آماده سازی برای القاء بیهوشی

2. دکتر مسعود انتظاری دانشیار بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی اردبیل آماده سازی برای القاء بیهوشی

3. مشابه بودن آماده سازی برای بیهوشی بعد از تجویز داروهای قبل از عمل و انتقال بیمار به اتاق عمل صرف نظر از روش بیهوشی انتخابی • تعیین هویت بیمار و تأیید مجدد برنامه جراحی هنگام ورود بیمار به اتاق عمل • بررسی یادداشت های پزشکی بیمار و ملاحظات پرستاری توسط متخصص بیهوشی برای مشخص شدن هرگونه تغییرات دور از انتظار در شرایط طبی بیمار و علایم حیاتی یا دمای بدن و تعیین درمان دارویی قبل از عمل و تجویز آنتی بیوتیک قبل از عمل در صورت لزوم و مرور تستهای آزمایشگاهی آماده شده

4. اولین قدم آماده سازی ←وارد کردن برانول در ورید محیطی و بستن کاف فشارسنج (در اتاق انتظار یا اتاق عمل) • لزوم انجام القاء بیهوشی در اتاق عمل (استثنا در مورد بلوک عصب محیطی یا بی حسی اپیدورال) وامکان انجام بی دردی بعد از عمل با کاتتر اپیدورال در اتاق انتظار • بکار بردن مونیتورها مثل پالس اکسیمتر، ECG و دستگاه محرک اعصاب محیطی در موقع بیدار بودن بیمار • ثبت علایم حیاتی پایه (SBP ، HR ،SPO2، RR،ریتم قلبی) و زمان شروع بلافاصله قبل از القاء بیهوشی • در دسترس بودن دائمی وسایل ساکشن و لوله گذاری با لوله کاف دار و آماده بودن دستگاه بیهوشی و داروها و تجهیزات خاص

5. 1.دستگاه بیهوشی : • چک کارکرد مناسب دستگاه و اعمال فشار مثبت اکسیژن • امتحان دریچه های سیستم تنفسی • کالیبره کردن آنالیزور اکسیژن و فعال کردن آلارم آن • بررسی رنگ سدالایم • بررسی سطح مایع هوشبر تبخیری • تأیید فعالیت ونتیلاتور • تأیید کارکرد ساکشن • بررسی تنظیم فلومترها • برسی تبخیر کننده و مانیتور دستگاه و آلارم آنها آماده سازی متداول قبل از القاء بیهوشی

6. 2. مانیتورها: • فشار خون • پالس اکسیمتر • ECG • کاپنوگرافی 3. تجهیزات : • محلول های داخل وریدی و لوله های اتصال • برانول ها • کاتتر ساکشن • ماسک حنجره ای( LMA( • لوله تراشه وNGT • پروب درجه حرارت • راه هوایی دهانی و بینی ادامه

7. 4. داروها: • بی حس کننده های موضعی( لیدوکائین) • داروهای القاء(پروپوفول، تیوپنتال، اتومیدات) • مخدرها (فنتانیل، سوفنتانیل، آلفنتانیل، رمی فنتانیل) • بنزودیازپین ها( میدازولام ، دیازپام) • آنتی کولینرژیک ها(آتروپین ، گلیکوپیرولات) • مقلدهای سمپاتیک ( افدرین ، فنیل افرین ) • ساکسینیل کولین • مسدود کننده عصبی عضلانی غیر دپولاریزان( میواکوریوم، روکورونیوم، آتراکوریوم، وکورونیوم، سیس آتراکوریوم، پانکرونیوم) • آنتی کولین استراز (نئوستیگمین ، ادروفونیوم) • آنتاگونیست مخدر • آنتاگونیست بنزودیازپین • کاتکول آمین جهت درمان واکنش آلرژیک (اپی نفرین) ادامه

8. القاء بیهوشی عمومی در بزرگسالان با داروهای وریدی (پروپوفول، تیوپنتال ، اتومیدات) بوده که بیهوشی سریع ایجاد می کند • گذاشتن LMA و یا استفاده از داروی مسدود کننده عصبی عضلانی وریدی برای ایجاد شلی عضلانی جهت تسهیل در لارنگوسکوپی مستقیم قبل از لوله گذاری تراشه • تجویز سریع داروهای شل کننده عضلانی (سوکسینیل کولین ، روکورونیوم، میواکوریوم) و بیهوش کننده وریدی رابه عنوان القاء بیهوشی با توالی سریع می نامند • Preoxygenation • هشت تنفس اکسیژن 100% در حد ظرفیت حیاتی و طی دوره 60 ثانیه یا تنفس معمولی در عرض 3 دقیقه از اکسیژن 100% اصول القاء بیهوشی

