KLİNİK ECZACILIK EĞİTİMİ VE UYGULAMALARI

1. KLİNİK ECZACILIK EĞİTİMİ VE UYGULAMALARI Prof. Dr. Serpil Nebioğlu ANKARA ÜNİVERSİTESİ Eczacılık Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı Başkanı Sağlık Bilimleri Enstitüsü Klinik Eczacılık Anabilim Dalı Başkanı

2. Eczacılık hizmetlerinin unsurları; • İlaç • İnsan (hasta) “KLİNİK ECZACILIK”, eczacılık bilimlerinin hasta üzerinde uygulanmasını sağlayan“Hastaya odaklanmış”bir uygulama alanıdır. Artık hastalık yoktur, hasta vardır

3. İlaç kullanımına bağlı olarak; 1- İlacın kendisinden kaynaklanan olumsuz etkiler 2- İlacın kullanılışından kaynaklanan olumsuz etkiler a- Uygun olmayan reçete (ilaç, doz, veriliş yolu, süre vs) b- Hasta uyuncu (hastanın ilacı almaması ya da fazla alması) c- Hastanın kullandığı ilacın izlenmesindeki hatalar.

4. Klinik Eczacılık hizmetinde amaç; * Hastanın yaşam kalitesini iyileştirmektir Eczacı, tedavi planının; Belirlenmesinde Yürütülmesinde Sonuçlandırılmasında diğer sağlık ekibi ve hasta ile işbirliği yapar

5. Klinik eczacının görevi; • İlaçla ilgili problemleri • tanımlamak • çözmek • önlemek

6. Klinik eczacılık hizmetleri ile; 1- Hastanın tedavisine olumlu katkı (yaşam kalitesinin iyileşmesi, malpraktisin önlenmesi) 2- İlaç tüketim maliyetlerinde azalma

7. Amerika Birleşik Devletlerinde yapılan bir taramanın sonuçlarına göre Acil kliniğine başvuran 10184 hastanın 293 adedinde (%2.9) şu sorunlar saptanmıştır: % 1.02 yüksek doz % 0.82 uyunçsuzluk % 0.80 advers ilaç etkisi % 0.22 ilaç toksisitesi % 0.02 ilaç etkileşimleri

8. Eczane eczacılarının yaptıkları reçete kontrollarında rastlanan hata oranı % 2.6 olarak saptanmıştır. Bunların: % 48 : Uygun olmayan ilaç, dozaj formu, rejimi % 30 : Belirsiz dozaj formu, miktarı, terapi süresi, kullanılış talimatı % 15 : İlaç etkileşimleri, hasta allerji ve hassasiyeti, ilaç-ilaç, ilaç- hastalık etkileşimleri, kontrendikasyonlar. % 6 : Yan etkiler, toksisite % 1 : Diğer

10. ECZACILIK EĞİTİMİ Eczacılık Fakültelerinde eğitim 5 yıla çıkmıştır 12 Eczacılık Fakültesinde lisans düzeyinde Klinik Eczacılığa yönelik dersler başlamıştır; Farmasötik Bakım Farmakoterapi Klinik Biyokimya Fizyopatoloji 3 Eczacılık Fakültesinde Lisansüstü eğitim

11. Klinik EczacılıkEğitiminin Amacı Öğrencilere, bilgilerini hasta üzerinde uygulayabilme yorumlayabilme analiz edebilme becerilerini kazandırmak Derslerin içeriği:  Eczacılık ve tıp bilgilerinin hastaya yönelik olarak derinleştirilmesi ve entegrasyonu

12. Lisans Eğitimi • Hacettepe Üniv • Kutay Demirkan, Pharm.D. • Aygin Bayraktar, Ph.D. • Ayçe Çeliker, Ph.D. • (Anadolu Üniv, İnönü Üniv, Gazi Üniv, Ankara Üniv) • Marmara Üniv • Prof. Fikret Vehbi İzzettin • Mesut Sancar, Ph.D. • Şule Apikoğlu-Rabuş, Ph.D.

