1 / 73

STATINE E SINDROMI CORONARICHE ACUTE EVIDENZE PER LA SCELTA DI UN TRATTAMENTO APPROPRIATO

Campagna Educazionale ANMCO TOSCANA. “DIFENDIAMO IL CUORE “. STATINE E SINDROMI CORONARICHE ACUTE EVIDENZE PER LA SCELTA DI UN TRATTAMENTO APPROPRIATO. Dr. Botoni Marco U.O. Cardiologia Ospedale SS Cosma e Damiano Pescia ASL3 PT. Montecatini Terme 26 gennaio 2008. Indice.

demetrius-manning
Télécharger la présentation

STATINE E SINDROMI CORONARICHE ACUTE EVIDENZE PER LA SCELTA DI UN TRATTAMENTO APPROPRIATO

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Campagna Educazionale ANMCO TOSCANA “DIFENDIAMO IL CUORE “ STATINE E SINDROMI CORONARICHE ACUTE EVIDENZE PER LA SCELTA DI UN TRATTAMENTO APPROPRIATO Dr. Botoni Marco U.O. Cardiologia Ospedale SS Cosma e Damiano Pescia ASL3 PT Montecatini Terme 26 gennaio 2008

  2. Indice • Razionale della terapia con STATINE • Studi osservazionali • Studi controllati randomizzati • Effetti delle statine dipendenti e indipendenti dal colesterolo • Quali sono i valori di colesterolo ottimali da raggiungere • Effetti collaterali della terapia precoce ed aggressiva con statine • Conclusioni

  3. Colesterolemia e mortalità per CHD

  4. Efficacia e benefici clinici negli studi di confronto tra statine e placebo

  5. Benefit gap: 1-2 yrs Statins administration in ACS in the context of other primary and secondary prevention trials Pre-clinical CHD Chronic CHD ACS … Primary prevention • AFCAPS/TexCAPS • WOSCOPS • ASCOT-LLA • CARDS Secondary prevention • 4S  >6 mo • CARE 3-20 mo • LIPID 3-36 mo • HPS Treatment gap

  6. Indice • Razionale della terapia con STATINE • Studi osservazionali • Studi controllati randomizzati • Effetti delle statine dipendenti e indipendenti dal colesterolo • Quali sono i valori di colesterolo ottimali da raggiungere • Effetti collaterali della terapia precoce ed aggressiva con statine • Conclusioni

  7. Pazienti in terapia ipolipidemizzante (%) Riduzione del rischio osservata con terapia ipolipidemizzante Studio Pazienti (N) Durante ospedalizzazioneOR 0.87,P>.05 GRACE 15,481* 38† Durante ospedalizzazione OR 0.23,P<.001 NRMI 4 148,106* 14.8† 30-giorni OR 0.49,P=.004 PRISM 1616 23† 90-giorni HR 1.08, mortalità 1-anno HR 0.99 SYMPHONY & SYMPHONY II 12,365 47† PURSUIT/GUSTO IIb 6-mesi OR 0.48,P<.0001 20,809 18‡ 1-anno OR 0.58,P<.0001 OPUS-TIMI 16 10,288 38† Swedish Register (RIKS-HIA) 1-anno OR 0.75,P=.001 19,599 28† Studi osservazionali suggeriscono benefici potenziali della terapia ipolipidemizzante in SCA GRACE=Global Registry of Acute Coronary Events; NRMI=National Registry of Myocardial Infarction; PRISM=Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Management; SYMPHONY=Sibrafiban vs Aspirin to Yield Maximum Protection from Ischemic Heart Events Post-acute Coronary Syndromes; PURSUIT=Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy; GUSTO=Global Use of Streptokinase or t-PA for Occluded Coronary Arteries; OPUS-TIMI=Oral glycoprotein IIb/IIIa inhibition with orbofiban in patients with unstable coronary syndromes; RIKS-HIA=Register of Information and Knowledge About Swedish Heart Intensive Care Administration. *Pazienti precedentemente non trattati con statine; †Solo terapia con statine; ‡qualsiasi terapia di riduzione dei lipidi;; OR=odds ratio; HR=hazard ratio. Stenestrand U et al. JAMA. 2001;285:430-436; Cannon CP et al. J Am Coll Cardiol. 2001;35:334A;Heeschen C et al. Circulation. 2002;105:1446-1452; Newby LK et al. JAMA. 2002;287:3087-3095; Aronow HD et al. Lancet. 2001;357:1063-1068; Spencer FA et al. Ann Intern Med. 2004;140:857-866; Fonarow GC et al. Am J Cardiol. 2005;96:611-616.

