Рационална примена антипсихотика

1. Рационална примена антипсихотика Проф. др Горан Михајловић Клиника за психијатрију Клинички центар Крагујевац Медицински факултет у Крагујевцу

2. Историјат • 1950. године је откривен хлорпромазин • Од тада је развој нових антипсихотика углавном био базиран на њиховој способности да блокирају D2рецепторе • Додатна својства су инкорпорирана у нове антипсихотике, како би се побољшала њихова ефикасност и редуковали нежељени ефекти

3. Класификација антипсихотика • Историјска класификација • Подела антипсихотика према структури • Клиничка подела • Фармаколошка подела

4. Механизам дејства антипсихотика • Допамин- блокада превасходно D2рецептора • Серотонин- 5HT2 A антагонизам

5. Преглед антипсихотика Stahl 2009

6. Класични антипсихотици

7. Атипични антипсихотици

8. Симптоматологија схизофреније • Позитивни симптоми: суманути синдром, халуцинације, психомоторна агитација • Негативни симптоми: нивелација емоција (емоционална равнодушност), губитак асоцијативног тока мисли, губитак воље, апрагматизам, аутизам

9. Избор антипсихотика • Ток болести • Тежина стања • Хроничност стања • Коморбидитет (придружене соматске и психичке болести, интракције са другим лековима) • Претходан одговор на терапију • Профил нежељених дејстава

10. Употреба атипичних антипсихотика у лечењу схизофреније • Прва линија лечења позитивне симптоматологије • Прва линија лечења негативне симптоматологије • Лечење погоршања • Стабилизација пацијената који имају изражене екстрапирамидалне симптоме, услед примене класичних антипсихотика • Дуготрајно лечење у циљу превенције погоршања

11. Употреба класичних антипсихотика у лечењу схизофреније • Друга линија лечења позитивне симптоматологије • Друга линија лечења негативне симптоматологије • Лечење акутне фазе • Примена у депо облику, у продуженом лечењу

12. Друга индикациона подручја антипсихотика • Мождани органски психосиндроми • Перзистентни поремећаји са суманутошћу • Акутни и пролазни психотични поремећаји • Биполарни поремећај расположења- манична фаза и психотична депресија • Поремећаји личности и понашања

13. Нежељена дејства типичних антипсихотика • Ектрапирамидална симптоматологија • Симптоматологија емоционалног дефицита • Повишење лучења пролактина • Опстипација, замагљен вид, сува уста • Повећање телесне тежине • Поспаност • Вртоглавица • Пад тензије

14. Нежељена дејства атипичних антипсихотика • Повишење телесне тежине и метаболички синдром • Ендокрини поремећаји • Седација • Инсомнија • Агитација • Агранулоцитоза • Продужетак QT интервала

15. Клиничка запажања о атипичним антипсихотицима • Скупи су, али ефикасни • Ефикаснији су од конвенционалних антипсихотика у лечењу негативне симптоматологије • Употребљавају се у несхизофреним психозама са позитивном симптоматологијом • Могућа употреба у лечењу когнитивних, агресивних симптома и депресије у схизофренији

16. Значајније интеракције антипсихотика • Редуковати дозе клозапина, кветиапина, зипрасидона и сертиндола када се комбинују са снажним инхибиторима 3А4 цитохром P450 ензима (еритромицин, кетоконазол или инхибитори протеаза) • Инхибитори 1А2 могу повећати нивое клозапина • Инхибитори 2D6, нпр. SSRI подижу нивое клозапина и оланзапина, али не и рисперидона

17. Примена код посебних популационих група • Применити ниже дозе код деце и старијих • Код деце приментити антипсихотике који имају одобрену индикацију у том добном узрасту

18. Стратегије лечења антипсихотицима • Почетак терапије: • Прецизна дијагностика • Адекватан избор антипсихотика • Примена ефикасних доза антипсихотика • Акутна фаза • Продужено лечење • Постизање ремисије • Релапс, резидуални симптоми

19. Увођење и искључивање антипсихотика • Постепено увођење • Прекид терапије: - “tapering”- постепено смањивање дозе лека - “cross- tapering”- постепено искључивање једног и унакрсно, постепено укључивање другог лека - “wash- out”- обустава лека

20. Терапијске смернице за лечење психотичне епизоде • Прва линија: атипични антипсихотици • Друга линија: други атипични антипсихотик • Трећа линија: неки од типичних антипсихотика • Четврта линија (резистенција): клозапин

21. Проблем третмана резистентне схизофреније Критеријуми резистентности: • Најмање: • 3 периода лечења антипсихотицима • из 2 различите класе • у дозама еквивалентним 1g хлорпромазина • 6 недеља • Присуство тешке психопатологије • Без периода доброг функционисања најмање 5 година • Користећи ову дефиницију 30% схизофрених пацијената су лоши респондери

22. Решење терапорезистенције • Клозапин плус: • Антипсихотик или • Стабилизатор расположења или • Антидепресив • Комбинација два антипсихотика: • Типични + атипични или • Атипични + атипични • ЕКТ + типични/атипични

23. Терапија антипсихотицима у депо облику

24. Орална или депо медикација? • Нежељени ефекти су дужег трајања, чак месецима од прекида • На месту апликације долази до оштећења ткива • Комплијанса боља код депо облика

25. Закључак: • Напредак и откриће нових антипсихотичних лекова (истраживања која су у току) • Могућност деловања и на негативне симптоме • Нада да ће и до скоро незамисливо лечење тежих облика психоза бити решено