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ANMCO Area Emergenza-Urgenza Firenze 23 Gennaio 2010

ANMCO Area Emergenza-Urgenza Firenze 23 Gennaio 2010 La preparazione alla PTCA nelle sindromi coronariche acute. SCA-NSTEMI Trattamento antiaggregante/anticoagulante precoce o in sala di emodinamica : il parere del cardiologo clinico. Luigi Oltrona Visconti Divisione di Cardiologia

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ANMCO Area Emergenza-Urgenza Firenze 23 Gennaio 2010

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Presentation Transcript

  1. ANMCO Area Emergenza-Urgenza Firenze 23 Gennaio 2010 La preparazione alla PTCA nelle sindromi coronariche acute SCA-NSTEMI Trattamento antiaggregante/anticoagulante precoce o in sala di emodinamica : il parere del cardiologo clinico Luigi Oltrona Visconti Divisione di Cardiologia IRCCS Fondazione Policlinico S. Matteo Pavia

  2. Algoritmo decisionale per i pazienti con sindrome coronarica acuta 1. Primo contatto 2.Diagnosi/valutazione del rischio 3. Strategia invasiva Altra diagnosi Urgente • Angina ricorrente o persistente con/senza alterazioni ST (≥ 2 mm) o onde T negative profonde, refrattaria alla terapia • Sintomi clinici di scompenso cardiaco o progressiva instabilità emodinamica • Aritmie potenzialmente fatali (FV, TV) Verifica Valutazione iniziale • Risposta alla terapia antianginosa • Test biochimici di routine incluse le troponine (all’ingresso e dopo 6-12 h) e altri markers specifici (D-dimero,BNP/NT-proBNP) • Monitoraggio continuo o seriato del tratto ST • Valutazione del punteggio di rischio • Valutazione del rischio emorragico • Esclusione delle diagnosi differenziali: ecocardiogramma, TC, RMN, Imaging nucleare Precoce (< 72 ore) • Livelli elevati di troponina • Modificazioni dinamiche di ST o dell’onda T (sintomatiche o silenti) • Diabete mellito • Disfunzione renale (GFR < 60 ml/min/1.73 m2 ) • Ridotta FE ventricolare sinistra (< 40%) • Angina precoce post IM • Pregresso IM • PCI nei 6 mesi precedenti • Pregresso BPAC • Punteggio di rischio GRACE medio alto • Natura del dolore toracico • Esame obiettivo basato sui sintomi • Probabilità di CAD • ECG (sopraslivel- • lamento ST o altre alterazioni) Possibile SCA No/ elettiva • Dolore toracico non ricorrente • Assenza di segni di scompenso cardiaco • Nessuna nuova alterazione all’ECG (all’ingresso e dopo 6-12 ore) • Nessun aumento delle troponine (all’ingresso e dopo 6-12 ore) STEMI

  3. Caso clinico N° 1 • Rinaldo N. di anni 58, autotrasportatore • iperteso, dislipidemico, fumatore di 20 sigarette, cm 168 x 79 kg • in passato saltuarie precordialgie mai valutate

  4. Caso clinico N° 1 • 02/12/08 toracoalgia a riposo 10’ • 03/12 ore 9.30 toracoalgia tipica a riposo 10’ • ore 11.15 giunge in PS con mezzi propri • ore 11.25 asintomatico. Ecg negativo per ischemia • ore 12.45 giunge nel Reparto di Cardiologia • ore 12.50 toracoalgia regredita con bolo di nitrato (dichiara un altro episodio di dolore 20 minuti prima). All’ Ecg ischemia ++, troponina negativa • si decide per coronarografia urgente (nelle successive 2 ore)

  5. Caso clinico N° 1 ECG

  6. Terapia antitrombotica : ASPIRINA 500 mg (somministrata in PS) EPARINA bolo 4000 U + infusione 15 U/Kg/h CLOPIDOGREL 300 mg Inizia coronarografia alle ore 13.54 Caso clinico N° 1

  7. Terapia antitrombotica Aspetti controversi ASPIRINA : quale dosaggio ? EPARINA ev, EPARINA bpm, FONDAPARINUX ? CLOPIDOGREL : quale dosaggio ? Iniziare subito l’ INIBITORE GpIIb/IIIa ? Se si quale INIBITORE ? Caso clinico N° 1

  8. Terapia antitrombotica Aspetti controversi ASPIRINA : quale dosaggio ? EPARINA ev, EPARINA bpm, FONDAPARINUX ? CLOPIDOGREL : quale dosaggio ? Iniziare subito l’ INIBITORE GpIIb/IIIa ? Se si quale INIBITORE ? Caso clinico N° 1