  8. Include 200 Ospedali in 28 diversi Paesi che arrulano N°> 10.000 pz.i/anno VT=tachicardia ventricolare; VF=fibrillazione ventricolare Adattato da Spencer FA et al. Ann Intern Med. 2004;140:857-866. GRACE “ Global Registry of Acute Coronary Events” (Fox KAA Goodman SG et al) la terapia a base di statine migliora l'esito clinico di SCA

  9. Eventi clinici per uso di statina * * Eventi clinici (%) * * * * * * * * * * * Adattato da Fonarow GC et al. Am J Cardiol. 2005;96:611-616. NRMI: National Registry of Myocardial Infarction: L'uso di statina nelle prime 24 ore dopo IMA è associato a una riduzione di morbilità e mortalità intraospedaliera 300.823 pzi Continuavano statine: SI/SI Iniziavano statine: NO/SI Non ricevevano statine : NO/NO Interrompevano statine: SI/NO Rispetto al non uso, somministrare statina nelle prime 24 ore di ospedalizzazione porta a una riduzione della mortalità pari al 77% *P<.001 vs No/No pazienti. Yes/yes= pazienti che continuano la terapia con statina; no/yes= pazienti appena inseriti nella terapia con statine; no/no=pazienti che non hanno ricevuto statina né prima né durante le prime 24 ore di ospedalizzazione; yes/no=pazienti in cui la terapia con statina è stata interrotta.

  10. HR 0.16 (95% CI 0.08-0.37) (n=6771) HR 0.44 (95% CI 0.1-0.64) (n=1426) 7 Mortality with very early (<24 hrs) statin therapy in patients with ACS Euro Heart Survey 2001-01 (8.197 patients)

  11. A total of 9 trials was included in the analysis, 2 randomized trials (n = 604) and 7 retrospective cohort studies (n = 4,751) developed myonecrosis. 196 of 2,149 patients (9%) in the statin-treated 455 of 2,602 (17.5%) in the control group (odds ratio 0.45, 95% confidence interval 0.33 to 0.62, p <0.01) Conclusion routine pretreatment with statins may decrease the risk of postprocedure myonecrosis…..the elective PCIsetting. (Am J Cardiol 2007;100:770 –776)

  12. Protection From Procedural Myocardial Injury by Atorvastatin Is Associated With Lower Levels of Adhesion Molecules After Percutaneous Coronary Intervention . Results From the ARMYDA-CAMs Post-procedural 24-h percent increase from baseline of adhesion molecule levels Nero= placebo Bianco=Atorvastatina

  13. Riassunto • Il trattamento con statine prima delle dimissioni è associato a una riduzione della morte e degli eventi clinici in ospedale e fino a 1 anno di follow-up • In pazienti precedentemente trattati con statine, l'interruzione della terapia è associato a peggiori esiti clinici • La terapia a base di statine prima della PCI migliora gli esiti clinici Spencer FA et al. Ann Intern Med. 2004;140:857-866: Spencer FA et al Arch Intern Med. 2004;164:2162-2168; Chang SM et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2004;62:193-197.

  14. Indice • Razionale della terapia con STATINE • Studi osservazionali • Studi controllati randomizzati • Effetti delle statine dipendenti e indipendenti dal colesterolo • Quali sono i valori di colesterolo ottimali da raggiungere • Effetti collaterali della terapia precoce ed aggressiva con statine • Conclusioni

  15. 4S(N=4444) CARE (N=4159) LIPID (N=9014) AVERT (N=341) 1 2 3 4 5 6 Tempo dall'evento coronarico (mesi) Tempo dell'evento coronarico indice I primi studi sulle statine escludevano i pazienti con SCA 4S=Scandinavian Simvastatin Survival Study; CARE=Cholesterol and Recurrent Events; LIPID=Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease; AVERT=Atorvastatin VErsus Revascularization Treatments. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389. Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681­689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; McCormick LS et al. Am J Cardiol. 1997;80:1130-1133.

