CASO CLINICO

1. CASO CLINICO R2 Gissela Cardoza Moreno Medicina Familiar y Comunitaria HASS-USMP

2. A: DATOS GENERALES Nombre : Flor de María D.H. Edad: 19 años Fecha de Nacimiento: 05 / 02/ 1990 Sexo: Femenino Raza: Mestiza Religión: Católica Estado Civil: Soltera Lugar de Nacimiento: Cusco Lugar de Procedencia: Lima Dirección: Mz A Lote 3 Chosica – Lurigancho Grado de Instrucción: Superior – Técnica de Enfermería Ocupación: Estudiante Técnica de Enfermería Trabaja en Clínica Medica como Técnica de Enfermería Fecha de Elaboración de la Historia: 01/ 07 /09 Fecha de la primera consulta: 01/ 07 /09 Informante: Paciente

3. B: MOTIVO DE CONSULTA: Tiempo de Enfermedad: 3 años Forma de Inicio: Insidioso Curso: Intermitente Síntomas Principales: Dolor Abdominal, distensión abdominal, disuria Relato: Paciente refiere que desde hace tres años presenta dolor tipo ardor en epigastrio antes y después de las comidas, asociado a sensación de llenura precoz y distensión abdominal de manera intermitente; dichas molestias han aumentado de intensidad y frecuencia desde hace una semana Paciente fue sometida a endoscopia en el mes de Agosto del 2008,hace 1año, hace una semana completó tratamiento para Helicobacter Pylori (14 días de tratamiento)‏

4. Paciente refiere continuar con mismas molestias en la actualidad, refiriendo además que dichas molestias han aumentado de intensidad y frecuencia desde hace una semana, a pesar del tratamiento que ya recibio Además refiere dolor al final de la micción, no polaquiriuria, no hematuria, tampoco refiere flujo vaginal con mal olor

5. Funciones Biológicas: Apetito: Aumentado Sed: Disminuida Sueño: Aumentado Orinas: Disuria, no hematuria Deposiciones: 2veces/ día, de características normales Estado de Ánimo. Decaída

6. C: ANTECEDENTES Antecedentes Personales Antecedentes Fisiológicos: Nacida de Parto Eutócico Crecimiento y desarrollo aparentemente normales Refiere haber recibido solo vacunación para la Hepatitis B (una dosis) según calendario para su edad actual.

7. Antecedentes Patológicos: Gastritis Crónica superficial moderada asociada a H. Pylori +++ por biopsia (hace un año) Desde hace 2 años frecuentes tratamientos repetitivos incompletos. En el ultimo mes recibio y termino tratamiento para H Pylori durante dos semanas, actualmente a la espera de resultado de endoscopia de control Rinitis alérgica sintomática, actualmente no utiliza medicamentos. Antecedentes de ITU en la infancia, refiere que recibió tratamiento.

8. Antecedentes Psicosociales: Educativos: Grado de Instrucción superior Laborales: Trabajo remunerado Edad de Inicio de trabajo: 15 años en una fabrica de goma Vida Social: Se siente aceptada por su entorno, tiene amigos Actualmente no tiene pareja No practica ningún deporte Pertenece a Organización Juvenil religiosa

9. Ansiedad – Depresión: Refiere estado de animo decaido pero sin tratamiento medico instalado. Hábitos No practica Deportes No fuma No ingiere alcohol No consume drogas No conduce vehículos Mira Televisión aproximadamente 3 horas al día

10. C: ANTECEDENTES Antecedentes de Salud Sexual y Reproductiva Menarquia: 12 años Edad de Inicio de Relaciones Sexuales: 9 años por violación. FUR: No consignada Régimen Catamenial: 4/ 30 días Número de Parejas Sexuales: 6 ( 3 violaciones )‏ Ultimo contacto sexual: Febrero del 2009 (Actualmente no tiene pareja)‏ Abuso Sexual: En 3 oportunidades ( 2 tíos maternos, pareja de la madre)‏ No hijos, no embarazos, no abortos. Antecedentes Familiares TBC: hermano de madre y sobrinos. HTA: Madre Diabetes Mellitus: Hermano de la Madre Hiperlipemia: Hermano de la Madre Obesidad: Hermano de la Madre y otros tíos.