  9. Study Design, Flow and Compliance • 25,087 ACS Patients (UA/NSTEMI 70.8%, STEMI 29.2%) • Planned Early (<24 h) Invasive Management with intended PCI • Ischemic ECG Δ (80.8%) or ↑cardiac biomarker (42%) Randomized to receive (2 X 2 factorial): CLOPIDOGREL: Double-dose(600 mg then150 mg/d x 7d then 75 mg/d) vsStandard dose (300 mg then 75 mg/d) ASA: High Dose (300-325 mg/d) vsLow dose(75-100 mg/d) Angio 24,769 (99%) PCI 17,232 (70%) No PCI 7,855 (30%) No Sig. CAD 3,616 CABG 1,809 CAD 2,430 Compliance: Clop in 1st 7d (median)7d 7 d 2 d 7d Efficacy Outcomes: CV Death, MI or stroke at day 30 Stent Thrombosis at day 30 Safety Outcomes:Bleeding (CURRENT defined Major/Severe and TIMIMajor) Key Subgroup:PCI v No PCI Complete Followup 99.8%

  10. ASA Dose ComparisonPrimary Outcome and Bleeding GI Bleeds: 30 (0.24%) v 47 (0.38%), P=0.051 No other significant differences between ASA dose groups

  11. Terapia antitrombotica Aspetti controversi ASPIRINA : quale dosaggio ? EPARINA ev, EPARINA bpm, FONDAPARINUX ? CLOPIDOGREL : quale dosaggio ? Iniziare subito l’ INIBITORE GpIIb/IIIa ? Se si quale INIBITORE ? Caso clinico N° 1

  12. Study Design, Flow and Compliance • 25,087 ACS Patients (UA/NSTEMI 70.8%, STEMI 29.2%) • Planned Early (<24 h) Invasive Management with intended PCI • Ischemic ECG Δ (80.8%) or ↑cardiac biomarker (42%) Randomized to receive (2 X 2 factorial): CLOPIDOGREL: Double-dose(600 mg then150 mg/d x 7d then 75 mg/d) vsStandard dose (300 mg then 75 mg/d) ASA: High Dose (300-325 mg/d) vsLow dose(75-100 mg/d) Angio 24,769 (99%) PCI 17,232 (70%) No PCI 7,855 (30%) No Sig. CAD 3,616 CABG 1,809 CAD 2,430 Compliance: Clop in 1st 7d (median)7d 7 d 2 d 7d Efficacy Outcomes: CV Death, MI or stroke at day 30 Stent Thrombosis at day 30 Safety Outcomes:Bleeding (CURRENT defined Major/Severe and TIMIMajor) Key Subgroup:PCI v No PCI Complete Followup 99.8%

  13. Clopidogrel: Double vs Standard Dose Primary Outcome: PCI Patients CV Death, MI or Stroke Clopidogrel Standard 15% RRR 0.04 Clopidogrel Double 0.03 Cumulative Hazard 0.02 HR 0.85 95% CI 0.74-0.99 P=0.036 0.01 0.0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Days

  14. Definite Stent Thrombosis in 4 Groups (Angiographically Proven) C Standard, A Low 0.012 C Standard, A High C Double, A Low 0.008 Cumulative Hazard C Double, A High 0.004 0.0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Days

  15. Terapia antitrombotica Aspetti controversi ASPIRINA : quale dosaggio ? EPARINA ev, EPARINA bpm, FONDAPARINUX ? CLOPIDOGREL : quale dosaggio ? Iniziare subito l’ INIBITORE GpIIb/IIIa ? Se si quale INIBITORE ? Caso clinico N° 1

  16. Terapia antitrombotica Aspetti controversi ASPIRINA : quale dosaggio ? EPARINA ev, EPARINA bpm, FONDAPARINUX ? CLOPIDOGREL : quale dosaggio ? Iniziare subito l’ INIBITORE GpIIb/IIIa ? Se si quale INIBITORE ? Caso clinico N° 1

  17. Overview of the Effects of GP IIb/IIIA:Death/MI at 30 Days N Risk Ratio & 95% CI RR Plac IIb/IIIa All PCI Trials 0.66 8.5% 5.6% 17,393 0.89 12.8% 11.4% All ACS Trials 24,311 ACS Troponin (+) 1,368 0.42 16.3% 6.9% 0.66 14.4% 9.6% ACS PCI 2,311 0.93 14.3% 13.3% 12,685 ACS no PCI ACS Troponin (-) 1.05 6.2% 6.5% 2,901 0.25 1 2 IIb/IIIa Better Placebo Better Chew DP, JACC 2000;36:2028

  18. Meta-analysis of IIb/IIIa Inhibition in PCIfor 30-Day Mortality IIb/IIIa Inhibitor Better Placebo Better N 2099 2792 483 1265 150 4010 2141 2399 2064 401 300 2082 20186 Ctrl 1.7 0.7 2.1 1.3 2.0 1.1 0.7 0.6 0.6 4.5 6.6 2.3 1.3 Trt 1.5 0.4 2.5 1.0 1.0 0.7 0.8 0.5 0.4 2.0 3.4 1.9 0.9 EPIC EPILOG RAPPORT CAPTURE Impact I Impact II Restore Epistent Espirit ISAR 2 Admiral Cadillac Combined 0.73 (0.55,0.96) P=.024 0.1 1 10 OR Kong DF, et al. Am J Cardiol. 2003;92:651-655.

