Quand et comment facturer un acte technique ?

1. Quand et comment facturer un acte technique ? Dr Maravic Hôpital Bellan, Département d’Information Médicale Hôpital Lariboisière, Rhumatologie, Paris Septembre 2008

2. Quand facturer l’acte technique ? • Le rhumatologue code et facture un acte technique lorsqu’il réalise au cours de sa consultation un acte intellectuel avec un ou plusieurs actes techniques mais : • le tarif de l’acte intellectuel après application des modalités du parcours de soins est inférieur à celui de l’acte technique ; • L’acte technique ne peut être facturé avec l’acte intellectuel car il ne s’agit pas d’une association autorisée.

3. Comment facturer l’acte technique ? • Pour coder l’acte technique réalisé, le rhumatologue utilise la classification commune des actes médicaux (CCAM) et plus précisément l’index rhumatologique de la CCAM ( l’index). • La version 13 (Mai 08) est actuellement en vigueur. • A la CCAM, il doit renseigner les modalités du parcours de soins en plus des informations renseignées sur la partie supérieure de la feuille de soins ou les codes spécifiques en cas de télétransmission ( quand et comment facturer un acte intellectuel ?).

4. Qu’est ce l’index rhumatologique de la CCAM ? • Il s’agit d’une sélection des acte spécifiques à la rhumatologie réalisée par le groupe nomenclature de la SFR et organisée selon deux critères : • Typologie de l’acte : exploration neurologique, imagerie, bilan fonctionnel, ponction / biopsie, arthroscopie, réduction orthopédique, mobilisation articulaire, traction / élongation / manipulation, évacuation / drainage / exérèse / perforation / aponévrotomie, destruction / thermo coagulation, injection / infiltration / synoviorthèse / cimentoplastie, algologie, appareillage, gestes complémentaires et suppléments de rémunération, actes isolés. • Localisation : tête / cou, tronc, membre supérieur, membre inférieur, corps entier, sans mention de localisation.

5. Quelle est l’organisation de la CCAM ? • CCAM • Chapitres 1 à 17 • Par système anatomique • Actes diagnostiques et thérapeutiques • Chapitre 18 • Anesthésies et gestes complémentaires • Chapitre 19 • Actes isolés, suppléments de rémunération et modificateurs

6. Comment lire les libellés de la CCAM (1) ? • Article partitif « de » = quelque soit le nombre • LHLB001 – Infiltration thérapeutique d’articulation vertébrale postérieure, par voie transcutanée sans guidage • Quelque soit le nombre d’articulation articulaire postérieure infiltrée, l’acte ne sera codé qu’une seule fois.

7. Comment lire les libellés de la CCAM (2) ? • « un » comme adjectif numéral = un seul • MHMP007 – Confection d’une orthèse statique d’un doigt • Indication numérique • MHMP002 – Confection d’une orthèse statique de 2 doigts • MHMP003 – Confection d’une orthèse statique de 3 doigts

8. Comment lire les libellés de la CCAM (3) ? • Conjonction « et » = avec • AHQP003 – Mesure des vitesses de conduction motrice et de l’amplitude musculaire de 2 à 4 nerfs, sans étude de la conduction proximale • Conjonction « ou » • PBQM002 – Échographie unilatérale ou bilatérale d’une articulation • Expression « et/ou » • MGQM002 – Confection d’un appareil rigide d’immobilisation du poignet et/ou de la main

9. Comment lire les libellés de la CCAM (4) ? • Notes explicatives • Segment de la colonne vertébrale = portion cervicale ou thoracique ou lombale ou sacrale de la colonne vertébrale • Notes indicatives • AFLB007 – Injection thérapeutique péridurale [épidurale] d’agent pharmacologique sans guidage • Injection péridurale par le hiatus sacral

10. Comment lire les libellés de la CCAM (5) ? • Notes d’exclusion : limitatives • AHLB012 – Infiltration thérapeutique de nerf profond d’un membre, sans guidage • A l’exclusion de : Infiltration thérapeutique • D’un nerf médian dans le canal carpien (AHLB006) • D’un nerf profond dans un canal ostéofibreux sans guidage (AHLB004) • Notes de prise en charge • LHRP001 – Séance de médecine manuelle de la colonne vertébrale • Indication : pathologies mécaniques du rachis • Formation : spécifique à cet acte en plus de la formation initiale

11. Qu’est la notion d’acte global ? • L’acte global de chaque libellé de la CCAM correspond à l’ensemble des gestes nécessaires à la réalisation d’un acte conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l’acte. • Un code = un libellé

12. Codes obligatoires Code principal Code activité Code phase de traitement Codes facultatifs Code remboursement exceptionnel Modificateur Code association Quels sont les différents codes associés aux actes de la CCAM ?