13. Lisansüstü eğitim Ankara Üniv (Yüksek lisans) Marmara Üniv (Yüksek lisans ve doktora) Yeditepe Üniv (Yüksek lisans)

14. Lisansüstü öğrenci sayısı (Ankara ve Marmara Ü)

15. Klinik Eczacılık Uygulamalarında öğrenci stajlarıAnkaraÜniversitesi (lisansüstü öğrenciler) • Kardiyoloji • Endokrinoloji • Gastroenteroloji • Nefroloji • Onkoloji • Göğüs hastalıkları • Enfeksiyon hastalıkları

16. Hacettepe Üniversitesi Klinik Eczacılık Hizmeti • Yoğun bakım • Besin destek ünitesi • Ağrı yönetim merkezinde Günlük sabah vizitleri ve İlaç Bilgi Merkezinde danışmanlık

17. Marmara Üniversitesi (lisans, lisansüstü) • İç Hastalıkları • Cerrahi • Pediatri • Onkoloji • Kadın doğum Farmasötik bakım Merkezi • Farmasötik bakım ve ilaç bilgisi sağlanması

18. YeditepeÜniversitesi • İç Hastalıkları • Cerrahi • Pediatri • Dermatoloji • Enfeksiyon hastalıkları

19. Meslek içi eğitimde Klinik Eczacılık2003 den beri > 1000 eczacı bu eğitime katıldı Modüllerden bazıları • Yoğun bakımda eczacının rolü • Enfeksiyon hastalıklarında eczacının rolü • Endokrin ve Romatolojik hastalıklarda eczacının rolü • Onkolojide eczacının rolü (hazırlık aşamasında) • GPP İyi Eczacılık Uygulamaları-Klinik Eczacılık

20. Biyokimya Anabilim Dalının katkısı Yüksek Lisans Klinik Laboratuvar Bulgularının Değerlendirilmesi Hastalıkların Biyokimyasal Temeli Parenteral ve enteral beslenme LisansKlinik Biyokimya

21. KLİNİK LABORATUVAR BULGULARININ DEĞERLENDİRİLMESİ En çok merak edilenler 1- Her test için aç gitmek gerekli mi? 2- Bir gece önce en geç saat kaçta yemek yenecek? 3- Sabah en geç saat kaçta kanı vermeliyiz? 4- Hastaneye gitmeden önce nelere dikkat etmeliyiz? VS.

22. Kan vermeden 1 gün önce dikkat edilecek noktalar: Gıda: Normal, En geç 22.00 (ideali 19.00), 22.00 den sonra katı gıda, sigara yok, en çok 1 bardak su Ayaktan sabah kan verecekler: Kan vermeden 1-3 saat önce kalkılacak, Ulaşım en çok 45 dak araba ile , en çok 500 metre yürüme Kol gücü, fiziksel aktivite yok 8.00-10.00 arası oturur pozisyonda, 15 dak oturulacak Ayaktan öğleden sonra: Kahvaltı hafif, kan verme 4 saat sonra (13.00-15.00), Kol gücü, fiziksel aktivite yok , 15 dak oturulacak

23. * Normal değer, anormal değer ne demektir?

24. LABORATUVAR SONUÇLARINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER A- Örneği almadan önce dikkat edilecek konular : 1- Diyet Vanilyalı dondurma: idrarda VMA Domates, muz, ananas: idrarda 5-OH indol deriveleri Bitkisel çaylar, ürünler Et: 4 gün sonra Üre, ürat  Kafein; Yağ asitleri  (%30)

25. 2- Sigara Trombosit agregasyonu, lökosit, 1 sigara içildiğinde 10 ‘ da kan glukozu 10 mg /dL artar (1 st) 3- İlaç 4- Menstürasyon 5- Şişmanlık 6- Stres 7- Seyahat Su ve Na retansiyonu (normale dönmesi 2 gün) 10 zaman dilimini aştıktan sonra değerlerin normale dönmesi 5 gün

26. TESTLER VE İNTERPRETASYONU İLAÇ İNTERFERANSI Kimyasal interferans A B Renk Yanlış pozitif Yanlış negatif * Eritromisin Serum Transaminazlarında yanlış pozitif * Yüksek doz Aspirin idrar Glukozunda yanlış pozitif * C vitamini idrar Glukozunda Clinitest-Benedikt ile ile yanlış pozitif, Clinitest-Glukozoksidaz ile yanlış negatif verebilir Reaktif İlaç

27. Farmakolojik interferans: İlaç A B Reaktif Renk Gerçek pozitif Gerçek negatif * Hidroklorotiazid diüretikleri, serum ürik asit düzeyini artırabilir * Statinler serum transaminazını artırabilirler * Parasetamol serum transaminazını artırabilir * Parasetamol serum ürik asitini artırabilir.