11. E: EXAMEN FÍSICO T°: 37 °C PA 100/ 60 FC 60 x min, FR 16 x min, Peso 50 Kg Talla 1.53 IMC 21.36 Paciente en ABEG, ABEH, ABEN, en decúbito dorsal activo, ventila espontáneamente Piel tibia, suave, húmeda, signo del Pliegue (-), mucosas orales húmedas, no cianosis Uñas de manos convexas, llenado capilar menos de 2 segundos. Tejido celular subcutáneo en buena cantidad. Tórax y Pulmones: Murmullo vesicular pasa bien. No rales. Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, no soplos. Pulsos periféricos presentes. Abdomen RHA (+) aumentados en intensidad, .b/d, doloroso a la palpación profunda en epigastrio. No Viceromegalias GU: Puntos renoureterales (+), Puño percusión lumbar -) Neurológico: LOTEP. No signos meníngeos ni de focalización.

12. FAMILIOGRAMA: Tipo de familia: Monoparental Ciclo Evolutivo: Familia con hijo adolescente DM Oscar Felipe (51) Jose (53) Saturnina (42) Nelly(14) FL OR (19) Victor Jeny (23) James

13. PROBLEMAS PLAN DIAGNOSTICO PLAN TERAPEUTICO PLAN EDUCATIVO Mantenimiento de la salud Control odontológico Toma de PAP Solicitar Hb -Vacuna Antitetanica -Vacuna SR -Vacuna Hepatitis B Estilo y vida saludable Educación en ITS Métodos Anticoceptivo Actividad física Prevención de Accidentes Uso de tiempo libre Desarrollo de autoestima Gastritis Crónica -Parasitológico seriado -Endoscopia de control indicado por gastroenterologia -Traer diario de dietas -Omeprazol 20mg 1tab/24hrs x VO -Antiácido 15 cc c/8hrs -Dieta blanda hipograsa fraccionada -Frutas entre comidas -No comer 2 hrs antes de acostarse -Evitar el trabajo excesivo y el stress - Consejería en dieta fraccionada - Consejería en infección por HP

14. PROBLEMAS PLAN DIAGNOSTICO PLAN TERAPEUTICO PLAN EDUCATIVO Disuria Ss: Urocultivo Dependiendo de los resultados -Consejería en higiene perineal -Consejería en ITU recurrente Antecedente de Violencia Sexual -Familiograma -Apgar Familiar -Circulo familiar -Virginia Satir -Consejería en derechos sexuales IC a Psicología, para manejo conjunto

15. CONSULTA: 17/07/09 Aumentan molestias gastrointestinales (ardor, dolor abdominal), continua con llenura precoz pero conserva apetito, frecuentemente en pequeñas cantidades. Continúa con disuria Fs Bs: Apetito: aumentado, Sed: aumentada, Orina: de Mal olor, deposiciones: de características normales, Sueño: Alterado por dolor, Estado de Animo: tranquila Examen Físico: Sin ninguna particularidad Se aprecia una incongruencia entre el estado físico y los síntomas descritos por la paciente.

16. CONSULTA: 05/08/09 Paciente refiere presentar mejoría clínica, trae resultados de endoscopia reportados como: gastritis cronica supercial leve , trae urocultivo negativo, ella misma refiere que después de ver resultados como “algo psicológico mejoro”, persisten los gases y la distensión abdominal; refiere cefalea y dolor lumbar vespertino, algunas ocasiones disuria. Actualmente recibe tratamiento con Psicóloga, trae resporte donde indican: abuso sexual, soporte familiar inadecuado Se le realiza Apgar Familiar: Disfunción Familiar Leve Circulo Familiar Fs Bs: Apetito: aumentado, Sed: aumentada, Orina: de Mal olor, deposiciones: de características normales, Sueño: conservado Estado de Animo: tranquila Examen Físico: Abdomen : B/D doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio, RHA conservados en frecuencia e intensidad. Resto conservado.

17. Maria es su mejor amiga Saturnina(madre) vive con ella; relación con ella un poco conflictiva por relación con su pareja. Cuando su madre se pelea con su pareja se pelea con ella por cosas mínimas M Jenny, hermana mayor, se lleva bien con ella a pesar de que vive aparte. S FLOR J Fe N Ja Nelly, hermana menor; buena relación James(sobrino, 3años, hijo de Jenny), es su engreído, se quieren mucho Felipe, pareja de su mama, no vive permanentemente en su casa; se lleva mal con el porque trata de menospreciarla frente a su mama

18. CONSULTA: 19/08/09 Paciente continua con dolor y distensión abdominal pero en menor intensidad que días anteriores intermitente y a predominio matutino, asociado a nauseas. Trae Biopsia: reportada como normal, negativa Además disuria, en algunas ocasiones, cefalea en algunas ocasiones. Fs Bs: Apetito: aumentado, Sed: aumentada, Orina: de Mal olor, deposiciones: de características normales, Sueño: conservado Estado de Animo: decaído debido a problemas familiares. Examen Físico: Abdomen: B/D doloroso a la palpación profunda en epigastrio, RHA conservados en frecuencia e intensidad. Resto conservado. Paciente manifiesta mejoría de los síntomas pero se agregan problemas familiares hace una semana, no quiso dar detalles del mismo.

