnostics Weak information systems and major data gaps seriously limit ability to evaluate progress. 67 Development partners are only partly addressing the underlying causes of information gaps - tendency towards additional studies and parallel systems, rather than strengthening country M&E systems. Development partners are only partly addressing the underlying causes of information gaps - tendency towards additional studies and parallel systems, rather than strengthening country M&E systems.