13. CODES OBLIGATOIRES Code principal Code activité Code phase Geste complémentaire Supplément de rémunération Remboursement exceptionnel Association Modificateurs CODES FACULTATIFS

14. Code obligatoire : code principal • Code alphanumérique • NEQK010 – Radiographie de l’articulation coxo-fémorale selon 1 ou 2 incidences • N : système ostéo-articulaire et musculaire du membre inférieur • E : articulation coxo-fémorale • Q : action d’enregistrer • K : acte à rayons X sans accès • Compteur aléatoire à 3 chiffres permettant de différencier tout acte qui débuterait par les quatre même lettres.

15. Code obligatoire : code activité • Il identifie les gestes réalisés au cours d’un même acte par des médecins différents. • « 1 » : geste principal, valable pour tous les actes de rhumatologie. • Sauf « 2 » pour un seul acte : • PBLL001 – Synoviorthèse isotopique d’un membre • Activité 1 : préparation du produit radio isotopique • Activité 2 : injection intra articulaire de produit radio isotopique

16. Code obligatoire : code phase • Pour les actes réalisés en plusieurs temps • « 0 » pour les actes de rhumatologie • Information non renseignée sur la feuille de soins.

17. Remboursement exceptionnel • Code facultatif • « X » : lettre à identifier sur la feuille de soins • Condition précisée de réalisation de l’acte • Ne concernent que 2 actes en rhumatologie • LHRP001 – Séance de médecine manuelle de la colonne vertébrale • PAQK007 – Ostéodensitométrie [Absorptiométrie osseuse] sur 2 sites, par méthode biphotonique

18. Modificateur : définition • Code facultatif • Information associée à un libellé indiquant un critère particulier pour la réalisation d’un acte ou pour sa valorisation • Autorisé avec une liste définie d’acte • Indiqué en crochet sous le code principal de l’acte

19. Modificateurs : valorisation (1)

20. Modificateur : valorisation (2) • Il a un impact sur la tarification et s’applique sur le tarif de base de l’acte. • On peut associer au maximum 4 modificateurs. • Un seul modificateur d’urgence peut être appliqué (U,P,S,F). • Urgence : réalisation d’un acte non prévu 8 heures avant.

21. Code association • Code facultatif • Codage utilisé lors de la facturation de l’acte, en cas d’association d’actes réalisés dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin • En l’absence d’incompatibilité entre les actes • Utilisation d’un code spécifique

22. Quels sont les associations possibles (1)? • Consultation et CCAM technique • Ne peuvent être codés ensemble sauf consultation et ostéodensitométrie ( quand et comment facturer un acte intellectuel et un acte technique ?) • CCAM technique et NGAP • Pas de code d’association • Acte CCAM tarifé à taux plein • Acte NGAP tarifé à 100% si acte CCAM de radiographie, sinon à 50% • Actes NGAP : actes communs aux médecins et auxiliaires médicaux

23. Quels sont les associations possibles (2)? • Actes de la CCAM • En dehors des exceptions liées à la radiologie conventionnelle et l’électromyographie (à condition qui n’existe pas de procédure pour cette dernière), on ne peut facturer plus de 2 actes ensemble. • Il est important de vérifier qu’il n’y a pas d’incompatibilités dans les associations des actes que l’on souhaite facturer.

24. Quels sont les incompatibilités (1)? • Des actes, s’il existe une procédure • AHQB032 – Electromyographie de 3 à 6 muscles au repos et à l’effort par électrode aiguille, avec mesure des vitesses de conduction motrice et de l’amplitude des réponses musculaires de 2 à 4 nerfs sans étude de la conduction proximale par électrode de surface, et mesure des vitesses de la conduction sensitive et de l’amplitude du potentiel sensitif de 2 à 4 nerfs • Un acte incluant un autre acte et ce dernier

25. Quels sont les incompatibilités (2)? • Un acte « avec ou sans » un autre acte et ce dernier • LFQK002 – Radiographie du segment lombal de la colonne vertébrale selon 1 ou 3 incidences avec ou sans radiographie du sacrum et/ou du coccyx (note explicative) • LGQK001 – Radiographie du sacrum et/ou du coccyx • Acte identiques sauf mains et pieds • Un acte traduisant une même action ou une même finalité sur un même site

26. Quels sont les incompatibilités (3)? • Pansements, immobilisation ou appareillage éventuel et des actes portant sur les tissus : peau, tissu cellulaire sous cutané, muscles, tendons, synoviales, articulations, vaisseaux, nerfs (acte réalisé le même jour). • Des échographies portant sur différentes régions anatomiques dans le champ de la rhumatologie.

