Indicatiestelling

1. Indicatiestelling Janine van Manen & Piet Rijnierse SCEPTRE Symposium 29 januari 2009, Utrecht

2. Project Indicatiestelling Resultaten van de conceptmap studie Janine van Manen: VISPD, UvA Anne Goossensen: EUR Roel verheul: UvA

3. Achtergrond • Psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen (PS) werkt! • Psychotherapie is er in verschillende theoretische kaders (bijv. SFT, MBT) en verschillende doseringen (bijv. klinisch vs. ambulant, lang vs. kort) • Welke psychotherapie is ‘het beste’ voor een specifieke patient? • Weinig onderzoek gedaan naar effectieve indicatiestelling • Richtlijn zijn voor selectie strategieën tijdens de behandeling • Richtlijnen met name voor depressie of afgeleid van andere stoornissen • Multidisciplinaire richtlijn PS is weinig determinerend

4. Achtergrond Multidisciplinaire richtlijn PS  21 mogelijke behandeltrajecten

5. Achtergrond Doel Project Indicatiestelling: Door integratie van klinische en empirische kennis komen tot effectieve beslisregels voor behandelkeuze bij patienten met PS (beslisboom?)

6. Deze presentatie Onderzoeksvraag: welke concepten zijn van belang bij het selecteren van de best passende behandeling bij mensen met PS? Methode: concept mapping

7. Concept Map • Conceptmapping is een methode om een groep experts de verschillende kanten van een complex probleem in kaart te laten brengen • Grafische weergave van de concepten zodat de onderlinge verbanden zichtbaar worden • Wetenschappelijk veel gebruikte methode • Efficiënte werkwijze

8. Experts • 20 deelnemende experts • 6 wetenschappers, 14 clinici • 5 psychiaters, 15 psychologen/psychotherapeuten • gemiddelde werkervaring in behandelaren: 15 jaren

9. Concept Map Focus: welke concepten zijn van belang bij het selecteren van de best passende psychotherapeutische behandeling bij mensen met PS? Stap 1: literatuurstudie naar predictoren van behandeling bij PS Stap 2:input van experts over lijst variabelen  Definitieve lijst met 81 variabelen Stap 3:sorteren van 81 variabelen Stap 4:analyse gegevens Stap 5: interpretatie van de resultaten

10. Concept Map Focus: welke concepten zijn van belang bij het selecteren van de best passende psychotherapeutische behandeling bij mensen met PS? Stap 1: literatuurstudie naar predictoren van behandeling bij PS Stap 2:input van experts over lijst variabelen  Definitieve lijst met 81 variabelen Stap 3:sorteren van 81 variabelen Stap 4:analyse gegevens Stap 5: interpretatie van de resultaten

11. Literatuurstudie • Doel was het vinden van predictoren van behandelresultaat bij PS • Restricties: • Zoekmachines: Psychinfo, Pubmed • Zoektermen: (client treatment matching, treatment planning, patient selection, client characteristics, patient care planning) + (personality disorder*, axis II) • Resultaat: 68 predictoren

12. Resultaat literatuurstudie • Depressie(s) en depressieve klachten • Fobische klachten • Concentratieproblemen • Crisissituatie die om een directe oplossing vraagt (bijv. traumatische situatie) • Acting out • Automutilatie • Suïcide poging(en) • Alcohol misbruik/afhankelijkheid • Aanvallend agressief gedrag • Obsessieve persoonlijkheidstrekken • Heeft het gevoel bijzondere rechten te hebben • Merkwaardige spraak (vaag, wijdlopig, metaforisch, met een overmaat aan details, stereotiep) • Korte psychotische episodes van voorbijgaande aard • Chronisch gevoel van leegte • Zelfdestructieve handelingen • Afwezigheid van angst • Stemmingswisselingen • Impulsiviteit • Simulatie van psychische en psychiatrische symptomen • As II diagnosebepaling volgens de DSM-IV-TR • Aantal persoonlijkheidsstoornissen en aantal persoonlijkheidstrekken • Ernst van de persoonlijkheidspathologie • Aantal jaren dat een patiënt psychiatrische/psychische klachten ondervindt • Identiteitsintegratie: het vermogen tot stabiele, geïntegreerde en positieve zelfrepresentaties n het eigen leven als zinvol beschouwen • Focaliteit: mate waarin de klachten zijn te omschrijven als een specifiek probleemgebied waaruit de meeste klachten voortvloeien • Psychological mindedness: capaciteit om problemen van jezelf en anderen te beschrijven in termen van een intrapsychisch conflict • Kwaliteit van de objectrelatie: verwijst naar een duurzaam patroon van relatievorming, dit patroon kan geplaatst worden op een schaal van primitief-volwassen • Ik-sterkte: de capaciteit om het zelfgevoel te bewaren ondanks psychische pijn, spanningen, veranderingen, conflicten tussen interne impulsen, en de eisen van de omgeving • Gehechtheidstijl • Affect consiousness: mate waarin patiënt zich bewust is van zijn of haar affecten, deze kan verdragen, en benoemen • Neuroticisme: contrasteer emotionele stabiliteit/aanpassing met emotionele labiliteit, meet zowel het niveau van negatieve gevoelens als de neiging om bij tegenslagen als frustratie als stress te reageren met negatieve gevoelens • Inschikkelijkheid: geeft aan in hoeverre patiënt geneigd is in interpersoonlijke conflicten toe te geven, ruzie te vermijden of boosheid te bedwingen • Mate van extraversie: naar buiten gerichte aandacht, energie en oriëntatie • Attributie stijl: het toeschrijven van de oorzaak van gedrag aan interne persoonlijke oorzaken of het toeschrijven van de oorzaak van gedrag aan externe gebeurtenissen in de omgeving

