呼吸系统常用药 的合理使用

1. 呼吸系统常用药的合理使用 周建英 教授 浙江大学附属第一医院呼吸科

2. 呼吸系统常用药分类 抗菌药物 平喘药物 止咳、祛痰药物

3. 临床抗菌药物 • β-内酰胺类（β-lactams）抗生素 • 氨基糖苷类（Aminoglycesides）抗生素 • 大环内酯类（Macrolides）抗生素 • 喹诺酮类（Quinolones）药物 • 其他类抗菌药物 • 抗真菌药物

4. β-内酰胺类抗生素 • 青霉素类 • 头孢菌素类 • 非典型类

5. 是临床使用最广的、用量最大的抗菌药物

6. 青霉素类

7. （一）青霉素类 • 青霉素G • 耐酶青霉素 • 广谱半合成青霉素 • 复合青霉素制剂

8. 1.耐青霉素酶的新型青霉素 • 苯唑西林、氯唑西林、双氯西林及氟氯西林 • 主用于产酶的金葡菌感染，后二种的抗菌活性及注射后血浓度均较高 • 成人每日2-4g，分４次肌注或静注（儿童50-100mg/kg/日）

9. 2.广谱半合成青霉素 • 阿莫西林 • 本品抗菌谱与氨苄西林基本相同，但抗菌作用较氨苄西林迅速而强２倍 • 口服吸收良好，血浓度高，胆汁、痰液含量较氨苄西林高２倍，通过血脑屏障亦较高，服药６小时后约60-70%从尿中排出 • 主要用来治疗呼吸道、泌尿道、胆道及软组织感染。对肠球菌感染也有一定疗效 • 一般剂量成人每日2-4g，分3-4次。

10. 2.广谱半合成青霉素 • 哌拉西林 • 抗菌谱更广，对绿脓杆菌、产气杆菌、肺炎杆菌、沙雷菌均具较强抗菌活性，对厌氧菌感染也有一定疗效 • 成人轻度感染，每日4-6g，重度感染每日8-16g，分次肌注或静滴

11. 2.广谱半合成青霉素 • 替卡西林 • 对革兰阳性菌抑菌作用低于青霉素Ｇ，对革兰阴性菌的抑菌作用比羧苄青霉素强数倍，对绿脓杆菌抗菌活性较佳，但对沙雷菌耐药 • 成人每日4-6g， 分３次肌注或静滴

12. 2.广谱半合成青霉素 • 美洛西林（Mezlocillin） • 抗菌活性强于阿洛西林，但对绿脓杆菌抗菌作用不及后者 • 胆汁、胸水、腹水中浓度高，呼吸道分泌物中浓度较低，能较好的通过血脑屏障 • 常应用于有厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感染，可用于治疗中枢神经感染 • 成人每日2-4g， 肌注或静滴

13. 抗假单胞菌青霉素 • 哌拉西林、阿洛西林 • 美洛西林、替卡西林 • 羧苄西林

14. 3.复合青霉素制剂 • 广谱青霉素＋β-内酰胺酶抑制剂 • 克拉维酸（Clavulanic acid） • 舒巴坦（Sulbactam） • 他唑巴坦（Tazobactam） • 广谱青霉素＋耐酶青霉素

15. 三种酶抑制剂的比较

16. 3.复合青霉素制剂 • 阿莫西林＋克拉维酸 • 即奥格门汀，“安灭菌、力百汀。。。。。。”等，比例为5:1（500mg阿莫西林：100mg克拉维酸），1.2g静注q8h • 力百汀片（ 0.375， 0.625/片） • 用于治疗呼吸道、泌尿道及其它感染

17. 3.复合青霉素制剂 • 替卡西林+克拉维酸 • 替门汀（Timentin） ，商品名“特美汀” • 对革兰阴性杆菌感染作用更强 • 3.2g（即3.0g替卡西林，0.2g克拉维酸）q8h