27. Quels sont les codes pour les associations d’actes (1) ?

28. Quels sont les codes pour les associations d’actes (2) ?

29. Qu’est ce qu’un geste complémentaire ? • Ils sont décrits dans le chapitre 18 de la CCAM. • Il s’agit des anesthésies et gestes complémentaires. • Ils accompagnent l’acte principal. • Ils ne sont pas obligatoirement réalisés. • Ils ne peuvent être codés seul. • Ils sont codés par celui qui les effectuent. • Exemple : • MZHB001 – Biopsie d’un os et/ou d’une articulation du membre supérieur, par voie transcutanée • Geste complémentaire : ZZLP025 – Anesthésie générale ou locorégionale complémentaire niveau 1

30. Qu’est ce qu’un supplément de rémunération ? • Ils sont décrits dans le chapitre 19 de la CCAM. • Il s’agit de supplément de rémunération. • Ils accompagnent l’acte principal. • Ils ne sont pas obligatoirement réalisés. • Ils ne peuvent être codés seuls. • Exemple : • NAQK015 – Radiographie de la ceinture pelvienne [du bassin] selon 1 incidence • Supplément de rémunération: YYYY030 – Supplément pour réalisation d’un examen radiographie à image numérisée

31. Qu’est ce qu’un acte isolé ? • Ils sont décrits dans le chapitre 19 de la CCAM. Ils sont transitoires et sont le fruit de l’adaptation du passage de la NGAP à la CCAM. • Exemple • ZZLJ002 : • Transcodage NGAP : K5/2 + KE20 • Tarification CCAM : ZZLJ002 (=K5/2) + YYYY028 (=KE20)

32. Quelles sont les prises en charges décrites ? • Il y a quatre types de prise en charge. • Prise en charge et remboursable • Prise en charge mais sans honoraire : forfait ou uniquement dans le secteur hospitalier • Prise en charge et remboursable sous condition • Non pris en charge • Il existera des actes à remboursement pour pathologie inhabituelle. • Demande adressé par le médecin à la caisse • Ne concerne pas a priori les actes de rhumatologue.

33. Exonération du ticket modérateur avant juin 2006 • Deux types de codes sont décrits pour chaque acte de la CCAM concernant le type d’exonération ou non du ticket modérateur. : • « 2 » : actes diagnostiques non invasifs • Non cumulable pour la comparaison au seuil de 91€ • Exonération que si le tarif d’un acte est ≥ à 91€ • « 1 » : actes diagnostiques invasifs ou thérapeutiques • Exonération si la somme du tarif d’un acte ou de plusieurs actes ≥à 91€

34. Exonération du ticket modérateur à partir de juin 2006 • Ce qui change c’est qu’il n’y a plus d’exonération à 100% par rapport au seuil de 91 €, le patient doit une part appelée « participation de l’assuré » (PA) d’un montant de 18 € qu’il faut lui réclamer. • Exception : • Contexte : affection de longue durée, accident de travail, maladie professionnelle, invalidité • Pour les CMU, AME, régimes miniers, SNCF, régime local d’Alsace Lorraine : • mentionner le code PAV sur la feuille de soins ou lors de la télétransmission après le codage de l’acte, • montant non dû par le patient car pris en charge par les régimes complémentaires • Type d’acte : actes de radiodiagnostic pour le champ de la rhumatologie • Application en rhumatologie pour certains d’actes d’exploration neurologique, arthroscopie, certains biopsie sous guidage, certaines tractions, aponévrotomie, cimentoplastie, certains appareillage, certaines réductions orthopédiques

35. Le compte-rendu (CR) est-il obligatoire ? • Le CR est obligatoire pour tout acte CCAM facturé. Il doit comprendre : • Renseignements administratifs • Renseignements médicaux • Indication de l’acte • Modalités techniques • Résultats quantitatifs et qualitatifs pertinents • Conclusions motivées • +/- Accompagné : iconographie, tracé • Le CR doit être disponible dans le dossier patient.

36. Le compte-rendu en radiologie • Radiologie (arrêté du 22/09/06) • Identification patient, médecin réalisateur • Date réalisation de l’acte • Eléments justifiant l’acte et procédure réalisée • Eléments d’identification du matériel utilisé pour les techniques les plus irradiantes (radio interventionnelle, scanographie) • Résultats quantitatifs et qualitatifs pertinents • Informations utiles à l’estimation de la dose reçue au cours de la procédure réalisé : • Radio diagnostique ou interventionnelle (cible tête, cou, thorax, abdomen, pelvis) • Produit dose. Surface pour les appareils disposant de cette information • Examens itératifs (< 16 ans, région pelvienne chez femme en âge de procréer, expo abdominopelvienne justifiée chez femme enceinte : • Tension électrique • Éléments disponibles : charge électrique, distance foyer-peau, durée scopie, courant associé pour chaque type d’entrée et nb d’expo faite en graphie