13. Resultaat literatuurstudie • Mate van weerstand: algemene term voor alle mechanismen in een patient die de therapievoortgang belemmeren, maar waarmee pijnlijke gevoelens worden voorkomen (zoals: te laat komen, aandacht verschuiven naar minder belangrijke zaken) • Afweer: mechanisme waarvan de patient gebruik maak ter bescherming tegen angst en om emotionele conflicten of interne of externe stressoren niet tot zich te laten doordringen • Frustratie tolerantie: vermogen om frustraties en tegenslagen te verdragen • Relationeel vermogen: het vermogen tot het aangaan van betekenisvolle en stabiele relaties • Kwaliteit en omvang van het sociale netwerk • Aantrekkelijkheid van de patiënt zodanig dat de intaker met patiënt psychotherapeutisch aan de slag wil • Patient’s vertrouwen in de betrokkenheid en de motieven van de intaker • Er is overeenstemming tussen patient en intaker over de psychische achtergrond van de problemen, het ontstaan en de in stand houdende factoren, en de doelen en werkwijze van de behandeling • Patiënt voelt zich verantwoordelijk voor zijn problemen en heeft een sterke drang om de problemen te overwinnen ondanks een eventueel moeizaam en pijnlijk veranderproces • Patient’s voorkeuren wat betreft de behandeling • Reactie op proefinterventies: positief (toegenomen motivatie, positief affect, uitingen van waardering of overeenstemming) en negatief (intense angst, verwarring, fragmentatie, desorganisatie, primitieve afweermechanismen) • Soort en duur van eerdere behandelingen • Drop-out in eerdere behandelingen • Mate waarin patiënt geprofiteerd heeft van eerdere behandelingen • Herhaaldelijk liegen, valse namen en oplichting • Justitiële status (arrestaties, veroordelingen, lopende zaken) • Overbetrokken houding van ouders in de kindertijd • Ouders zijn gescheiden in kindertijd • Seksueel misbruik in kindertijd • Ouderlijk geweld (fysiek, verbaal) in de kindertijd • Verwaarlozing in de kindertijd • Aanwezigheid van psychische stoornis bij familieleden • Patient heeft op jonge leeftijd zijn/haar ouders/verzorgers verloren of werd ervan gescheiden • Werkstatus (werk is ook zorg voor kinderen, student zijn, vrijwilligerswerk op minimaal parttime basis): stabiliteit en niveau van functioneren • Opleidingsniveau (hoogst afgeronde opleiding) • IQ lager dan 80 • Leeftijd • Geslacht • Sociale klasse • Zorg voor kinderen • Beschikbaarheid van de behandelingen • Wachttijd voor behandelingen • Kosten van een bepaalde therapie • Huidig inkomensniveau Frustratietolerantie Geslacht

14. Concept Map Focus: welke concepten zijn van belang bij het selecteren van de best passende psychotherapeutische behandeling bij mensen met PS? Stap 1: literatuurstudie naar predictoren van behandeling bij PS Stap 2:input van experts over lijst variabelen  Definitieve lijst met 81 variabelen Stap 3:sorteren van 81 variabelen Stap 4:analyse gegevens Stap 5: interpretatie van de resultaten

