Santiago Grau Cerrato Servicio de Farmacia Hospital del Mar. IMAS

1. Santiago Grau Cerrato Servicio de Farmacia Hospital del Mar. IMAS

2. Criterios de evaluación en la selección de antimicrobianos

3. 1 - Ensayos clínicos con antibióticos

4. Eficacia • Respuesta clínica en la población microbiológicamente evaluable • Respuesta microbiológica a nivel del paciente • Respuesta microbiológica a nivel de patógeno • Tasas de respuesta clínica por patógeno basal

5. Eficacia • Tasas de respuesta para pacientes con infecciones monomicrobianas e infecciones polimicrobianas • Respuesta global definida como combinación de la respuesta clínica y la respuesta microbiológica a nivel de paciente

6. Eficacia • Tasas de respuesta por patógeno basal y valores de concentración mínima inhibitoria (CMI) • Datos de sensibilidad del patógeno

7. Respuesta clínica • Curación • Mejoría • Fracaso • Indeterminada

8. Respuesta clínicaCuración • Remisión completa de todos los signos y síntomas clínicos de la infección sin la aparación de nuevos signos o síntomas asociados a la infección original

9. Respuesta clínicaMejoría • El paciente no está curado pero existe una remisión o reducción de la mayor parte de los signos y síntomas clínicos de la infección. • No se ha desarrollado ningún signo nuevo o ningún signo ha empeorado, asociado a la infección original

10. Respuesta clínicaFracaso • Sin remisión o reducción de la mayor parte de signos y síntomas clínicos de la infección • Empeoramiento de uno o varios de los signos y síntomas clínicos de la infección • Nuevos signos o síntomas clínicos de la infección

11. Respuesta clínicaFracaso • El paciente requiere otro tratamiento antimicrobiano como consecuencia de la falta de mejoría o el empeoramiento de la infección • Muerte debida a la progresión de la infección • El paciente requiere más de un número determinado de días para el tratamiento de la infección con el antimicrobiano en investigación

12. Respuesta clínicaFracaso • El paciente no ha sido capaz de completar un ciclo suficiente de tratamiento debido a un efecto adverso relacionado con el antibimicrobiano objeto de investigación

13. Respuesta clínicaFracaso • Ejemplo: infección quirúrgica • El paciente precisó de otro procedimiento quirúrgico posterior al basal utilizado para curar la infección • El paciente precisó de un tratamiento antimicrobiano adicional para el tratamiento de la herida quirúrgica

14. Respuesta clínicaFracaso • Habitualmente se establece un número mínimo de dosis de antimicrobiano para la consideración de fracaso (2 días de tratamiento)

15. Respuesta clínicaIndeterminado • Incapacidad de valorar la respuesta del paciente debido a una serie de situaciones

16. Respuesta clínicaIndeterminado • Pérdida de seguimiento del paciente o no se obtiene información • Muerte por cualquier causa aparte de la infección en estudio • Afección/infección concomitante significativa que impide la valoración de la respuesta

17. Respuesta microbiológica • Erradicación • Presunción de erradicación • Persistencia • Presunción de persistencia • Indeterminada ?

18. Respuesta microbiológica • Erradicación • No se vuelve a obtener el aislado basal en el lugar de la infección primaria o en sangre

19. Respuesta microbiológica • Presunción de erradicación • No se dispone de material de cultivo y la respuesta clínica del paciente es de curación o mejoría

20. Respuesta microbiológica • Persistencia • Se vuelve a obtener el aislado basal en el lugar de la infección primaria o en sangre

21. Respuesta microbiológica • Presunción de persistencia • No se dispone de material de cultivo y la respuesta clínica del paciente es de fracaso

22. Respuesta microbiológica • Indeterminada • No se dispone de material de cultivo y la respuesta clínica es indeterminada

23. Respuesta microbiológicaValoración de la superinfección • Las nuevas bacterias grampositivas o gramnegativas aisladas en la evaluación de visita de final de tratamiento o en la visita de confirmación de la remisión

24. Valoración de la respuesta global • Combinación de la respuesta clínica y respuesta microbiológica • Éxito • Indeterminado • Fracaso

25. Valoración de la respuesta globalÉxito • Éxito clínico (curación o mejoría) y éxito microbiológico (erradicación o presunción de erradicación) a nivel de paciente

26. Valoración de la respuesta globalIndeterminado • Pacientes cuya respuesta clínica y microbiológica a nivel de paciente sean indeterminadas o • Pacientes cuya respuesta clínica sea indeterminada y la respuesta microbiológica a nivel de paciente sea erradicación o presunción de erradicación

27. Valoración de la respuesta globalFracaso • Todas las demás combinaciones de respuesta clínica y respuesta microbiológica a nivel de paciente

28. 2 – Evaluación de las resistencias y patrones de sensibilidad • Impacto sobre el proceso de selección

29. 2 – Evaluación de las resistencias y patrones de sensibilidad • Mapa epidemiológico global • Mapa epidemiológico del propio hospital • Mapa epidemiológico de un servicio médico en concreto