37. Quel est le rôle de la Haute Autorité de Santé ? • Avis sur tous les actes de la CCAM • LHRP001 – Séance de médecine manuelle de la colonne vertébrale • Indication : pathologies mécaniques du rachis • Formation : spécifique à cet acte en plus de la formation initiale • Modalité d’avis redéfini et étendu au service attendu dans chacune de ses indications • Efficacité, sécurité, place dans la stratégie de prise en charge • Intérêt de santé publique attendu

38. Comment est calculé le tarif cible de l’acte ? Prix du travail médical + Coût de la pratique Score du travail : durée, stress, technique, effort mental Prix du travail médical : score du travail * valeur du point travail Valeur du point travail : 0,44 € Coût de la pratique : score travail * valeur des charges par point travail propre à chaque spécialité

39. Comment est calculé le tarif actuel des actes CCAM ? Tarif de référence + [(tarif de référence – tarif CCAM) * taux de revalorisation] Taux de revalorisation = 33% Tarif de référence = tarif NGAP

40. Exemple de tarif d’un acte • Exemple : NZLB001 – Injection thérapeutique d’agent pharmacologique dans une articulation ou bourse séreuse du MI, par voie transcutanée, sans guidage • Cotation NGAP : K7,5 soit 14,40 euros • Point travail : 46 • Valeur du point travail : 0,44 euros • Valeur des charges propre à la rhumatologie : 0,230 • Tarif CCAM = (46*0,44) + (46*0,230) = 30,82 euros • Tarif 2005 = 14,40 + (30,82-14,40)*0,33 = 19,82 euros • Tarif 2008 (atteinte du tarif cible depuis le 15/04/2006 tarif CCAM) = 30,82 euros

41. Comment remplir la feuille de soins ? • Le rhumatologue code et facture sur la feuille de soins le ou les actes techniques au cours de sa consultation. • Aux actes, il doit renseigner les modalités du parcours de soins en plus des informations renseignées sur la partie supérieure de la feuille de soins ou les codes spécifiques en cas de télétransmission ( quand et comment facturer un acte intellectuel ?).

42. Exemples de facturation d’actes en consultation • Les exemples suivants concernent des patients vus : • par un rhumatologue en secteur 1 ; • pour un patient vu dans le cadre du parcours de soins.

43. Ne pas oublier de remplir la partie supérieure de la feuille de soins Xxx Yyy • Renseigner en le nom et le prénom du médecin traitant déclaré du patient vu dans le cadre du parcours de soins. • Ou code MTO en cas de télétransmission.

44. Partie inférieure de la feuille de soins Code principal Code activité Tarif de l’acte Remboursement exceptionnel Modificateur(s) Codeassociation

45. Acte sans modificateur ou geste complémentaire (1) Acte unilatéral DATE N Z L B 0 0 1 1 30,82 € 30,82 €

46. Acte sans modificateur ou geste complémentaire (2) Acte bilatéral DATE N Z L B 0 0 1 1 1 30,82 € DATE N Z L B 0 0 1 1 2 15,41 € 46,23 € Code association : 1 (100%), 2 (50%)

47. Acte avec modificateur (1) Réalisation d’une infiltration du nerf tibial, un dimanche – Modificateur F (valorisation à 19,06 euros) DATE A H L B 0 0 4 1 F 43,62 € 43,62 € Le tarif facturé « 43,62 » correspond à (24,56 + 19,06).

48. Acte avec modificateur (2) Réalisation d’une radiographie comparative de hanche par le rhumatologue – Modificateurs«C »(+49%)et« Y » (+ 15,8%) DATE N E Q K 0 1 0 1 C Y 32,88 € 32,88 € Le tarif facturé « 32,88 » correspond à [19,95 + (19,95*0,49) + (19,95*0,158)].

49. Acte avec modificateur (3) Réalisation d’une radiographie bilatérale de hanche par le rhumatologue – Modificateur« Y » (+ 15,8%) DATE N E Q K 0 1 0 1 Y 4 23,10 € DATE N E Q K 0 1 0 1 Y 4 23,10 € 46,20 € Code d’association « 4 » car actes de radiographie, tarif 100% Répétition du code de l’acte car acte bilatéral

50. Acte avec supplément (1) Réalisation d’une radiographie numérisée de hanche par le rhumatologue – Modificateur« Y » (+ 15,8%) DATE N E Q K 0 1 0 1 Y 23,10 € DATE Y Y Y Y 0 3 0 1 Y 3,08 € 26,18 € Pas de code d’association car association répertoriée