Yoğun Bakım’da beslenme ve Glukoz kontrolü

1. Yoğun Bakım’da beslenmeve Glukoz kontrolü Dr. Cenk KIRAKLI İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yoğun Bakım Ünitesi

2. Hippocrates (M.Ö.400) ‘’A slender and restricted diet is always dangerous in chronic and in acute diseases’’ ‘’Az ve kısıtlı bir diyet kronik ve akut hastalıklarda daima tehlikelidir’’

3. Neden besliyoruz ?.... • Katabolizmayı sınırlamak • İyileşme için kaynak sağlamak • Sağkalımı artırmak

4. Kritik Hastalık • Heterojen hastalar • Yoğun fizyolojik stres/organ yetmezliği • Akutfaz yanıtı: TNF, IL-6, IL-1β • İmmun-supresyon: monositler, NK, T ve B lenfositler • İnsülin direnci: Hiperglisemi • Kaslarda protein kaybı ve yağ birikimi • Bozulmuş barsak fonksiyonu

5. Malnütrisyon • Artmış mortalite ve morbidite • Uzamış hastane yatışı • Bozulmuş doku fonksiyonu ve yara iyileşmesi • Kas fonksiyon defekti, solunum ve kardiyak fonksiyonlarda azalma • İmmunosupresyon, infeksiyon riskinde artma

6. 1970’lerde YB’ da beslenme

7. YB’ da beslenme-Tarihçe

8. YB’ da beslenme-Tarihçe • 1970’ ler: TPN - KH, AA ve Lipidler ayrı ayrı • 2500-3000kkal/gün: Laktik asidoz, yüksek glikoz yükü, yağlı karaciğer, yüksek insülin ihtiyacı • Tek lümen santral kateterler/pompalar yok • Üriner üre ölçümleri, N hesapları • 1980’ ler: Metabolizma çalışmaları: Aşırı beslemenin tanınması • 1990’ lar: N kısıtlaması: 0.2g/kg/24hr, immunonütrisyon çalışmalarının başlaması • 2000’ ler: glukoz kontrolü, spesifik ürünler

9. YB’ da beslenme-Kanıtlar • Erken ENen iyisi • Hiperglisemi/aşırı besleme kötü • PN- meta-analizler tartışmalı • Yetersiz besleme – kötü sonuçlar • EN-aspirasyon ve VİP, PN-infeksiyon • EN ve PN hedefe ulaşmak için beraber kullanılabilir • Protokoller işe yarıyor • Bazı ürünler umut verici

10. YB’ da beslenme-Sorular ???? • EN+PN ile full kalori hedeflemeli miyiz ?? • PN’ da en iyi lipidler ??? • İnce barsak beslemesinin rolü ??? • Probiyotikler yararlı mı ?? • İmmunonütrisyon hangi hastaya ??? • Gelecek: Hedefe yönelik besleme

11. Stress yanıtı için uyaranlar • Kan volümü • pH/pCO2/pO2 • Duygudurum/ağrı/korku • Ateş • İnfeksiyon • Doku hasarı

12. Stres yanıtının hedefleri • Enerji substratlarını muhafaza etmek (GLUKOZ) • Oksijen sunumunu muhafaza etmek • Daha fazla hasarı engellemek

13. Stres/Hasar’ a yanıt • Nörohormonal - “Regülatör hormonlar” • Glukagon • Epinefrin • Glukokortikoidler • Inflamatuar Mediatörler • IL-1, IL-2, IL-6 • TNF-α • IFN-µ

14. Glukoz bağımlı organlar • Beyin • RBC, WBC • İyileşen doku • Renal medulla

15. Glukoz prekürsörleri • Piruvat/laktat • Alanin/glutamin • Gliserol • Glikojen

16. Enerji substratları-KH’ lar • Glukoz-hasar derecesine göre artar • 3-karbon prekürsörlerinin (yağ/AA’ler) krc den artan üretimi • Krc glikojenin yıkımı

17. Enerji substratları-AA’ ler • İskelet kası yıkımı alanin ve glutamine doğru • Kas N (Azot) visseral organlara yöneltilir • Glutamin enterosit oksidasyonu için majör kaynak • Alaninkrc de glikoneojeneze neden olur

18. Enerji substratları-Yağlar • Katekolamin kontrolünde lipoliz • Krc e 3-karbonlu parçalar sağlar • Erken sepsis ve travmada majör enerji sağlayıcı (leptin ile mi regüle ediliyor ???)