  16. 4S(N=4444) CARE (N=4159) LIPID (N=9014) AVERT (N=341) MIRACL (N=3086) 1 2 3 4 6 5 Tempo dall'evento coronarico (mesi) Tempo dell'evento coronarico indice MIRACL è stato il primo studio controllato randomizzato a esaminare il beneficio della terapia a base di statina per i pazienti con SCA MIRACL=Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681­689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; Pitt B et al. N Engl J Med. 1999;341:70-76. Schwartz GG et al. JAMA. 2001,285:1711-1718.

  17. Caratteristiche pazienti • Uomini e donne 18 anni • UA o AMI • TC 270 mg/dL • Escluse le rivascolarizzazioni coronariche pianificate/anticipate Placebo (n=1548) Endpoint primario MIRACL: “ effetti di atorvastatina nelle recidive ischemiche precoci nelle SCA “ Atorvastatina 80 mg (n=1538) 3086 pazienti 24-96 ore (mediana 63 ore) 16 settimane morte, AMI non fatale, arresto cardiaco con rianimazione, o ischemia del miocardio sintomatica ricorrente con ricovero TC=colesterolo totale Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718.

  18. 20 Placebo n=1548 15 Incidenza totale(%) 10 5 0 0 4 8 12 16 Tempo dalla randomizzazione (settimane) MIRACL: In pazienti con SCA Atorvastatina riduce la ricorrenza di eventi ischemici in maniera significativa Occorrenza dell'endpoint primario combinato* 16% RRR nell'endpoint triplo combinato P=.048 RR: 0.84 Atorvastatina (80 mg) n=1538 Tendenza favorevole *End poin primario combinato=morte, AMI non fatale, arresto cardiaco con rianimazione, o ischemia ricorrente sintomatica del miocardio con ricovero d'urgenza. RRR=riduzione del rischio relativo. Adapted from Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718.

  19. 2 1.5 Incidenza totale (%) 1 0.5 0 0 4 8 12 16 Tempo dalla randomizzazione (settimane) MIRACL: ictus fatali e non fatali Placebo 1.6% Atorvastatina 0.8% Rischio relativo= 0.50  50%, p=0.045 Tendenza favorevole Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718.

  20. 4S(N=4444) CARE (N=4159) LIPID (N=9014) AVERT (N=341) MIRACL (N=3086) PACT (N=3408) 1 2 3 4 5 6 Tempo dall'evento coronarico (mesi) Tempo all'evento coronarico indice Lo studio Pravastatin in Acute Coronary Treatment (PACT) esamina gli effetti della somministrazione di Pravastatina nelle prime 24 ore di SCA Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681­689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; Pitt B et al. N Engl J Med. 1999;341:70-76; Schwartz GG et al. JAMA. 2001,285:1711-1718; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504; Thompson PL et al. Am Heart J. 2004;1:148:e2.

  21. Caratteristiche pazienti • Uomini e donne con UA, NSTEMI, o STEMI • Esclusi se in terapia con statina prima dell'evento, con rivascolarizzazione coronarica o trapianto cardiaco pianificato Pravastatina 20 mg or 40 mg (n=1710) Placebo (n=1698) Endpoint principale di efficacia • Composto da morte per qualsiasi causa, AMI, e riammissione in ospedale con angina pectoris instabile (UAP) durante il primo mese dopo la randomizzazione PACT: “the Pravastatin in Acute Coronary Treatment (PACT) trial” 3408 pazienti 24 ore 4 settimane Thompson PL et al. Am Heart J. 2004;148:e2.