28. KARBOHİDRAT METABOLİZMASI BOZUKLULARI DİABETES MELLİTUS Açlık Kan Şekeri: 12-14 saat açlıktan sonra normal değer 70-110 mg/dL (2.8-6.2 mmol/L) dir. Hiperglisemi Hipoglisemi

29. 1- Vaka: Yaş 27, Tip I diyabet, ketoasidoz Kan şekeri 918 mg/dL İdrar miktarı 135ml/h – diürez (normali 50) İdrarda şeker ve ketonüri 4+ Kan pH 7.1 Serum K 4.1 mEq/L Hiperglisemi, ozmotik diürez, ketonüri, asidoz,

30. Hiperglisemi: • Hiperglisemi nedenleri: • 1- Primer : • Diabetes Mellitus • 2- Sekonder • Diğer Pankreas hastalıkları • Diğer bazı endokrin hastalıklar • Cushing, • Tirotoksikoz, • Feokromasitoma • İlaçlar • Steroidler, Tiazid diüretikleri, beta adrenerjikler, Oral kontraseptifler, Dilantin • Bazı kronik hastalıklar • Kronik böbrek hastalığı • Kronik karaciğer hastalığı • Enfeksiyonlar • Diğer • Hamilelik vs

31. Kan şekeri değerleri: Normal kişilerde: Açlıkta 70-110 mg/dL (2.8-6.2 mmol/L) 2 saatte (tokluk) < 140 mg/dL * Kapiler kan (parmak ucu) venöz kandan 2-7 mg/dL yüksektir * Kapiler kan plazmadan % 10-15 daha düşüktür Test sonucunda: AKŞ >126 mg/dL, (eskiden > 140 mg/dL idi) Herhangi bir andaki kan şekeri > 200 mg/dL Tokluk kan şekeri > 140 mg/dL ise DM teşhisi konur. 100-125 mg/dL prediabetik hali

32. Takibi: Akut: Glukoz (İdrar ve kanda) Keton (İdrar ve kanda) Asit-baz durumu Laktat Hücresel dehidrasyona yönelik diğer testler (K,Na,vs.) Kronik: Kan Glukozu (açlık ve tokluk) İdrar glukozu Glikozile proteinler (HbA1c) Böbrek fonksiyonları; İdrar proteinleri, Üre, Kreatinin, Lipitler; Kolesterol, trigliserit vs

33. Akut Hiperglisemi sonuçları: Diürez (aşırı sıvı kaybı) Diabetik ketoasidoz Elektrolit dengesizliği; Sodyum azlığı Potasyum fazlalığı / azlığı

34. 1- Vaka: Yaş 27, Tip I diyabet, ketoasidoz Kan şekeri 918 mg/dL İdrar miktarı 135ml/h – diürez (normali 50) İdrarda şeker ve ketonüri 4+ Kan pH 7.1 Serum K 4.1 mEq/L Hiperglisemi, ozmotik diürez, ketonüri, asidoz, Poliüri ve glukozüri olduğu halde serum K neden normal?

35. POTASYUMMetabolik Asidoz ve Hiperkalemi Ekstraselüler sıvı H+ İntraselüler sıvı K+

36. Uzun vadeli kontrol Hipergliseminin yol açtığı glikozile proteinlerin aranması Hemoglobin A1c Hemoglobin A1c : % 4.5-5.5 HbA1c nin yüksek çıkması Tip-I de 4 yıl sonra retinopati gelişeceğinin işaretidir. HbA1c de % 10 luk bir düşüş bu riski % 45 azaltır.

37. Geç komplikasyonlara yönelik testler *Nefropati; Böbrek fonksiyonları; İdrar proteinleri, Üre, Kreatinin, *Kardiovasküler hastalıklar, Atheroskleroz; Kolesterol, Trigliserit *Retinopati (göz dibi muayenesi) *Nöropati * Tip II DM’lilerin % 30 unda teşhis konduğunda geç komplikasyonlar gözlenmektedir. * Klinik diagnozdan 10 yıl önce Tip II nin başladığı ileri sürülmektedir.

38. Diabette hasta takibinin önemi:  2 amaç vardır: 1- Hiper ve hipoglisemiyi önlemek 2- Uzun vadeli komplikasyonları önlemek Glisemik Kontrol Hem glisemi hem de lipit düzeylerinin takibi anlamına gelir.