19. Metabolik ihtiyaç

20. Metabolik ihtiyaç • Formüller: (Başlangıç noktası) • Harris-Benedict • Ireton Jones • Azot dengesi • İstirahat Enerji Tüketimi

21. Ireton Jones • Entübe hastalar için • 1784 - 11(Yaş) + 5(kg) + 244(S) + 239(Y) + 804(B) • S = seks (1 = erkek, 0 = kadın) • T = travma (1 = var, 0 = yok) • Y = yanık (1 = var, 0 = yok)

22. Harris-Benedict • Bazal metabolik ihtiyacı hesaplar • Erkek BMİ kcal/gün = 66.47 + 13.7 (kg) + 5 (cm) - 6.76 (yaş) • Kadın BMİ kcal/gün = 66.51 + 9.56 (kg) + 1.85 (cm) - 4.68 (yaş) • Harris-Benedict Equationhttp://www.users.med.cornell.edu/~spon/picu/calc/beecalc.htm

23. Harris-Benedict • Harris-Benedict’ e eklemeler • % 25 - Hafif peritonit, uzun kemik kırıkları, hafif/orta travma • % 50 - Ağır infeksiyon, MSOD, ağır travma • % 100 - %40-%100 arası yanıklar

24. Metabolik yük-İndirekt Kalorimetri

25. Metabolik yük-İndirekt Kalorimetri • Akc de absorbe olan O2’ ni ölçer • Normalde- Absorbe olan O2 = Tüketilen O2 • Metabolik hız= O2 cc/dk • 24 saat sakin ölçüm önerilen • Teori – bir formülle başla - metabolik yükle uzun dönemde ayarla !....

26. İndirekt Kalorimetri-Sonuçlar • Solunum katsayısı(Ekspire CO2/inspire O2) • 0.6 - 0.7 açlık/yetersiz besleme • 0.84 - 0.86istenen oran • 0.9 - 1.0KH metabolizması • 1.0 +aşırı besleme/lipogenez

27. Diğer klinik parametreler • Yara iyileşmesi • Ölçülen proteinler • Albumin • Prealbumin • Su dışı kilo alımı

28. Enteral vs. Parenteral? • Mümkünse daima GIS kullanın !... • Kontrendikasyonlar • Fistüller • İnce barsak obstr. • Ağır pankreatit • Kısa barsak, ağır diyare, enterit • Non-fonksiyone GIS

29. Enteral vs. Parenteral? • Pek çok prospektif randomize çalışma • TPN grubunda infeksiyon daha fazla - pnömoni, intraabdominal abse, katetere bağlı sepsis • TPN kontrol edilmezse kan şekerini yükseltir • Hiperglisemi mortalite ve infeksiyonu arttırıyor • Glutamin içermiyor

30. Enteral vs. Parenteral-Mortalite

31. Başlangıç değerlendirmeleri • Kalori ihtiyacını hesapla • Normal veya artmış protein ihtiyacını hesapla • Yağlara kontrendikasyon var mı ?? • Sıvı kısıtlamasını hesapla • MÜMKÜNSE GİS KULLAN

32. Besinler • YAĞ– esansiyel linolenik, linoleik, araşidonik asitler • 9 kcal/g • PROTEİN– esansiyel ve TPN’ de dallı zincirli AA’ler • 4 kcal/g – kalori hesabına katılmaz • TPN’ de glutamin Ø(instabilite) • KH– glukoza çevrilir • 3.4 kcal/g (4.0 kcal endojen kaynaktan)