  22. Occorrenza dell'endpoint principale combinato(morte, STEMI, NSTEMI) 6.4% RRR in endpoint combinato P=.48 Placebo n=1698 Pravastatina (40 mg) n=1710 Tasso totale(%) 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Tempo dalla randomizzazione (giorni) PACT: We conclude that 20 to 40 mg of pravastatin can be safely administered within 24 hours of the onset of symptoms of an acute coronary event, with a favorable but not significant trend in outcome at 30 days compared with placebo. Adattato da Thompson PL et al. Am Heart J. 2004;148:e2

  23. Non solo • la precocità del trattamento Ma soprattutto • l’aggressività del trattamento

  24. 4S(N=4444) CARE (N=4159) LIPID (N=9014) AVERT (N=341) MIRACL (N=3086) PACT (N=3408) Phase Z of A to Z (N=4497) 1 2 3 4 5 6 Tempo all'evento coronarico indice Tempo dall'evento coronarico (mesi) La fase Z dello studio A to Z ha messo a confronto il trattamento moderato e intensivo con Simvastatina in pazienti con SCA A to Z=Aggrastat to Zocor. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681­689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; Pitt B et al. N Engl J Med. 1999;341:70-76; Schwartz GG et al. JAMA. 2001,285:1711-1718; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504; Thompson PL et al. Am Heart J. 2004;1:148:e2; de Lemos JA et al. JAMA.2004;292:1307-1316.

  25. Caratteristiche pazienti • Uomini e donne 21-80 anni • ACS, MI • TC 250 mg/dL • Rispondenti ai criteri stabilità • Almeno 1 fattore di alto rischio per CVD + aumento biomarker cardiaci Placebo (n=2232) Endpoint principale di efficacia • Composto di morte CV, MI non fatale, riammissione per ACS, e ictus Fase Z dello studio A to Z: disegno dello studio 4497 pazienti Simvastatina 80 mg Simvastatina 40 mg (n=2265) Simvastatina 20 mg 24 mesi 1 mese 4 mesi de Lemos JA et al. JAMA. 2004;292:1307-1316.

  26. 20 Placebo + simvastatina (20 mg) n=2232 11% RRR in endpoint combinato 15 Simvastatina (40 mg > 80 mg) n=2099 P=.02 HR 0.75 Tasso totale (%) 10 5 0 0 4 8 12 16 20 24 Tempo dalla randomizzazione (mesi) A to Z:No difference was evident during the first 4 months between the groups for the primary end point (HR, 1.01; 95% CI, 0.83-1.25; P =.89), but from 4 months through the end of the study the primary end point was significantly reduced in the simvastatin only group (HR, 0.75; 95% CI, 0.60-0.95; P =.02). Adattato da de Lemos JA et al. JAMA. 2004;292:1307-1316. Sinva 40mg Vs placebo Tendenza favorevole Occorrenza dell'endpoint principale combinato(morte cardiovascolare, IM non fatale, riammissione per SCA, e ictus)

  27. A to Z MIRACL PROVE IT Simva (40 mg, 80 mg) vs placebo + simva 20 mg Atorva 80 mg vs prava 40 mg Trattamento Atorva 80 mg vs placebo 4497 3086 4162 N. di pazienti randomizzati Differenza LDL-C mmol/L (mg/dL) 1.61 (62) 1.63 (63) 0.85 (33) Precoce* 0.41 (15) NA 0.73 (28) Tardivo Riduzione degli eventi (%) 0* 16* (P=.048) 18† Precoce* 11 (NS) NA 16 (P=.005) Tardivo‡ Nonostante riduzioni simili nei livelli di LDL-C, solo Atorvastatina porta dei benefici clinici significativi . Nissen SE. JAMA. 2004;292:1365-1367 NS=non significativa; NA=non applicabile. *Misurata 120 giorni dopo la randomizzazione. †Misurata 90 giorni dopo la randomizzazione. ‡Misurata al completamento del trial —24 mesi per A to Z e PROVE IT. mmol/L = mg/dL  .0259