31. Evaluación de las resistencias y patrones de sensibilidad • Esencial para el proceso de selección de nuevos antimicrobianos

32. Actividad microbiológica “in vitro” • Muy importante • Sin embargo, la utilización de un antimicrobiano en la práctica clínica depende de múltiples factores adicionales

33. AUIC

34. Farmacocinética/farmacodinamia • Actividad tiempo dependiente • Betalactámicos • Glucopéptidos • Oxazolidinonas

35. Farmacocinética/farmacodinamia • T > CMI debe oscilar entre 50 y 60% • Alcanzar el 100% en pacientes inmunodeprimidos • Ligero aumento de la eficacia cuando las concentraciones superan 4-5 veces la CMI Mouton JW, et al. J Antimicrob Chemother 1996; 38:5-15 Craig WA. Clin Infect Dis 1998; 26:1-10

36. Farmacocinética/farmacodinamia • Evitar Cmin por debajo de la CMI durante periodos prolongados • Riesgo de recrecimiento bacteriano • Riesgo de selección de cepas resistentes MacKenzie FM, et al. J Antimicrob Chemother 1993; 32:519-37

37. Farmacocinética/farmacodinamia • Actividad concentración dependiente • Aminoglucósidos • Fluroquinolonas • Índices predictores de eficacia • Cmax/CMI • AUC0-24/CMI

38. Farmacocinética/farmacodinamia • AUC0-24/CMI (fluoroquinolonas) • 100-125 para microorganismos gramnegativos • 30-40 para microorganismos grampositivos Schentag JJ. Clin Infect Dis 2000; 31(suppl 2):S40-4. Ambrose PG, et al. Antimicrob Agents Chemother 2001;45:2793-7

39. Farmacocinética/farmacodinamia • Cmax/CMI • 10-12 • Efecto postantibiótico prolongado (Cmin bajas al final del intervalo de administración) Preston Sl, et al. JAMA 1998;279:125-9 Burgess DS. Chest 1999;115 (Suppl 3):19S-23

40. Características a considerar según el tipo de paciente • Administración de betalactámicos en perfusión continua • En general, falta evidencia que demuestre la superioridad de la perfusión continua

41. Características a considerar según el tipo de paciente • Estudio de cohortes retrospectivo en pacientes con infección por P. aeruginosa • P/T en infusión intermitente frente a P/T en perfusión de 4h Lodise TP, et al. Clin Infect Dis 2007; 44:357-63

42. Características a considerar según el tipo de paciente • 194 pacientes • 102 en perfusión continua frente a 92 en perfusión intermitente • Sin diferencias en características clínicas basales • Pacientes con APACHE > 17 menor mortalidad a los 14 días (12,2% vs 31,6%, 0=0.04 • Menor estancia hospitalaria (21 días vs 38, p=0.02) Lodise TP, et al. Clin Infect Dis 2007; 44:357-63

43. Características a considerar según el tipo de paciente • La correcta aplicación de los índices PK/PD puede mejorar el uso apropiado de los antimicrobianos • Sin embargo, esta condición puede no ser suficiente si únicamente se garantizan niveles óptimos en plasma y no en el lugar de la infección Lodise TP, et al. Clin Infect Dis 2007; 44:357-63

44. Características a considerar según el tipo de paciente Pea F, et al. Clin Infect Dis 2006; 42:1764-71

45. La misma vancomicina pero frente a un S. aureus diferente • 6003 aislamientos de S. aureus en USA (2000-2004) • Ninguna cepa resistente • 1 cepa con resistencia intermedia (CMI 8mcg/mL) Wang G, et al. J Clin Microbiol 2006; 44:3883-6

46. La misma vancomicina pero frente a un S. aureus diferente Wang G, et al. J Clin Microbiol 2006; 44:3883-6

47. Cmax/CIM y vancomicina • Estudio prospectivo de cohortes • Adultos con infección por SARM • Respuesta clínica, nefrotoxicidad y mortalidad Hidayat LK, et al. Arch Intern Med 2006; 166:2138-44

48. Cmax/CIM y vancomicina • 2 grupos de pacientes • Aislamientos con CIM > 2 mcg/mL frente a CIM < 2 mcg/mL • Para el análisis de nefrotoxicidad: grupo Cmin >15 mcg/mL frente a Cmin > 15 mcg/mL Hidayat LK, et al. Arch Intern Med 2006; 166:2138-44

49. Cmax/CIM y vancomicina • 95 pacientes, 51 (54%) con SARM con CIM elevadas (neumonías y bacteriemias) • Menor respuesta al final del tratamiento: 24/39 (62%) frente a 34/40 (85%); P = 0.02 • Mortalidad relacionada con la infección: 11/51 (24%) vs 4/44 (10%); P=0.16 Hidayat LK, et al. Arch Intern Med 2006; 166:2138-44

50. CIM vancomicina • Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) • Estableció los puntos de corte para vancomicina hace más de 20 años (difusión en disco) Tenover FC, et al. Clin Infect Dis 2007; 44:1208-15