33. Besinler • Eser elementler • Krom, bakır, çinko, manganez, selenyum, demir • Vitaminler • Tiamin • Folat • Vitamin C

34. Zamanlama • Pek çok çalışma erken EN faydasını gösteriyor.... • Meta-analiz(Marik and Zaloga Crit Care Med. 2001) • 27 randomize,prospektif çalışma • erken EN - daha az infeksiyon (RR 0.45) • erken EN – daha az hastane yatış süresi (2.2 gün)

35. Reflü • % 80 - NG , supin • % 50 - supin • % 12.5 – yarı oturur

36. Gastrik vs. Post-pilorik besleme • Hasta beslenmeyi tolere ediyorsa yol önemli değil.... • Gastrik ileus, yeni cerrahi, gastriğin kesilmesini gerektiren sık prosedürler varsa post-pilorik daha iyi olabilir...

37. Anabolik Sterodiler (Oxandrolone) • Hart et al. Annals of Surgery. 2001 • Kas protein dengesini arttırır • Wolf et al. Annals of Surgery. 2003 • Net protein dengesini arttırır • Demling. J Trauma. 1997 • Yanık sonrası iyileşme döneminde kilo alımını arttırır • Hst. yatış süresi üzerine veri YOK • Fizik tdv uygulamaları daha iyi....

38. Kritik hastalıkta enerji ihtiyacıFarklı durumlar

39. Total Kcal Hedefleri • Çoğu yatan hastada : 25 - 35 kcal/kg • Obez hastalarda : 21 kcal/kg • Yüksek streste : 30 - 40 kcal/kg

40. Total Protein hedefleri • Sağlıklı bireylerde: 1.0 g/kg • Hafif stres : 1.2 - 1.5 g/kg • Ağır stres/multitravma/kafa travması/yanık : 1.5 - 2.0 g/kg

41. Aşırı besleme problemleri • Azotemi – 65 yaş üzeri ve 2g/kg üzeri protein alan hastalar risk altındadır. • Yağ-overload sendromu – önerilen maksimum 1g lipid/kg/gün. IV lipidi yavaş olarak 16-24 saatte infüze etmek gerekir. • Hepatik steatoz – yüksek karbonhidrat, çok düşük yağ içeren TPN alan hastalar risktedir. • Hiperkapni -weaning zorlaşır.

42. Aşırı besleme problemleri 5. Hiperglisemi– infeksiyon riski artar. Glukoz 5 mg/kg/dk (diyabetikler için 4 mg/kg/dk) aşmamalıdır. 6. Hipertonik dehidratasyon – uygunsuz sıvı dağılımı ve yüksek proteinli formüller sonucunda. 7. Hipertrigliseridemi- propofol, yüksek TPN lipid yükü ve sepsis riski arttırır. 8. Metabolik asidoz– Kas katabolizması ve negatif azot dengesine yol açabilir.

43. Hiperglisemi • İnsülin direnci • Komplikasyonlar • İnfeksiyon • Polinöropati • Çoklu organ sistem yetmezliği • Ölüm

44. YBÜ Mortalitesi Hastane Mortalitesi p = 0.01 p < 0.04 n=783 n=765 n=783 n=765 Glukoz < 220 mg/dL Yoğun insulin (80-110 mg/dL) Hiperglisemi Van den Berghe. NEJM 2001

45. YB’ da yoğun İNSÜLİN desteği • Meta-analiz: 35 çalışma • Hipergliseminin önlenmesi cerrahi yoğun bakım hastalarında ve diabetes mellitusu olan hastalarda mortaliteyi azaltmıştır ! Anastassios. Arch Intern Med 2005

46. YB’ da yoğun İNSÜLİN desteği

49. Genel ilkeler • 4-6 hafta – oro-nazo gastrik (nazalde sinüzit ?) • 4-6 hafta üzeri - perkütan veya cerrahi enterostomi • Baş 45 yukarıda • Sürekli/aralıklı beslenme ? • Tolere edilememe (gastrik içerikte artış, kusma) durumunda – Eritromisin + metoclopramide

50. Genel ilkeler • Yöntem: • Bolus • İnfüzyon • 20 cc/saat başla • 4 saatte bir gastrik rezidü • Gastrik rezidü < 150-250 cc’nin altında ise istenen kalori miktarına 1-2 gün içinde ulaşılır.