  28. 1.0 45 40 CRP <3 mg/L (n=412) 35 .9 Eventi avversi coronarici maggiori 30 CRP 3-10 mg/L (n=362) Sopravvivenza totale 25 20 .8 (%) 15 10 CRP >10 mg/L (n=268) 5 2nd/3rd 1st P<.0001 by log rank† 0 CRP terzili .7 nessuno 1 molteplici 0 10 20 30 40 50 60 Lesioni complesse Sopravvivenza (mesi) *Morte, MI non fatale, e rivascolarizzazione di vasi target 1st terzile=CRP <0.25 mg/dL; 2nd/3rd terzili=CRP 0.25 mg/dL. †per pazienti con CRP >10 mg/L confrontati con pazienti con CRP 10 mg/dL. Adapted from Goldstein JA et al. Am J Cardiol. 2005;96:56-60; Mueller C et al. Circulation. 2002;105:1412-1415. I livelli elevati di CRP rappresentano un predittore di rischio indipendente di eventi coronarici avversi maggiori e di morte in pazienti con SCA Sopravvivenza totale secondo i livelli di CRP al momento dell'accettazione Eventi avversi coronarici maggiori* a 1 anno

  29. A to Z MIRACL PROVE IT Simva (40 mg, 80 mg) vs placebo + simva 20 mg Atorva 80 mg vs prava 40 mg trattamento Atorva 80 mg vs placebo 4497 3086 4162 N. di pazienti randomizzati Differenza LDL-C mmol/L (mg/dL) 1.61 (62) 1.63 (63) 0.85 (33) precoce* 0.41 (15) NA 0.73 (28) tardivo 17 34 38 Differenza CRP (%) Riduzione degli eventi(%) 0* 16* 18† precoce* 11 (NS) NA 16 tardivo‡ *misurato dopo 120 giorni dalla randomizzazione. †misurato dopo 90 giorni dalla randomizzazione. ‡misurato a completamento del trial —24 mesi per A to Z e PROVE IT. mmol/L = mg/dL x .0259 Adapted from Nissen SE. JAMA. 2004;292:1365-1367. Atorvastatina produce una riduzione maggiore dei livelli di CRP in pazienti con SCA

  30. 4S(N=4444) CARE (N=4159) LIPID (N=9014) AVERT (N=341) MIRACL (N=3086) PROVE IT (N=4162) Phase Z of A to Z (N=4497) PACT (N=3408) 1 2 3 4 5 6 Tempo dall'evento coronarico (mesi) Tempo dell'evento coronarico indice Lo studio PROVE IT ha messo a confronto la riduzione dei lipidi “ aggressiva “ con Atorvastatina 80mg con quella moderata con Pravastatina 40mg in SCA PROVE IT=Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681­689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; Pitt B et al. N Engl J Med. 1999;341:70-76; Schwartz GG et al. JAMA. 2001,285:1711-1718; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504.

  31. Caratteristiche pazienti • Uomini e donne 18 anni • Ricoverati con AMI o UA ad alto rischio • TC 240 mg/dL • Condizioni stabili, arruolati dopo PCI, se pianificato Atorvastatina 80 mg (n=2099) 4162 pazienti Pravastatina 40 mg (n=2063) Endpoint principale di efficacia • Composto di morte per qualsiasi causa, MI, UA documentato con ricovero, rivascolarizzazione, e ictus PROVE IT: disegno dello studio 10 giorni 18-36 mesi Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504.

  32. 30 25 20 Morte o eventi cardiovascolari maggiori (%) 15 10 5 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Follow-up (mesi) PROVE IT: benefici precoci e consistenti di Atorvastatina rispetto a Pravastatina Occorrenza di endpoint principali combinati (morte, IM, UA con ricovero, rivascolarizzazione, ictus) 16% RRR in endpoint combinato P=.005 Pravastatina (40 mg) n=2063 Atorvastatina (80 mg) n=2099 Adattato da Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504.

  33. Randomizzazione a 30 giorni Mese 6 fino a fine dello studio 5 12 n=1752 10 4 n=2063 P=.003 8 P=.046 3 n=1812 6 n=2099 Pazienti (%) Patients (%) 2 4 2 1 0 0 0 5 10 15 20 25 30 6 12 18 24 Mesi successivi alla randomizzazione Giorni successivi alla randomizzazione Pravastatina 40 mg Atorvastatina 80 mg PROVE IT sottoanalisi: la terapia intensiva con Atorvastatina produce benefici nel breve e nel lungo termine in pazienti con SCA Occorrenza di endpoint triplo combinato (morte, IM, o riospedalizzazione per SCA ricorrente) 28% RRRendpoint triplo combinato 28% RRR endpoint triplo combinato Adattato da Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1405-1410.