19. Al final se concluye que es un trastorno de somatización, la paciente continua en terapia con psicología, en manejo conjunto, y se realizan talleres de autoestima

20. Somatizaciones El fenómeno de la somatización, que se manifiesta en forma de síntomas y quejas sin aparente explicación, es muy frecuente en Atención Primaria (AP) y con frecuencia no es diagnosticado: Constituye aproximadamente el 25% de las consultas nuevas en AP. Ciertos síntomas como mareo, dolor torácico o cansancio, presentados en forma aislada, corresponden en un 80% de los casos a somatizaciones. Tiene un coste importante: consume gran cantidad de recursos (10% gasto sanitario en países desarrollados), 9 veces más que el paciente medio en AP

21. A pesar de recibir mucha atención médica, los pacientes refieren gran sufrimiento Produce frustración profesional: es el sentimiento más frecuente que generan en los médicos (61%), seguido del enfado (12%), además de sentimiento de falta de eficacia al tener que manejar múltiples síntomas/ quejas que no encajan en ningún cuadro sindrómico. Por esto parece necesario un abordaje específico de este tipo de pacientes, con el fin de entenderle y aliviarle así como reducir nuestros niveles de ansiedad y frustración y disminuir la iatrogenia que con frecuencia conlleva su tratamiento.

22. ¿Cuál es su origen? Aunque los mecanismos no se conocen con exactitud, existen varias teorías ampliamente discutidas que nos pueden ayudar a entender, y sobre todo, a mostrar empatía y manejar mejor este tipo de pacientes. En general, el paciente somatizador manifiesta su estrés o sus situaciones vitales difíciles a través de síntomas físicos mediante: La amplificación de las sensaciones corporales: la preocupación sobre una posible enfermedad hace que el paciente se centre en variaciones "normales" de las sensaciones corporales y piense que son patológicas, aumentando su ansiedad. La necesidad de identificar un "paciente" dentro de un grupo familiar patológico o desestructurado: la familia se organiza en torno al "enfermo", para olvidar otros conflictos o problemas. Necesidad de estar enfermo: manifestar un sufrimiento que no puede expresar de otra manera, en ocasiones para conseguir una ganancia. La disociación: capacidad de la mente de experimentar sensaciones completas y detalladas en ausencia de estimulación sensorial; las sensaciones así percibidas son "reales".

23. ¿Cómo se diagnostica? La somatización es con frecuencia un diagnóstico de exclusión. De esto deriva el problema del coste y la frustración que puede generarnos el proceso diagnóstico, además del deterioro en la relación con el paciente si caemos en la discusión sistemática de todos los síntomas que éste nos presenta. En la práctica hay dos hechos que nos deben hacer pensar en un proceso de somatización: La presencia de tres o más síntomas indefinidos, generalmente en diferentes aparatos El curso crónico (aproximadamente dos años) Pero hay también otros hechos que nos pueden ayudar a saber que estamos ante un trastorno somatomorfo: Presencia de un trastorno psiquiátrico coexistente (depresión, ansiedad, trastornos de personalidad o abuso de sustancias) Recurso a medicinas o terapias alternativas: es muy frecuente aunque un 60% lo oculta a su médico habitual. La justificación de recurrir a este tipo de profesionales es que "sienten que les escuchan y que les prestan atención a sus quejas" Historia de múltiples pruebas diagnósticas recientes, visitas múltiples a los servicios de urgencia Rechazo de otros médicos.

24. ¿Cómo se maneja en la práctica? Entender el sufrimiento del paciente y desarrollar una actitud interesada y centrada en el enfermo, además de tener un buen control emocional. Desde el punto de vista médico, los síntomas pueden parecer exagerados, pero el sufrimiento del paciente es siempre real. Un manejo exitoso se basa sobre todo en tres puntos: Explicarle de forma adecuada y aceptable los síntomas que sufre Aprovechar especialmente la visita en la que recibimos pruebas negativas que descartan organicidad Evitar sentencias del tipo: "lo suyo es de los nervios", "usted no tiene nada" ... Es difícil que el paciente comprenda el proceso de la somatización, debemos transmitir un mensaje que contenga estas tres ideas fundamentales: no padece una enfermedad grave y los resultados son buenos estamos ante un padecimiento crónico es muy frecuente en la práctica no hay un único tratamiento que lo cure pero sí algunas intervenciones terapéuticas que pueden ayudar.