18. 3.复合青霉素制剂 • 氨苄西林+舒巴坦 • 优立新（Unasyn） 、“齐萨（河北张药）、舒氨西林、强力氨必仙针1.5g、凯德林针3g、施坦宁针2.25g” • 抗菌作用不如奥格门汀 • 成人剂量为6-12g／日（舒巴坦最大剂量为4g／日）分6-8小时肌注或静注

19. 3.复合青霉素制剂 • 哌拉西林＋他唑巴坦 • “他唑西林（Tazocillin） （8:1）特治星、海他欣2.25g、康得力、联邦他唑仙2.25,4.5、邦达1.125、锋泰灵” • 通过他唑巴坦强大的抑制β-内酰胺酶作用，达到了增强和扩展哌拉西林的抗菌作用 • 一般剂量为4.5g（哌拉西林4g／他唑巴坦0.5g），每８小时，静脉缓慢滴注

20. （二）头孢菌素类抗生素 • 第一代头孢菌素 • 第二代头孢菌素 • 第三代头孢菌素 • 第四代头孢菌素

21. 1.第一代头孢菌素 • 对革兰阳性菌（除肠球菌，MRSA外）有良好作用，对革兰阴性菌作用较差 • 对β-内酰胺酶的稳定性较差 • 血半衰期较短，不易进入脑脊液中 • 某些品种有一定肾毒性

22. 第一代头孢菌素 • 头孢唑啉 • 先锋Ｖ • 较广谱对革兰阳性菌有较强的杀菌作用，对产酶的金葡菌有一定的抗菌作用，对革兰阴性杆菌的作用差异较大，对肠球菌及MRSA缺乏抗菌活性 • 血浓度较高，半衰期较长，对呼吸道感染有较高的疗效，可作为外科手术预防用药 • 每日3-4g，分二次肌注或静滴

23. 第一代头孢菌素 • 头孢拉定 • 先锋VI，“泛捷复，Velosef” • 抗菌谱与头孢唑啉相似，但抗菌作用稍低于后者，对呼吸及泌尿道感染有相当疗效，对骨髓炎亦有高疗效 • 2-4g，分二次肌注或静滴，其注射剂为精氨酸盐，不含钠，尤适用于水肿患者 • 口服胶囊250-500mg，每日四次，重症患者适当增加 • 近来推出干混悬剂，具香蕉口味，适用于小儿服用

24. 2.第二代头孢菌素 • 对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素相似，对多数肠杆菌科细菌有较好的抗菌活性，对绿脓无活性 • 对各种β-内酰胺酶较稳定 • 头孢呋辛等在CSF中达一定浓度 • 血半衰期较短，无显著肾毒性。

25. 第二代头孢菌素 • 头孢呋辛 • 头孢呋肟，“西力欣、力复乐、达力欣、嘉诺欣、巴欣、丽扶欣、欣路信、亚星等” • 对革兰阳性菌及大多数阴性菌有较强的抗菌作用， 对金葡菌、肺炎球菌及溶血链球菌感染有效，对肠杆菌科细的感染也有相当疗效，强于头孢唑啉，但对绿脓杆菌、不动杆菌、产碱杆菌、沙雷菌、枸椽酸杆菌、肠球菌及脆弱拟杆菌耐药 • 肝肾无明显毒性 • 1.5-3g/日，严重感染4-8g/日

26. 第二代头孢菌素 • 头孢克罗（Cefaclor） • “希刻劳、可福乐、喜福来、优克诺、申诺缓释胶囊0.1875等” • 口服药，抗菌谱较广，尤其对流感杆菌有明显的抗菌活性， • 0.25g，每日３次口服，重症可加倍，儿童剂量20mg/kg/日，分３次给药，严重者可增至40mg/kg/日

27. 第二代头孢菌素 • 头孢替安（Cefotiam） • “泛司博林” • 对革兰阳性菌的抗菌作用与头孢唑啉相似，但对革兰阴性菌强于后者，接近于三代头孢哌酮 • 给药量的60%-80%由尿中排出 • 2-4g/日肌注或静滴 • 其酯化物（头孢替安酯）可作口服，成人每次0.2-0.4g，每日３次服用