  34. Incidenza dell'endpoint primario combinato rispetto a LDL-C durante 4 mesi 30 Hazard ratio 26.1 25 Referent 22.2 20.4 20.4 20 0.80 (0.59, 1.07) LDL-C (mg/dL) raggiunto 15 Pazienti (%) 0.67 (0.50, 0.92) 10 0.61 (0.40, 0.91) 5 0 2 1 Più basso Più alto 0 40 (n=193) >80-100 (n=256) >60-80 (n=576) >40-60 (n=631) LDL-C (mg/dL) raggiunto *Morte, MI, ictus, UA che richiede ricovero, e rivascolarizzazione Adapted from Wiviott SD et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1411-1416. PROVE IT sottoanalisi: andamento verso un tasso inferiore dell'endpoint primario combinato* con una maggiore riduzione dell'LDL-C Hazard ratio dell'endpoint primario rispetto a LDL-C durante 4 mesi >80–100 (n=256) >60–80 (n=576) >40–60 (n=631) ≤40 (n=193)

  35. 0.10 LDL-C >70 mg/dL, CRP >2 mg/L 0.08 LDL-C 70 mg/dL, CRP <2 mg/L LDL-C <70 mg/dL, CRP >2 mg/L 0.06 LDL-C <70 mg/dL, CRP <2 mg/L 0.04 LDL-C <70 mg/dL, CRP <1mg/L 0.02 0.00 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Follow-up (anni) Adapted from Ridker PM et al. N Engl J Med. 2005;352:20-28; Ridker PM et al. Presented at AHA Scientific Sessions; 2004. PROVE IT sottoanalisi: i pazienti con livelli più bassi di LDL-C e CRP hanno meno eventi ricorrenti IM ricorrente o morte coronarica (%)

  36. Livelli mediani di LDL-C durante lo studio 120 Pravastatina (40 mg) n=2063 100 80 LDL-C (mg/dL) 60 Atorvastatina (80 mg) n=2099 40 20 0 Baseline 30 Giorni 4 Mesi 8 Mesi 16 Mesi Finale Tempo della visita Adapted from Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504. PROVE IT: Maggiore riduzione di colesterolo LDL con terapia intensiva 21% 49%

  37. 100 CRP mediana (mg/L) 10 2.1 mg/L 1.3 mg/L 1 Randomizzazione 30 giorni 120 giorni Fine dello studio Atorvastatina 80 mg Pravastatina 40 mg (n=1453) (n=1432) Adapted from Ridker PM et al. N Engl J Med. 2005;352:20-28. PROVE IT sottoanalisi: riduzione maggiore dei livelli di CRP in pazienti trattati con Atorvastatina rispetto ai pazienti trattati con Pravastatina P<.001

  38. Metanalisi di 13 Trials ( A-Z, PROVE-IT, MIRACL, PACT) 17963 pazienti conclude: L’inizio precoce della terapia con statine è sicuro e con impatto positivo sulla prognosi con effetti benefici sulla mortalità ed eventi cardiovascolari in 2 anni di followup(HR0.81,95%CI,p<0.00) Efficacia sulla sopravvivenza si ottiene dopo 4 mesi di trattamento e la significatività statistica aumenta fino a 12 mesi

  39. Indice • Raziomnale della terapia con STATINE • Studi osservazionali • Studi controllati randomizzati • Effetti delle statine dipendenti e indipendenti dal colesterolo • Quali sono i valori di colesterolo ottimali da raggiungere • Effetti collaterali della terapia precoce ed aggressiva con statine • Conclusioni

  40. Interrogativo??? Questi effetti benefici e rapidi ottenuti con le statine nella fase acuta delle sindromi coronariche come possono essere spiegati? e soprattutto quanto dipendano dalle statine e quanto dalla marcata riduzione della colesterolemia