15. Concept Map Focus: welke concepten zijn van belang bij het selecteren van de best passende psychotherapeutische behandeling bij mensen met PS? Stap 1: literatuurstudie naar predictoren van behandeling bij PS Stap 2:input van experts over lijst variabelen  Definitieve lijst met 81 variabelen Stap 3:sorteren van 81 variabelen Stap 4:analyse gegevens Stap 5: interpretatie van de resultaten

16. Concept Map Focus: welke concepten zijn van belang bij het selecteren van de best passende psychotherapeutische behandeling bij mensen met PS? Stap 1: literatuurstudie naar predictoren van behandeling bij PS Stap 2:input van experts over lijst variabelen  Definitieve lijst met 81 variabelen Stap 3:sorteren van 81 variabelen Stap 4:analyse gegevens Stap 5: interpretatie van de resultaten

17. Analyse gegevens

18. Analyse gegevens

19. Analyse gegevens

20. Analyse gegevens 25 41 40 70 26 17 78 79 5 31 74 61 77 24 56 10 55 14 54 27 69 36 32 75 29 20 38 72 49 6 59 67 46 44 15 64 66 22 43 19 58 2 7 39 53 47 33 18 8 52 42 73 57 13 1 51 50 80 12 71 16 81 28 23 3 68 45 4 35 62 48 21 37 76 63 30 11 65 34 60 9

21. Concept Map Focus: welke concepten zijn van belang bij het selecteren van de best passende psychotherapeutische behandeling bij mensen met PS? Stap 1: literatuurstudie naar predictoren van behandeling bij PS Stap 2:input van experts over lijst variabelen  Definitieve lijst met 81 variabelen Stap 3:sorteren van 81 variabelen Stap 4:analyse gegevens Stap 5: interpretatie van de resultaten

22. Concept map resultaten Sociale context Socio demo gegevens 25 41 40 70 26 Motivatie en vermogen tot werkrelatie 17 78 79 5 31 74 61 77 24 56 10 55 14 54 27 Trauma status 69 36 32 75 29 20 38 72 49 6 59 67 46 44 15 64 58 22 43 19 66 2 7 39 53 47 33 18 8 52 42 73 57 13 Ego adaptieve vermogens 1 51 50 80 12 71 Complicerende factoren en behandelgeschiedenis 16 81 28 23 3 68 45 4 35 62 48 21 37 76 63 30 11 Ernst PS pathologie 65 60 34 9 Ernst symptomatologie

23. Conclusie • Volgens experts zijn 8 factoren van belang wanneer je meest optimale behandeling wil selecteren bij mensen met PS: • Ernst van de PS pathologie • Ernst van de symptomatologie • Egoadaptieve vermogens • Motivatie en vermogen tot werkrelatie • Sociale context • Sociodemografische gegevens • Trauma status • Complicerende factoren en behandelgeschiedenis

24. Vervolg onderzoek • Bronnen voor prototype beslisboom • Interviews: relaties tussen patiënt kenmerken en dosis psychotherapie • Retrospectieve data-analyse : verschillen tussen mensen in verschillende behandelingen • Concept Map: acht factoren die volgens experts van belang zijn tijdens indicatiestellingsproces  prototype beslisboom • Toetsen van het prototype aan de hand van (follow up) data van SCEPTRE

25. INDICATIESTELLING Piet Rijnierse CvP, Mentrum

26. Wetenschap & Kliniek

27. Over de patiënt-karakteristieken Longlist & Shortlist

28. Criteria vs Profiel

29. Profiel vs Contact

30. Motivatie en Ambivalentie

31. Indicatiestelling of Filter

32. Onderzoek vs Ervaring/opleiding/intervisie

33. Tijdperk van EBM en DBC vb GAF

34. GAF • Maat van ernst • Uit de DSM • Zeer eenvoudig • Dataverzameling

35. GAF • Richting gevend bij indicatiestelling • Bv Zorgpad - Licht - Matig - Ernstig

36. GAF = 50 • Ernst van symptomen • en/of • Mate van disfunctioneren

37. GAF = 50 omvat: • Mensen met ernstige symptomen die uitstekend functioneren. • Mensen met ernstige symptomen die sterk disfunctioneren. • Mensen zonder symptomen die sterk disfunctioneren.

38. Conclusie • Wetenschap en kliniek zijn vooralsnog twee werelden • Zij dienen hand in hand op te trekken • Maar het dreigt dat onder de vlag van EBM veel klinische subtiliteit vermalen wordt.