  19. ISAR-COOL- Pre-procedural outcome - Time of PCI Pre-PCI event-rate ISAR-COOL Late PCI 8% P=0,002 86 hr 7% PRISM-PLUS 71 hr 6% TACTICS invasive 5% 25 hr Death/MI before PCI 4% ISAR-COOL Early PCI 3% 2% 2,4 hr 1% 0% Rand +24hr +48hr +72hr +96hr Neumann, oral at AHA 2002

  20. Composite Ischemic - Timing Analysis Randomization to Angio/Intervention within Index Hospitalization P = 0.06 P = 0.08 P = 0.60 Short(<3.0hrs) Medium(3.0-19.7 hrs) Long(>19.7 hrs) Median: 1.5 hrs 6.1 hrs 30.0 hrs

  21. Terapia antitrombotica : ASPIRINA 500 mg (somministrata in PS) EPARINA bolo 4000 U + infusione 15 U/Kg/h CLOPIDOGREL 300 mg ABCIXIMAB in sala di emodinamica Caso clinico N° 1

  22. Algoritmo decisionale per i pazienti con sindrome coronarica acuta 1. Primo contatto 2.Diagnosi/valutazione del rischio 3. Strategia invasiva Altra diagnosi Urgente • Angina ricorrente o persistente con/senza alterazioni ST (≥ 2 mm) o onde T negative profonde, refrattaria alla terapia • Sintomi clinici di scompenso cardiaco o progressiva instabilità emodinamica • Aritmie potenzialmente fatali (FV, TV) Verifica Valutazione iniziale • Risposta alla terapia antianginosa • Test biochimici di routine incluse le troponine (all’ingresso e dopo 6-12 h) e altri markers specifici (D-dimero,BNP/NT-proBNP) • Monitoraggio continuo o seriato del tratto ST • Valutazione del punteggio di rischio • Valutazione del rischio emorragico • Esclusione delle diagnosi differenziali: ecocardiogramma, TC, RMN, Imaging nucleare Precoce (< 72 ore) • Livelli elevati di troponina • Modificazioni dinamiche di ST o dell’onda T (sintomatiche o silenti) • Diabete mellito • Disfunzione renale (GFR < 60 ml/min/1.73 m2 ) • Ridotta FE ventricolare sinistra (< 40%) • Angina precoce post IM • Pregresso IM • PCI nei 6 mesi precedenti • Pregresso BPAC • Punteggio di rischio GRACE medio alto • Natura del dolore toracico • Esame obiettivo basato sui sintomi • Probabilità di CAD • ECG (sopraslivel- • lamento ST o altre alterazioni) Possibile SCA No/ elettiva • Dolore toracico non ricorrente • Assenza di segni di scompenso cardiaco • Nessuna nuova alterazione all’ECG (all’ingresso e dopo 6-12 ore) • Nessun aumento delle troponine (all’ingresso e dopo 6-12 ore) STEMI

  23. Caso clinico N° 2 Desolina P. di anni 69, pensionata ipertesa, cm 158 x 61 kg storia di mastectomia e di impianto di protesi d’ anca in passato due episodi di fibrillazione atriale regrediti in PS

  24. nel Novembre 2008 un episodio prolungato di toracoalgia 3 Gennaio 2009 toracoalgia di breve durata 4 Gennaio sabato ore 13 circa toracoalgia prolungata giunge in PS alle ore 16.30 asintomatica, Ecg invariato rispetto al precedente giunge in Reparto alle ore 17.50 asintomatica, Ecg invariato , due prelievi della troponina in salita Si decide per coronarografia programmata dopo circa 36 ore a meno di instabilizzazione clinica (strategia invasiva precoce) Caso clinico N° 2

  25. Terapia antitrombotica : ASPIRINA 250 mg (somministrata in PS) ENOXAPARINA 6000 U sc (12.000 U/24 h) CLOPIDOGREL 300 mg (75 mg/24 h) TIROFIBAN ev 0.4 mg/kg/min per 30’, quindi infusione di 0.10 mg/kg/min Inizia coronarografia dopo 38 ore (lunedi h 8) Caso clinico N° 2