  41. Fisiopatologia dei meccanismi lipidici e non nella SCA EFFETTI NON IPOLIPEMIZZANTI (effetto precoce/rapido) EFFETTI IPOLIPEMIZZANTI (effetto lento/ritardato) Disfunzione/attivazione endoteliale Statine Fegato Sintesi colesterolo epatico Infiammazione/ attivazione immunologica Coagulazione/ attivazione piastrine inibitorio Statine inibitorio inibitorio inibitorio Rottura della placca/ occlusione trombotica trombo Nucleo lipidico Placca aterosclerotica ricca di lipidi Adapted from Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1425-1433. Effetti delle statine inibitorio

  42. Coagulation Collagen MMPs Free radicals AT1 receptor Endothelialprogenitor cells Proliferation LDL-C HDL-C Triglycerides (TG) Proposed Vasculoprotective Effects of Statins in the Vascular Endothelium Thrombogenicity Endothelial function Plateletactivation NO bioactivity Endothelin Plaque stability Immune injury Macrophages Inflammation Plaque progression Immunomodulation Antioxidant effect NO=nitric oxide; MMPs=matrix metalloproteinases. Wassmann S, Nickenig G. Endothelium. 2003;10:23-33.

  43. dimissioni 1 mese P<.0001 P<.0001 -11% -30% -62% -84% Atorvastatina (40 mg) Placebo (n=46) (n=44) Riduzioni precoci (dopo 30 giorni) e significative nella CRP con Atorvastatina dopo SCA Atorvastatin has an important acute anti-inflammatory effect in patients with acute coronary syndrome: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Macin SM et al. Am Heart J. 2005;149:451-457.

  44. 0 1.0 -2.0 -3.0 -4.0 -5.O Studio ASAP: effetto di Simvastatina 40 mg vs Atorvastatina 80 mg su CRP Baseline 1 anno 2 anni variazione (%) p<0.022 p<0.001 Atorvastatina Simvastatina Atherosclerosis 2002;165:361

  45. 100 CRP mediana (mg/L) 10 2.1 mg/L 1.3 mg/L 1 Randomizzazione 30 giorni 120 giorni Fine dello studio Atorvastatina 80 mg Pravastatina 40 mg (n=1453) (n=1432) Adapted from Ridker PM et al. N Engl J Med. 2005;352:20-28. PROVE IT sottoanalisi: riduzione maggiore dei livelli di CRP in pazienti trattati con Atorvastatina rispetto ai pazienti trattati con Pravastatina P<.001

  46. La terapia con statina riduce significativamente la mortalità a 1 anno in pazienti con livelli alti di CRP P-trend=.001 Relation of C-reactive protein and one-year survival after acute myocardial infarction with versus without statin therapy. Kinjo K et al. Am J Cardiol. 2005;96:617-621.

  47. Interrogativo??? Questi effetti benefici e rapidi dell’utilizzo delle statine nella fase acuta delle sindromi coronariche come possono essere spiegati? e soprattutto quanto dipendano dalle statine e quanto dalla marcata riduzione della colesterolemia

  48. ASTEROID –study design Patients CAD, undergoing coronary angiography Target coronary artery: ≤50% reduction in lumen diameter of ≥40 mm segment No cholesterol entry criteria ≥18 years Rosuvastatin 40 mg (n=349 evaluated serial IVUS examinations) 2 0 3 13 4 26 5 39 6 52 7 65 8 78 9 91 10 104 1 –6 Visit: Week: Eligibilityassessment Lipids IVUSLipidsTolerability LipidsTolerability Tolerability LipidsTolerability Tolerability Tolerability IVUS CAD=coronary artery disease; PCI=percutaneous coronary intervention; IVUS=intravascular ultrasound

  49. Percentage change in LDL-C, HDL-C, TC & LDL-C/HDL-C ratio Ref: Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565. LDL-C HDL-C TC LDL-C/HDL-C 30 * 15% 20 10 0 -10 -20 Mean change from baseline (%) -30 - 34% -40 * -50 - 53% (60mg/dl) -60 * - 59% * * p<0.001 ROSUVASTATINA 40mg

More Related