28. 第二代头孢菌素 • 头孢丙烯（Cefprozil） • “施复捷、希能等” • 对呼吸道常见病原菌，如肺类链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、金葡菌（MSSA）等有高度抗菌活性 • 适用于成人及小儿呼吸道感染 • 0.5g，每日1-2次口服

29. 3.第三代头孢菌素 • 对葡萄球菌的作用较第一代、二代弱，肠球菌耐药。对革兰阴性菌，尤其肠杆菌科细菌、奈瑟菌属、流感杆菌有强大的抗菌活性，部分品种对绿脓杆菌作用良好 • 对β-内酰胺酶高度稳定 • 在胆汁和脑脊液中浓度较第一、二代为高 • 基本无肾毒性。

30. 第三代头孢菌素 • 头孢噻肟（Cefotaxime） • 头孢噻肟钠，“泰可欣，凯福隆、星乐等” • 在脑脊液中能达到一定杀菌浓度（相当血中10-30%），可用来治疗脑膜炎 • 国内近年G－菌对头孢噻肟耐药性上升较快，ESBL CTX-M型为主 • 与舒巴坦的复合剂称“新治菌”，1.5g/瓶

31. 第三代头孢菌素 • 头孢曲松（Ceftriaxone） • “罗氏芬、菌必治、果复每、泛生舒复等” • 易渗入炎症的脑脊髓膜中，可用来治疗化脓性脑膜炎 • 1-3g/日，最高达4g/日 • 血半衰期较长（6-８小时），每日给药1-2次即可。

32. 第三代头孢菌素 • 头孢哌酮（Cefoperazone） • “先锋必，赛必欣，英多安等” • 对绿脓杆菌有良好的疗效 • 有80%从胆道排出，胆汁中浓度高，肾毒性低 • 结构中有Ｎ-甲基硫化四氮唑侧链，会引起出血倾向，宜与维生素Ｋ1合用 • 成人每日2-4g • 头孢哌酮与舒巴坦联合（2:1）可加强抗菌活性，商品名为“舒普深等。

33. 第三代头孢菌素 • 头孢他啶（Ceftazidime） • “复达欣，凯福定、西欣利达、泰得欣、舒秦、丽珠锐欣、中诺立维等” • 对绿脓杆菌具有抗菌活性 • 由于本品通过肾脏排泄，对肾有损害者，宜减少剂量，在妊娠早期或年幼婴儿应慎用 • 成人剂量每日1-6g

34. 4.第四代头孢菌素 • 与常用的第三代头孢菌素相比抗菌谱更广 • 对细胞膜的穿透性更强 • 与β-内酰胺酶的亲和力减低，对β-内酰胺酶的稳定性更强 • 对球菌如金葡菌等的抗菌作用增强 • 对G-菌作用强，对肠杆菌属等G－菌产生的AmpC酶稳定 • 对铜绿假单胞菌有活性 • 对肺炎球菌、化脓性链球菌、MSSA作用强

35. 第四代头孢菌素 • 头孢吡肟（Cefepime） • “马斯平、康利沃普等” • 对MRSA及肠球菌无效，对脆弱拟杆菌、梭杆菌属等厌氧菌也无抗菌活性 • 对呼吸道、泌尿道、皮肤软组织等感染及败血症有良好疗效 • 成人剂量为2-4g/日，分2-3次静脉滴注或肌注

36. 各代头孢菌素特点

37. （三）非典型β-内酰胺类 • 头霉素类如头孢西丁、头孢美唑等 • 碳青霉烯类如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南等 • 单环类如氨曲南、卡芦莫南等 • 氧头孢烯类如拉氧头孢、氟氧头孢

38. 头霉素类 • 品种 • 头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦 • 对普通细菌抗菌活性与第二代头孢菌素相近，也有将头霉素类归入第二代头孢菌素 • 抗菌特点： • ESBL稳定 • 对厌氧菌有效 • 适应证： • 敏感菌所致呼吸道、尿路等感染 • 需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染 • 腹腔或盆腔手术的预防用药