  26. Terapia antitrombotica Aspetti controversi EPARINA ev, EPARINA bpm, FONDAPARINUX ? CLOPIDOGREL : quale dosaggio ? Iniziare subito l’ INIBITORE GpIIb/IIIa ? Se si quale INIBITORE ? Caso clinico N° 2

  27. Terapia antitrombotica Aspetti controversi EPARINA ev, EPARINA bpm, FONDAPARINUX ? CLOPIDOGREL : quale dosaggio ? Iniziare subito l’ INIBITORE GpIIb/IIIa ? Se si quale INIBITORE ? Caso clinico N° 2

  28. Terapia antitrombotica Aspetti controversi EPARINA ev, EPARINA bpm, FONDAPARINUX ? CLOPIDOGREL : quale dosaggio ? Iniziare subito l’ INIBITORE GpIIb/IIIa ? Se si quale INIBITORE ? Caso clinico N° 2

  29. Terapia antitrombotica Aspetti controversi EPARINA ev, EPARINA bpm, FONDAPARINUX ? CLOPIDOGREL : quale dosaggio ? Iniziare subito l’ INIBITORE GpIIb/IIIa ? Se si quale INIBITORE ? Caso clinico N° 2

  30. Terapia antitrombotica Aspetti controversi EPARINA ev, EPARINA bpm, FONDAPARINUX ? CLOPIDOGREL : quale dosaggio ? Iniziare subito l’ INIBITORE GpIIb/IIIa ? Se si quale INIBITORE ? Caso clinico N° 2

  31. Study Design High-risk NSTE ACSn = 10,500 2 of 3 high-risk criteria: 1. Age > 60 years 2. + CKMB or TnT/I 3. ST  or transient ST  (Or age 50-59, h/o CVD and + CKMB or TnT/I) Routine, early eptifibatide(180/2/180) Placebo / delayed provisional eptifibatide pre-PCI Randomize within 12 hours of presentation Invasive strategy: 12 to 96 hours after randomization Safety Endpoints at 120 hrs: Bleeding (GUSTO and TIMI scales), Transfusions, Stroke, Non-hemorrhagic SAEs Primary Endpoint: 96-hr Death, MI, Recurrent ischemia requiring urgent revascularization, or Thrombotic bailout Key Secondary Endpoint: 30-d Death or MI

  32. Kaplan-Meier Curves for Primary Endpoint 15 10.0% 10 Delayed provisional eptifibatide 9.3% Death, MI, RIUR or TBO (%) P = 0.23 (stratified for intended early clopidogrel use) 5 Routine early eptifibatide 0 0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96 Time Since Randomization (Hours)

  33. Kaplan-Meier Curves for 30-day Death or MI 15 12.4% Delayed provisional eptifibatide 10 11.2% Death or MI (%) Routine early eptifibatide P = 0.079 (stratified for intended early clopidogrel use) 5 0 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 0 2 4 Time Since Randomization (Days)

  34. UFH or Enoxaparin Routine upstream GPI in all pts (4,605) Routine upstream GPI in all pts GPI started in CCL for PCI only Bivalirudin Routine upstream GPI in all pts Deferred GPI for PCI only (n=4,602) R R GPI started in CCL for PCI only Bivalirudin Alone (n=4,612) Study Design – Second Randomization Moderate-high risk unstable angina or NSTEMI undergoing an invasive strategy (N = 13,819) UFH, Enoxaparin, or Bivalirudin VS. Moderate- high risk ACS (n=13,819) Aspirin in all Clopidogrel dosing and timing per local practice ACUITY Design. Stone GW et al. AHJ 2004;148:764–75

  35. Primary Endpoint Measures Routine Upstream IIb/IIIa vs. Deferred PCI IIb/IIIa PNI <0.0001 PSup = 0.93 PNI = 0.044 PSup = 0.13 PNI < 0.0001 PSup = 0.009

  36. Terapia antitrombotica : ASPIRINA 250 mg (somministrata in PS) ENOXAPARINA 6000 U sc (12.000 U/24 h) CLOPIDOGREL 300 mg (75 mg/24 h) TIROFIBAN ev 0.4 mg/kg/min per 30’, quindi infusione di 0.10 mg/kg/min Inizia coronarografia dopo 38 ore (lunedi h 8) Caso clinico N° 2

  37. Ricordiamoci di inquadrare le nostre scelte terapeutiche in base a : Rischio trombotico Rischio emorragico

  38. ANMCO Area Emergenza-Urgenza Firenze 23 Gennaio 2010 La preparazione alla PTCA nelle sindromi coronariche acute Bisogna leggere, conoscere, discutere, le Linee Guida, considerare le loro possibili evoluzioni …. e applicarle nella pratica clinica !

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