25. Si el paciente insiste en que se le dé un nombre a su padecimiento, puede ser beneficioso hacerlo. Si lo hay: síndrome del intestino irritable, fibromialgia… Si no lo hay podemos usar alguno inespecífico: por ejemplo, trastorno funcional digestivo. A muchos pacientes, tener un diagnóstico les hace más llevadero su problema. Permitir en todo momento el rol de enfermo que el paciente demanda: no tiene sentido discutir esto desde su perspectiva de sufrimiento.

26. Gastrointestinales Vómitos  Dolor abdominal  Náuseas  Flatulencia  Hinchazón Diarrea  Intolerancias alimentarias Pseudoneurológicos Amnesia  Dificultad el tragar  Pérdida de voz  Sordera Ceguera  Visión borrosa  Desfallecimiento  Debilidad muscular Pseudoconvulsiones  Dificultad miccional Síntomas y síndromes comunes en pacientes somatizadores:

27. Síntomas Dolorosos Dolor difuso  Dolor en extremidades  Dolor de espalda Dolor articular  Dolor al orinar  Cefaleas Aparato reproductor Dispareunia  Dismenorrea  Irregularidad ciclos menstruales Hipermenorrea  Vómitos a lo largo del embarazo Sensaciones quemantes en los órganos sexuales Cardiopulmonares Dificultad respiratoria en reposo  Palpitaciones Dolor torácico  Mareo Síndromes Alergias alimentarias extrañas  Síndrome de fatiga crónica Síndrome articulación temporomandibular Fibromialgia Sensibilidad medicamentosa múltiple

28. ¿Cuáles son los problemas más frecuentes encontrados en el manejo? Establecer objetivos poco realistas, para evitar la frustración en ambas partes El objetivo no debe eliminar los síntomas, sino ayudar al paciente a manejarlos o convivir con ellos. Ambos deberán aceptar la incertidumbre de no tener un diagnóstico preciso, a pesar de lo que el médico se compromete a seguir cuidándole.

29. Presencia de padecimientos orgánicos sobreañadidos que pueden aparecer como en cualquier otro paciente. • En el somatizador, además, la sintomatología o el sufrimiento puede ser exagerado en relación a la patología que se objetiva: es importante tenerlo en cuenta; quizá en este tipo de enfermos (somatizador con patología orgánica) haya que guiarse más de hallazgos objetivos en la exploración física o en pruebas complementarias para el seguimiento de su enfermedad.

30. Petición de pruebas complementarias o derivaciones. Es frecuente que el paciente lance el reto al médico "¿y cómo puede saber que no tengo un tumor sin hacerme un escáner"? o similar; los argumentos que podemos utilizar son: • las visitas pactadas sirven para descartar problemas graves • nuestra accesibilidad en caso de que las cosas no vayan bien • la posibilidad real de pedir tales pruebas, pero cuando sean necesarias para evitar iatrogenia; dar márgenes de espera, no negarlas de entrada pero sí posponerlas.

31. 4. Llamadas fuera de lo pactado, visitas excesivas al servicio de urgencias... En estos casos, es útil mostrar nuestros sentimientos, más que imponer reglas rígidas que podrían parecer arbitrarias: si me llamas fuera de hora, no te puedo atender correctamente, puedo cometer errores... veo que esta semana has ido tres veces a urgencias, quizá tengamos que dedicarle más tiempo a... no veo que estemos mejorando, ¿qué crees que podemos hacer? El manejo se puede considerar exitoso si consigue mantener al paciente alejado de los servicios de urgencias, si reduce la exposición a procedimientos iatrogénicos, y por supuesto, si consigue disminuir el sufrimiento, lo que consecuentemente disminuirá nuestro desgaste emocional.

32. Tratamiento del paciente somatizador: Qué hacer • Designar un solo médico de referencia • Pactar visitas breves y regulares • Permitir papel de enfermo • Centrarse en funcionalidad, no en síntomas • Explorar aspectos psicosociales • Prescribir tratamientos "benignos" y actividades lúdicas

33. Qué no hacer • Sugerir que "es de los nervios" o que no tiene nada • Realizar pruebas diagnósticas agresivas sin una buena indicación • Enviar excesivamente a los especialistas • Centrarse sólo en los síntomas