9. پره اکسیژناسیون و تجویز مقدار غیر فلج کننده (دفاسیکولاسیون) داروی غیردپولاریزان (پانکرونیوم 1-2mg وریدی)و سوکسینیل کولین (1-2mg/kg وریدی)و فشار بر روی کریکوئید • تجویز مخدر (فنتانیل1-2 µg/kg وریدی)یک تا سه دقیقه قبل از داروی القاء بیهوشی جهت کندکردن پاسخ فشار و ضربان به لارنگوسکوپی و لوله گذاری و شروع بی دردی ترجیحی • قابل اعتمادتر بودن رمیفنتانیل و آلفنتانیل نسبت به فنتانیل به علت ایجاد تعادل سریع تر خونی – مغزی القاء بیهوشی با توالی سریع

10. قرار دادن سر بیمار در وضعیت مناسب جهت بازماندن راه هوایی فوقانی و تهویه ریه های بیمار با فشار مثبت توسط اکسیژن • انجام لارنگوسکوپی 90-45 ثانیه بعد از تجویز ساکسینیل کولین یا روکرونیوم اغلب بعداز تأیید شلی با محرک عصبی محیطی • انتظار 5-3 دقیقه ای در صورت استفاده از دیگر شل کننده ها • لزوم پایش مداوم پالس اکسیمتری در طول مدت لوله گذاری برای هشدار مشکل تنفسی در زمان آپنه • استفاده از NGT برای رفع فشار معده و خارج کردن مایعات و لزوم خروج آن در انتهای بیهوشی و جاگذاری لوله از بینی به معده در صورت لزوم بعداز عمل

11. اتساع قسمت فوقانی سینه و خالی شدن ناکامل کیسه ذخیره در حین دم • در طی بازدم کیسه ذخیره (reservoir bag) مجدداً پر می گردد • کاپنوگراف امواج دوره ای را آشکار می نماید که در خلال دم به سمت صفر کاهش و در طی بازدم به یک حداکثر پلاتو (>20mmHg)می رسد • پالس اکسیمتر بیش از 95% است • صداهای ریوی دو طرفه موجود هستند شواهد باز بودن راه هوایی فوقانی پس از القاء بیهوشی

12. سووفلوران با یا بدون اکسید نیترو جایگزینی برای القاء بیهوشی با توالی سریع • استفاده از دوز خواب آوری داروی القاءوریدی در بعضی موارد • دسفلوران سریع ولی تحریک کننده است • معمولاً در بچه ها و در صورت عدم امکان رگ گیری • تجویز شل کننده دپولاریزان یا نان دپولاریزان وریدی بعداز القاء برای لوله گذاری • ادامه بیهوشی با ماسک یا LMA در صورت عدم لوله گذاری • سوفلوران با غلظت 8%باعث بیهوشی طی یک دقیقه می شود القاء استنشاقی بیهوشی

13. اهداف: حفظ فراموشی ، بی دردی ، شلی عضلات اسکلتی ، کنترل پاسخ های سمپاتیک ناشی از تحریک ناخوشایند • حاصل استفاده همزمان از هوشبر استنشاقی یا داروی هوشبر تزریقی با یا بدون شل کننده عضلانی • تجویز هر دارویی بر اساس هدف مشخص مربوط به اثر فارماکولوژیک آن است • عدم پنهان کردن عمق ناکافی بیهوشی با تزریق شل کننده • رایج ترین هوشبر تبخیری تجویزی = N2O • تجویز N2O با غلظت 70-50% همراه با هوشبرهای تبخیری یا مخدرها یا هردو اصول نگهداری هوشبری و سطوح مختلف آن

14. کاهش اثرات فارماکولوژی هوشبرهای استنشاقی در ارتفاعات به علت فشار نسبی کمترهوشبر در مغز • مزیت هوشبر های استنشاقی : -قدرت اثر بالا -قابل کنترل بودن غلظت آنها -امکان ایجاد بیداری فوری با کاهش دوز -تضعیف پاسخ بیش از حد سیستم سمپاتیک ناشی از محرک ناخوشایند توسط هوشبرهای استنشاقی • اشکال اصلی هوشبرهای استنشاقی ← تضعیف قلبی وابسته به دوز • تضعیف قلبی کمتر با تجویز همزمان با N2O • احتمال ایجاد بی دردی کمتر ، اختلال عملکرد کبدی و احتمال تولید CO

15. تجویز شل کننده عضلانی برای اطمینان از بی حرکتی بیمار به خصوص در پاسخ به تحریک دردناک و کاهش غلظت هوشبر استنشاقی کافی بودن مقدار هوشبر برای جلوگیری از آگاهی حین عمل افزایش غلظت هوشبر تبخیری حین عمل در صورت افزایش فشار خون

16. انفوزیون مداوم با سرعت مشخص داروی وریدی برای نگهداری بیهوشی مفید بودن پایش شاخص Bispectral در تیتراسیون مقدار هوشبر استنشاقی یا وریدی برای تضعیف CNS نگه داری بیهوشی وریدی

17. Thank you