早产儿生后早期肠道内喂养策略

1. 早产儿生后早期肠道内喂养策略 山西省儿童医院 张小莉

2. 中国城市早产儿流行病学 1 早产儿发生率7.8% 2 极低出生体重儿(VLBW,出生体重＜1500g) 早产儿中7-10% 3 超低出生体重儿(ELBW,出生体重＜1000g) 早产儿中1% 4 发生率有上升趋势

3. 早产儿喂养实践史 • 1970S美国儿科协会将早产儿的理想膳食定义为一种支持宫内生长速率的膳食 • 1980S早产儿配方奶问世 • 1990S母乳强化剂、出院后配方奶问世

4. 基本理念 1 稳定的早产儿在出生1-2周开始体重增长，其速 度达到宫内生长（15g/kg/天） 2 住院期间不考虑“追赶生长”

5. 目前问题所在 • 随着早产儿救治技术的不断提高，早产儿生存率得以提高，极低和超低出生体重儿不断增多 • 极低和超低出生体重儿出生后遭受“营养休克”，在早期易发生严重的体重下降和代谢紊乱 • 由于疾病影响和严重的不成熟，早产儿多数具有营养不足∕喂养不耐受的经历 • 出生时的AGA变成出院时的SGA是我们所面临的严峻挑战 • 因此，早产儿早期喂养作为早期营养的重要组成部分，其临床策略引起关注

6. 早产儿早期肠道内营养 • 何时喂？ • 喂什么？ • 怎么喂？ • 喂多少？ • 喂养耐受性的评估 • 喂养监测 • 喂养目标

7. 何时喂？ 1 出生体重＞1500g 病情相对稳定（无严重疾病） 排除消化道畸形 生后12小时内开奶 2 出生体重≤1500g 或围产期窒息、或严重疾病、或脐动脉插管、或应用消炎痛/布洛芬 生后24—48小时内开奶 3 早开奶有利于胃肠道功能的成熟，增加喂养耐受性

8. 喂什么？ 1 早产儿配方乳 共同特点 ⑴ 蛋白质含量高，质量好 ：2.7—3.0g／100ml 乳清蛋白：酪蛋白=60：40 或70：30 乳清蛋白的氨基酸组成更适合早产儿快速增长的生理需 要；研究显示：以乳清蛋白为主的配方奶喂养的新生儿，其新陈代谢指标和血清氨基酸水平更接近于母乳喂养儿的水平。

9. 喂什么？ ⑵ 脂肪足量、易吸收：4g／100ml MCT：LCT=40：60 ①满足生长所需的高热量 ② 提供必需脂肪酸：亚油酸、亚麻油酸； ③ 添加长链多不饱和脂肪酸如花生四烯酸（AA） 和二十二碳六烯酸（DHA），使其达到母乳含量 ④ 辅助其他重要营养成分如钙、脂溶性维生素的吸收

10. 喂什么？ ⑶ 碳水化合物特点 含量8—9g/100ml ① 40%—50%乳糖+50%—60%多聚葡萄糖组成碳水化合物多聚体 ② 乳糖酶是在胎儿期最后出现的一种双糖酶，由于早产儿肠道乳糖酶的活性低于足月儿，降低乳糖的比例并用其他碳水化合物取而代之有助于早产儿对碳水化合物的吸收 ③ 这种碳水化合物混合体供给所需热量而不增加血浆渗透压

11. 喂什么？ ⑷维生素和矿物质 配方乳中进行了维生素的强化，但在出生后的早期，由于奶量摄入少，并不能满足早产儿对于所有维生素的需要 配方奶中添加了更多的钙、磷、铁、钠、硒等矿物质，但如果奶量摄入不足，也难以满足生长需要

12. 喂什么？ 总之，早产儿配方奶： 1 与未强化的母乳和足月儿配方乳比较，含有更高的蛋白质、钠、钙、磷、锌、铜和维生素，更容易吸收和代谢 2 部分添加了长链多不饱和脂肪酸，并通过补充必需脂肪酸前体、亚油酸、亚麻酸，可增加早产儿自身合成长链多不饱和脂肪酸 3 碳水化合物中减少乳糖含量，降低乳糖不耐受的发生， 同时保持肠道乳糖酶活性 4 多数提供能量80kcal/100ml 5 渗透压为250-320mOsm/L

13. 喂什么 • 配方奶中所不具有的活性成分： 细胞因子 抗微生物因子 生长因子 激素 消化酶 转运体 其他

14. 喂什么 细胞因子和抗感染因子： 肿瘤坏死因子 白介素 干扰素 前列腺素 a-抗糜蛋白酶 a-抗胰蛋白酶 血小板激活因子 乙酰水解酶

15. 喂什么 抗微生物因子： 分泌性IgA,IgM,IgG 乳铁蛋白 溶菌酶 补体C3 白细胞 双歧因子 抗病毒粘蛋白 低聚糖

16. 喂什么 生长因子： 表皮生长因子（NGF） 胰岛素样生长因子（IGF） 转化生长因子（TGF） 多胺

17. 喂什么 激素： 泌乳反馈抑制因子 胰岛素 催乳素 甲状腺激素 皮质类固醇激素、促肾上腺皮质激素 催产素 降钙素 甲状旁腺激素 促红细胞生成素

18. 喂什么 消化酶： 淀粉酶 胆汁酸刺激酯酶 胆汁刺激脂肪酶 脂蛋白酯酶 核糖核苷酸

19. 喂什么 转运体： 乳铁蛋白 叶酸受体 维生素B12受体 甲状腺激素受体 皮质类固醇受体

20. 喂什么？ ⒉ 母乳 早产母乳的特点： 蛋白含量高，质量好 脂肪含量较低 乳糖含量较低 钙磷含量较低 活性物质多，免疫防御功能强大﹗

21. 喂什么 母乳的不足： ⑴ 生后早期早产儿母亲的乳汁可满足营养需求 ⑵ 以后乳汁中营养成分的浓度逐渐降低，分娩后 30天，早产儿母亲乳汁中的蛋白质、钠、钙、磷、镁等营养成分的浓度明显降低，不能满足早产儿的营养需求 ⑶ 出生后2周如一直使用纯母乳喂养可引起早产儿营养不良， ⑷ 应在一定的时机添加母乳强化剂。