39. 头霉素类 • 头孢西丁（Cefoxitin） • “美福仙、海西丁等” • 每日3-6g，分３次肌注或静注 • 头孢美唑（Cefmetazole） • “先锋美他醇等” • 2-4g，分２次静注或静滴（小儿剂量为25-100mg/kg）

40. 头霉素类 • 头孢米诺（Cefminox） • “美士灵，Meicelin、华克平、恩必尔、帅克立平、新先锋、先锋美诺等” • 对绿脓杆菌效果不佳，肾功能不佳者慎用，偶会出现ALT升高及轻度黄疸 • 一般剂量为2~4g（最高6g）/日，分2~3次静滴

41. 氧头孢烯类 • 品种 • 拉氧头孢、氟氧头孢 • 抗菌作用与第三代头孢菌素相仿 • 对β-内酰胺酶高度稳定 • 对绿脓杆菌的作用弱

42. 氧头孢烯类 • 拉氧头孢（Latamoxef） • 羟羧氧酰胺菌，“噻吗灵” • 每日1-2g（小儿每日40-80mg/kg），重症者增至每日3-4g • 氟氧头孢（Flomoxef） • “氟吗宁” • 每日2-4g，分2-3次肌注或静滴

43. 碳青霉烯类 • 品种：厄他培南、亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南等 • 抗菌谱广 • 需氧G+菌：链球菌属、MSSA等 • 肠杆菌科，对ESBLs稳定性高 • 铜绿假单胞菌 • 厌氧菌 • 适应证 • 多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染 • 脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者 • 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗

44. 碳青霉烯类

45. 碳青霉烯类 • 厄他培南（Ertapenem）：怡万之 • 有效覆盖有氧G+菌、肠杆菌科菌（包括ESBL+）、厌氧菌 • 不覆盖非发酵菌 • 改善院内感染生态环境 • 厄他培南的使用可增加铜绿假单孢菌对亚胺培南、左氧氟沙星、头孢吡肟及哌拉西林/他唑巴坦的敏感性

46. 碳青霉烯类 • 亚胺培南（Imipenem） • 伊米配能，亚胺硫霉素， 临床所用者为亚胺培南＋西司他丁（ 1:1），“泰能” • 第一个碳青霉烯抗生素，处方经验多 • 体外研究显示杀菌能力强，杀菌速度快 • 在肺泡上皮衬液（ELF）的浓度 Matsuda K, Inoue M. Jpn J Antibiot. 2000;53(12):667-71. White R, Friedrich L, Burgess D, et al. 1996;40(4):904-8. Cazzola M. antibiotics & theLung 2004,13-44

47. 碳青霉烯类 • 帕尼培南（Panipenem） • 帕尼培南＋倍他米隆（1:1），“克倍宁”，后者可减少帕尼培南肾毒性 • 本品抗菌谱与亚胺培南相同或稍强，但对绿脓杆菌作用稍逊于亚胺培南

48. 碳青霉烯类 • 美罗培南（Meropenem） • “美平，倍能，海正美特等” • 对肠杆菌科、绿脓杆菌等体外抗菌活性强

49. 单环酰胺类 • 氨曲南（Aztreonam） • “君刻单、及克、君明” • 无肾毒性 • 抗菌谱窄 • 对肠杆菌科和绿脓具强大作用 • 对G＋菌无抗菌活性 • 适用于各类G－菌感染 • 在密切观察下可用于青霉素或头孢菌素轻度过敏患者 • 2-4g，分2-4次静脉滴注

50. 二、氨基糖苷类 • 特点： • 抗菌谱广，为静止期的杀菌剂 • 主要作用于G-菌，对绿脓杆菌亦有显著作用 • 对葡萄球菌有一定作用，对溶链、肺球作用不强 • 对厌氧菌无作用 • 胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障，具有耳肾毒性和神经肌肉接头阻滞作用 • 具有较持久的抗生素后效应，每日一次给药即可 • 品种 • 庆大霉素、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、大观霉素 • 新品种 • 阿司米星、异帕米星 、阿贝卡星等