Traitement de la dépression résistante

1. Traitement de la dépression résistante Le 17 février 09 J. Belembert

2. Quelques définitions • Dépression sévère : Nombres de symptomes plus nombreux mais surtout la qualité et la nature de ceux-ci avec une perturbation des activités professionnelles, activités sociales courantes ou les relations avec les autres On distingue également la nature psychotique attestée par les symptomes congruent ou non à l’humeur et le caractère mélancolique

3. Quelques définitions • Dépression résistante : • Absence ou insuffisance de réponse à 2 ATD consécutifs de mécanismes d’action différents, utilisés à dose adéquate (recommandée ds le Vidal ou les études pr l’AMM) • sur une durée suffisante (6 semaines) • après avoir vérifié l’observance, sauf dans les cas d’aggravation symptomatique ou de risque suicidaire élevé. • La réponse = une diminution de plus de 50 % du score sur une échelle de dépression de type Hamilton ou Montgomery et Asberg.

4. Remarques • Diminution des symptômes ≠ disparition des symptômes • La notion de dépression pharmaco-résistante ne prend pas en compte la réponse aux sismothérapies qui représentent un test thérapeutique dans les dépression résistante

5. Facteur de Risque de résistance • ATCD familiaux ou personnels de résistance • Caractéristiques du syndrome dépressif • âge de début précoce ou >50ans (formes pseudo-démentielles, délirantes) , sévérité, chronicité, symptômes somatiques • Autres pathologies médicales associées: • Hypothyroïdie, Médicaments , diabète, maladies coronariennes, VIH, K, douleurs chroniques, syndrome démentiel • Autre pathologies psychiatriques • Trouble anxieux (plus de passage à acte, mauvais fonctionnement social, récidive, chronicité, effets secondaires, rémission incomplète, mauvaise réponse • Conduite addictive • Personnalité sous jacente = borderline, histrionique, dépendant, obsessionnels compulsifs

6. Quatre stratégies : • 1. Optimisation du traitement antidépresseur • 2. Substitution d’un antidépresseur par un autre • 3. Potentialisation de l’action de l’antidépresseur • 4. Psychothérapie • Autres techniques ( ECT, TMS, SNV, stimulation cérébrale profonde)

7. Optimisation du traitement • Arrêt des traitements potentiellement dépressogènes ( CT, béta-bloquants, INF …) • Adaptation de la posologie, après vérification du dosage plasmatique • « pseudo-résistance »: 60% des cas de résistance est lié à un traitement inapproprié: • Prescription inadaptée au sous type de dépression • Trouble absorption, Caractéristiques métaboliques avec faibles concentrations plasmatiques, inducteurs enzymatiques, tabac • Pb compliance (20%), intolérance • Diagnostic inexact : substance, affection somatique …

8. Substitution d’un Anti-Dépresseur par un autre • Le plus souvent changement pour AD de mécanisme différent • même si 1 ISRS peut être plus efficace qu’un autre • Ce changement intervient après 6semaines ou 4 si effets indésirables majeurs • ISRS ⇔ IRSNA • IRSNA ⇔ ISRS / alpha 2 bloquant ou tricyclique • Les IMAO sont utilisés en dernier recours suite aux difficultés de maniement, faible disponibilité

9. Potentialisation de l’effet Antidépresseur • Lithium ( ≥ 600mg/j) : diminution du délai d’action • H. thyroïdienne : 25-50µg de T3 pendant 2-4 semaines, activité surtout dans le trouble unipolaire • Pindolol • Buspirone • Antipsychotique : utilisé dans les dépressions délirantes mais pourraient potentialiser l’effet des AD dans la dépression résistante

10. Potentialisation de l’effet Antidépresseur • D’autres association possibles mais non valides scientifiquement ( tryptophane, oestrogènes surtout chez femmes en périménopause) • Association de 2 AD • Augmentation des taux plasmatiques • Ex : associatin fluoxétine + tricyclique peut faire varier les taux plasmatiques de tricyclique d’un facteur 4 à 11 • Association ISRS et Alpha2 bloquants ( mianserine, mirtazapine) • CI : IMAO-ATC, IMAO-ISRS

11. Psychothérapies • Potentialisation des effets antidépresseurs • Avis divergent sur le type de psychothérapies • De soutien • Inspiration analytique • Interpersonnelle • TCC • Psycho-éducation • …

12. Algorithme proposé (encéphale 2007) • 1. Monothérapie ( ISRS, IRSNA, Alpha2-bloquant) • 2. Absence de rémission après 6S • Soit substitution • Soit potentialisation • Alternative de 2. : monothérapie d’un AD plus classique ( ATC ) • 3.Potentialisation par anti-psychotique, ou association AD • 4. sismothérapie ( Sackeim ayant démontré 50% d’amélioration sous ECT chez les déprimés réfractaires aux AD)