39. Tedavi hedefleri: * Kan şekerini non-diabetik sınırlarda tutmak Açlık 70-110 mg/dL Tokluk < 160 mg/dL * Hemoglobin A1c < 6.05% değerinde olması (anemik kişilerde bu değer düşük çıkabilir !!) * Tansiyonun 7/12 değerlerini geçmemesi

40. Diabet önlenebilir bir hastalık mıdır? • Diabet görülme sıklığı artmaktadır • 1994 de WHO diabetin önlenmesi için şu • önerileri açıklamıştır • Diabetten korunma yolları; • Tip 2’ de pre-diabetik olma hali geri dönüştürülebilir • 1- Haftada 150 dk fiziksel aktivite • 2- Kilonun % 7 oranında azaltılması

41. 1- Vaka: Yaş 27, Tip I diyabet, ketoasidoz Kan şekeri 918 mg/dL İdrar miktarı 135 ml/h – diürez (normali 50) İdrarda şeker ve ketonüri 4+ Kan pH 7.1 Serum K 4.1 mEq/L Tedavi hedefi ne olmalı? Hastaya K verilmeli mi? Verilmezse ne olur? 2-Diyabet hiperglisemisinde hastaya ne uygulanır? Kan şekerini ani düşürmenin sakıncaları nelerdir?

42. Tedavi planı Hiperozmolar durumu düzeltmek Rehidrasyon Elektrolitler (K ?) Insulin Tedavisi Serebral Ödem !

43. Diyabette Beslenme * Günde 6 öğün * Karbohidrata dayalı diyet * Viskoz, fiberli yiyecekler * Az yağ, Tercihan sıvı * Meyve suyu yerine meyve (günde en çok 3 adet elma gibi) * Hızlı karbohidratlar (şeker) yok. Alınacaksa sınırlı (!) olarak tok karnına veya sıvı bir protein (süt) ile birlikte.

44. Yiyecek Kan şekerini yükseltme oranı (%) Glukoz 100 Beyaz ekmek 72 Çavdar ekmeği 42 Patates 72 Beyaz pirinç 60 Makarna 48 Mars bar (karamelize) 55 Elma 62 Portakal suyu 46 Soya fasülyesi 15 Mercimek 29 Bezelye 47 Kan şekeri = kan glukozu Çay şekeri (sukroz) = Glukoz + Fruktoz Meyve şekeri = Fruktoz

45. Diabetes Mellitus hastalığında yapay tatlandırıcılar ve riskleri: • 1- Kalorisiz olanlar • Aspartam • 40 mg/kg va, stabil değil, migren mide şikayetleri • Asesulfam potasyum • 9 mg/kg va, 15 mg/kg va, acı tat • Sukraloz • sıcağa dayanıklı • Siklamat • 7mg/kg va, 11 mg/kg va, sıcağa dayanıklı, sıçanlarda Mesane kanseri? • Sakkarin • Max 6 tbl/gün, sıçanlarda mesane kanseri ? • Stevia • sıcağa dayanıklı, ABD diyet suplemanıolarak izin veriyor, dikkatli kullanılmalı

46. 2- Kalorili olanlar • Fruktoz ! • İnsülin resistansı geliştirir, • TG düzeyini yükseltir, • Kilo aldırır, • Mg kaybı ve kemik erimesine yol açar, • Tansiyonu yükseltir • Mannitol • Maltitol (50 gr/gün) , kalori verirler, Sorbitol diyareye yol açarlar

49. LİPİT METABOLİZMASI Kolesterol (< 200 mg/dl , < 5.17mmol/l ) Trigliseritler Lipitler lipoproteinler içinde taşınır: ŞM, VLDL,LDL, HDL Total plazma Kolesterolü = LDL-Kol + HDL-Kol + TAG/5 (VLDL) LDL-Kol kan kolesterolünün % 60-70 ini oluşturur. LDL-Kolesterol : Atherojenik HDL-Kolesterol : Antiatherojenik 

50. Total Kolesterol 20 yaş üzeri, KKH olmayan bir kişide kolesterol değerleri: < 200 mg/dL (LDL-Kol <130 mg/dL) Kabul edilebilir (risk fakt =1) 200-239 mg/dL ( “ 130-159 mg/dL) Orta risk (risk fakt=2) > 240 mg/dL( “ > 160 mg/dL) Yüksek risk (risk fak=4) HDL-Kolesterol: < 40 mg/dL düşük (kadınlarda < 50 mg/dL) > 60 mg/dL yüksek