Vocabulario

2. Vocabulario 23 de enero de 2006 Nereida Cruz González, Ed.D.

3. Paciente Nuevo • Paciente que nunca había visitado la oficina médica o no había recibido servicio en los últimos tres años.

4. Paciente Establecido • Paciente que ha recibido cuidado médico del proveedor en los últimos tres años.

5. Costo • Gastos incurridos en la provisión de los servicios.

6. Cargo • Costo del procedimiento o servicio realizado. • Cargo Real • Cantidad de dinero que un médico o suplidor factura por un servicio médico o suministro particular. • Cargo Límite • Cantidad máxima de dinero que un proveedor no participante de Medicare puede cobrarle a un beneficiario.

7. Coaseguro • Parte del costo de un artículo o servicio que el beneficiario debe pagar. • El coaseguro de la Parte B de Medicare es el 20 por ciento de la tarifa establecida por Medicare para el servicio. En algunos servicios no se paga el coaseguro. • Ejemplo: Cuando el beneficiario tiene un plan complemenario además de Medicare.

8. Copago • Cantidad de dinero fija que establece la aseguradora que el paciente paga al proveedor al momento de recibir el servicio.

9. Profesional de la salud • Término genérico que incluye a profesionales como médicos, dentistas, psicólogos, audiólogos; terapistas físicos, del habla ocupacionales, entre otros, que ofrecen cuidados de salud.

10. Servicio Ambulatorio • Paciente que se trata pero no se admite en el hospital; no pasa la noche en el hospital.

11. HMO (Healh Maintenance Organization)Organización para el mantenimiento de la salud • Red cerrada de proveedores bajo concepto de cuidado coordinado. Debe usar doctores hospitales de la organización. • Centro médico o grupo designado de médicos que, por una prima anual proveen servicios de salud a personas aseguradas. • Asegurado obtiene cuidados de salud con regularidad por una mínima cantidad de coaseguro.

12. PPO (Preferred Provider Organization) • Organización con Proveedores Preferidos. • Aseguradora contrata con un grupo de proveedores quienes acuerdan proveer cuidados de salud basados en una lista de cargos predeterminados. • Ofrece incentivos para usar los proveedores de servicios de salud de la red.

13. Diagnóstico (Dx) • La determinación del médico de qué está mal con el paciente, basado en el examen que realiza.

14. ICD-9 • Libro donde se presenta la lista de códigos para diagnósticos médicos de acuerdo con un sistema asignado por la World Health Organization de las Naciones Unidas.

15. Procedimiento • Servicio o atención que ofrece un médico u otro proveedor de salud a un paciente.

16. CPT-4 • Libro que contiene la lista de los códigos para servicios o procedimientos médicos.

17. Modificador • Dígito que permite una descripción más específica del procedimiento realizado.

18. HCFA (Healh Care Financing Administration) • Administración para el Financiamiento del Cuidado de la Salud. • Agencia federal que maneja los fondos para la administración del Medicare (Parte A y B).

19. Formulario HCFA 1500 • Hoja con la cual los proveedores facturan a Medicare Parte B por servicios ofrecidos a pacientes que son beneficiarios del Programa Medicare. • Forma de reclamo al seguro aceptada por planes de salud gubernamentales en algunos estados y por la mayoría de los planes privados.

20. Medicaid • Programa de servicios médicos con fondos federales para personas o familias consideradas como médico-indigentes. • Estos fondos se utilizan para cubrir gastos de la tarjeta de Salud del Gobierno de Puerto Rico.

21. Medicare • Seguro de salud federal • Cubre a personas • de 65 años de edad o más que reciben beneficios del Seguro Social • que están bajo tratamiento de enfermedad renal en etapa final, insuficiencia renal permanente (con diálisis o transplante) • incapacitadas menores de 65 años de edad.

22. Proveedores • Puede ser una institución, un médico, un profesional de la salud o un suplidor. • Proveen a los beneficiarios servicios de salud o equipo médico, en el caso de los suplidores.

23. Proveedores Participantes (PAR) • Aquellos que han firmado contrato de participación con Medicare • Aceptan la asignación de los cargos que se establecen • Incluyen hospitales, instalaciones de enfermería especializada, agencias de servicios de salud en el hogar, hospicios, instalaciones de rehabilitación comprensiva, proveedores de terapia física ambulatoria ocupacional; servicios de patología del habla.

24. Proveedores No Participantes (NPAR) • Aquellos que no han firmado contrato de participación con el Programa Medicare. • Éstos pueden aceptar o no aceptar los cargos o asignación que se establece • si no aceptan, le cobrarán al beneficiario directamente la cantidad total por el servicio ofrecido hasta la cantidad máxima establecida o hasta un 15 por ciento adicional a lo establecido.

25. CHAMPVA • Plan de seguro de salud gubernamental para veteranos incapacitados.

26. TRICARE • Plan de salud gubernamental para dependientes elegibles de personal militar activo.

27. Superbill • Hoja de encuentro (Encounter form) • Récord de la visita del paciente donde se presentan procedimientos realizados, cargos y diagnósticos con sus respectivas codificaciones; información del seguro médico • Se prepara según la especialidad o subespecialidad del médico.