22. 喂什么？ ⒊ 母乳强化剂（Human Milk Fortifier,HMF） ⑴ 含牛乳清蛋白为主的蛋白质（完整或水解蛋白）、碳水化合物、钠、钙、磷、镁等; 部分含有脂肪、乳糖、微量营养素和维生素 ⑵ 主要用于VLBW/ELBW ⑶ 当肠道喂养量达到100ml/kg/d或达全肠道营养时添加 ⑷ 过早添加可能会增加喂养不耐受、感染、NEC发生 ⑸ 摄入量需180ml/kg/d可达理想的营养摄入水平 ⑹ 添加HMF后的母乳可安全存放24小时

23. 怎么喂？ 1 直接哺乳 用于吸吮、吞咽、呼吸三者协调发育比较成熟或这种协调未遭到疾病影响的早产儿 ⑴ 胎龄＞34周 ⑵ 病情稳定 ⑶ 呼吸频率﹤60次分

24. 怎么喂？ 2 管饲法 ⑴ 胎龄＜32周 ⑵ 疾病原因不能直接喂养 ⑶治疗因素不能直接喂养 胃管法：多用，经口插入 胃十二指肠置管：用于严重胃食管反流 间歇推注法：多用 持续输注法：少用，用于严重胃食管反流

25. 怎么喂？ 间隔时间参考 出生体重﹤1000，每隔1小时喂1次 出生体重1000— 每隔1.5小时喂1次 出生体重1500— 每隔2小时喂1次 出生体重2000— 每隔2.5小时喂1次 出生体重2500— 每隔3小时喂1次

26. 喂多少？ 1 ﹤34W或﹤2000g 起始量： 10—20ml／kg.d 递增量： 10—20ml／kg.d 最大量： 150ml／kg.d 2 ≥ 34W或﹥2000g 起始量： 20—25ml／kg.d 递增量： 20—25ml／kg.d 最大量： 180ml／kg. 3 对于极低和超低体重儿，增加奶量应缓慢

27. 喂多少？ 4 微量喂养 指出生后早期以﹤10—20ml／kg.d的奶量进行喂养的方法，实践证明，早期微量喂养有促进成熟的作用： ⑴ 增加肠道组织细胞的发育 ⑵ 提高胃肠道粘膜酶的分泌及活性 ⑶ 促进胃肠道运动功能的成熟 ⑷ 提高胃肠激素水平 生物学作用强大！

28. 喂多少？ 5 非营养性吸吮 在禁食及管饲期间用NNS,造成视觉、感觉的刺激 ⑴促进吸吮反射，促进胃肠蠕动，加速胃排空 ⑵促进胃肠激素分泌，加快胃肠功能的成熟 ⑶改善早产儿的生理行为，使安静睡眠时间明显延长，活动睡眠和烦躁时间减少 总之， NS为患儿提供营养，而 NNS可使患儿感到安全和温暖， NNS通过减少激惹、减少能量的消耗，从而加快临床状态改善的进程。

29. 肠道内喂养耐受性的评估 1 观察胃内残余奶量（用于管饲者） ⑴ 残余量﹤喂养量50%：可打回，连同本次配方乳达到预期喂养量 ⑵ 残余量﹥喂养量50%：停喂1次 ⑶ 胃液中含血液、胆汁：禁食并查找原因

30. 肠道内喂养耐受性的评估 2 观察腹胀 测腹围：固定测量部位和时间 ⑴腹围增加1.5cm ⑵腹胀+张力 停喂并查找原因

31. 肠道内喂养耐受性的评估 3 观察呕吐 频繁、多量的呕吐要减量或停喂，查找原因 4 观察呼吸 有无呼吸暂停，呼吸暂停与喂养、体位的关系，必要时减量、缩短喂养间隔时间、头高右侧位等

32. 肠道内喂养耐受性的评估 5 常见的喂养不耐受的原因： 不成熟 感染 颅内疾患如颅内出血、颅内感染 电解质紊乱

33. 肠内营养的监测 1 一般情况：体位、胃管位置、深度 2 胃肠道功能：胃残留量、呕吐、腹胀、排便情况 3 代谢指标：液体摄入 热卡摄入 蛋白质摄入 出入量 血糖、血气、血电解质 肝功、肾功、血常规

34. 肠内营养的监测 4 生长参数 每日测体重 每周测身长、头围

35. 喂养目标 1 争取早日达到推荐所需的热卡和蛋白质摄入（110-130kcal/kg.d； 3.5g/kg.d），满足生长发育需求 2 促进早产儿各组织器官成熟 3 预防营养缺乏和过剩 4 有利于神经系统发育 5 有利于远期健康 营养学目标+生物学目标

36. 喂养原则 因人而异 循序渐进 积极稳妥 密切观察

37. 谢谢