13. Monothérapie ISRS / IRSNA / Alpha 2 Bloquant Lithium , Buspirone , T3 Potentialisation 1 2ème intention monothérapie Tricycliques Potentialisation 2 Anti-Psychotique ECT Association AD

14. Autres techniques en cours d’évaluation • Techniques d’électrostimulation • Stimulation magnétique trans-cranienne (TMS) • Stimulation du nerf vague • Stimulation cérébrale profonde

15. Rappel ECT

16. ECT • Indications • Urgence thérapeutique: risque suicidaire, AEG • Résistance ou intolérance aux autres traitements • Sévérité de la pathologie • ATCD de réponse favorable à l’ECT • Attention aux effets secondaires notamment chez la personne âgée • Cardiovasculaire, myalgies, fractures, céphalées, dysmnésie antérograde et rétrograde, décès ( 1/10000) • FDR de résistance : ATCD psychiatriques familiaux de troubles non thymiques (alcoolisme, sociopathie surtout)

17. ECT • Technique: • A Jeun > 6h, prémédication anticholinergique (lutte contre bradycardie vagale induite par stimulation) • ScopeTA/ECG/SaO2/EEG continu • Sous AG rapide et brève avec ventilation et myorelaxant • Analyse de la durée de la crise (<3min) et de sa forme (silence électrique post ictal) car déterminantes dans l’efficacité du traitement • Surveillance en salle de réveil • Nombre de séances variable (6 à 12 dans la dépression) à raison de 2 à 3 par semaines. Notion d’épuisement des effets dans le temps • Rôle de l’ECT d’entretien ?

18. Stimulation Magnétique Transcranienne

19. Stimulation Magnétique Transcranienne • Technique • stimulation magnétique ciblée du SNC, non invasive par voie transcrânienne, indolore, sans anesthésie • pulsations électriques brèves et au contact du cuir chevelu via bobine : champ magnétique proportionnel dirigé perpendiculairement au cortex cérébral • Selon la fréquence, effet différent sur l’activité corticale: • Fréquences élevées (5-20 Hz)  effet facilitateur • Fréquences basses (<1 Hz)  hypoexcitabilité • Site d’action: cortex préfrontal dorso-latéral

20. Stimulation Magnétique Transcranienne • Indications (en évaluation) • dépression résistante • schizophrénie • TOC • PTSD • Manie • troubles anxieux (peu de données), douleur, la maladie de Parkinson et les mouvements anormaux • Efficacitédans la dépression pourrait se prolonger sur une période de 3 mois après les séances de stimulation • Facteurs prédictifs de réponse: sujets jeunes, absence de troubles psychotiques, ATCD de réponse à rTMS, absence de prise de BZD ou AE

21. Stimulation du nerf vague

22. Stimulation du nerf vague • Au départ , traitement des épilepsie partielles complexes réfractaires, mais les patients étaient améliorés aussi sur le plan de l’humeur. • Comment ça marche ? • Le mode d’action est encore incomplètement élucidé • On place un générateur en thoracique G relié à une électrode entourant le nerf vague. Stimulation 30s/ pause 5min. • Durée de vie de la batterie environ 6-10 ans

23. Stimulation du nerf vague • Effets indésirable à noter: • Infections rares • Pas de décès • Complications locales ( enrouement, dysphagie, dyspnée…) • Précaution à prendre si IRM • Indications : en cours d’évaluation

24. Stimulation cérébrale profonde

25. Stimulation cérébrale profonde • Indications: • Maladie de parkinson, mouvements involontaires, douleurs , et aussi épilepsie • Plus récemment la dépression • Méthodes • Implantation d’électrodes intracérébrales au niveau noyau profond (globus pallidus) placé après un repérage stéréotaxique • Électrodes reliées à un générateur placé dans le thorax

26. Stimulation cérébrale profonde • Complications : • Hémorragie et infections liées à la chirurgie • Paresthésies • Contractions musculaires • Dysarthrie • Diplopie • Effets sur l’humeur :hypomanie • Effets sur la mémoire • Problèmes du dispositif

27. Bibliographie • Conduite à tenir devant une dépression résistante (l’Encéphale 2007- B. Millet) • Dépressions sévères, difficiles et résistantes : aspects cliniques et thérapeutiques- F.J Baylé, C. Lancon, PM. Llorca- annales médico-psychologique 2002 • Google, wikipédia • http://www.chuv.ch/neurochir/nch_home.htm