Sífilis/Aids na Gestação

1. Sífilis/Aids na Gestação Prof. Rafael Celestino

2. Etiopatogenia • A sífilis é uma doença infecto-contagiosa crônica com períodos de latência e surtos de agudização; • É causada por uma bactéria, o Treponema Pallidum, que pode ser transmitida por via sexual ou transplacentária, originando as formas adquirida e congênita da infecção;

3. Etiopatogenia • A forma adquirida é a que infecta a gestante e pode ser dividida em precoce e tardia. A precoce tem duração menor de 1 ano e inclui as fases primária, secundária e latente precoce; • A forma tardia tem duração maior que 1 ano e inclui as formas latente tardia e terciária da doença;

4. Epidemiologia • A prevalência da infecção entre as gestantes é estimada entre 10 e 15%; • No Brasil em 2004 estimava-se uma prevalência de 1,6%, representando 15 mil crianças nascendo com sífilis congênita; • Fatores de risco: uso de drogas injetáveis, múltiplos parceiros sexuais;

5. Sífilis e Gestação • A transmissão da infecção para o feto se faz por via transplacentária. A taxa de transmissão são tanto maiores quanto mais recente for a infecção materna, devido a existência de uma carga maior de espiroquetas nas infecções recentes do que nas tardias; • A infecção pode acometer o feto em qualquer idade gestacional;

6. Sífilis e Gestação • Outras formas possíveis de transmissão são: através do contato com as lesões sifilíticas maternas no canal de parto, durante a amamentação e transamniótica; • Deve ser considerado natimorto por sífilis congênita todo caso de óbito fetal ocorrido acima de 20 semanas, de mães com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada;

7. Diagnóstico • Clínico • Fase primária: surge em torno de 3 semanas após o contato sexual com o parceiro infectado; lesão pápulo-ulcerativa única, indolor, de fundo limpo, comum na genitália (cancro duro)- lesão desaparece 3 a 12 semanas com ou sem tratamento;

8. Diagnóstico • Fase secundária: surge 6 a 8 semanas após o término da fase primária, caracterizada pela disseminação linfo-hematogênica dos treponemas, com presença de sintomas inespecíficos: artralgia, febrícula, cefaléia, lesões cutâneo mucosas: pápulas eritemato-acastanhadas (característica da sífilis quando ocorrem na região palmo-plantar), gânglios linfáticos aumentados e indolores.

9. Diagnóstico • Fase latente: o diagnóstico é sorológico, inexistindo sintomas; duração variável; 2/3 dos pacientes não-tratados permanecem nessa fase para sempre, sem complicações; • Fase terciária: surge de 3 a 12 anos após a infecção primária. Caracteriza-se por lesões destrutivas: cardiovasculares, neurológicas, articulares e cutâneo-mucosas;

10. Diagnóstico • Laboratorial -O método definitivo é a identificação dos treponemas através do raspado de lesões suspeitas, se prestando nas fases recentes da infecção, que é rica em treponemas; -Os testes sorológicos mais utilizados podem ser treponêmicos ou não treponêmicos;

11. Diagnóstico • Os testes treponêmicos devem ser realizados no caso de um não treponêmico positivo, pois são mais específicos; • Os testes não treponêmicos são mais sensíveis, e formam a base do diagnóstico da sífilis, pois a maioria das gestantes encontram-se na fase latente;

12. Diagnóstico • Tornam-se positivos após duas semanas de desaparecimento do cancro duro, sendo que o mais utilizado é o VDRL; • Todas as gestantes devem ser testadas com o VDRL na 1ª consulta e nos 2 trimestres posteriores. Caso o VDRL seja positivo em alguma das ocasiões, deve ser confirmado pelo teste treponêmico, e se positivo iniciar o tratamento;

13. Diagnóstico • Como os testes treponêmicos não são universalmente acessíveis, devem ser considerados portadoras de sífilis todas as mulheres com VRL POSITIVO, com qualquer titulagem, exceto no caso de tratamento anterior adequado.

14. Tratamento • No Brasil recomenda-se que a sífilis seja tratada com 03 doses de penicilina G benzatina em qualquer estágio da doença, devido a dificuldade de precisar o tempo de evolução (2.400.000 UI, com intervalos de 7 dias; • Quando existe alergia a penicilina é recomendada a dessensibilização da paciente com penicilina via oral. No caso de insucesso usa-se a eritromicina vo 6/6 horas por 30 dias;

15. Tratamento • A gestante não deve ser considerada tratada se o tratamento foi concluído a menos de 1 mês do parto, não se documentou o tratamento, não se verificou queda nos títulos do VDRL no mínimo 2 vezes no seguimento pós-tratamento, que deve ser mensal, não se testou o parceiro;

16. Tratamento • A eritromicina não atravessa a barreira hematoencefálica, não sendo eficaz no caso de transmissão transplacentária, assim os filhos dessas mães devem ser considerados não tratados; • Deve ser feita avaliação de todo Rn nascido de mães que tiveram VDRL positivo durante a gestação, independente do tratamento instituído;

17. Tratamento • O RN deve receber alta somente após a liberação do resultado do VDRL materno; • Quando o tratamento é feito na fase secundária podem surgir: febre, calafrios, mialgia, cefaléia, hipotensão, aumento das lesões cutâneas, causado pela grande liberação na circulação de antígenos treponêmicos, aparecendo 2 a 4 horas após a medicação, podendo precipitar as contrações uterinas, e causar PP e sofrimento fetal.

18. Aids • É uma doença infecto-contagiosa causada pelo HIV; • No início eram acometidos principalmente homossexuais masculinos, usuários de drogas injetáveis e receptores de sangue e derivados; • Atualmente predomina a transmissão heterossexual;

19. Aids • Esta modificação causou o crescimento progressivo do acometimento de mulheres em idade reprodutiva, com aumento potencial da transmissão materno-infantil; • Atualmente observa-se um decréscimo dessa transmissão, em conseqüência da rotina de pré-natal para diagnóstico da doença e encaminhamento da gestante no caso de portadora do vírus, para submeter-se às medidas preventivas de contaminação do concepto;

20. Patogênese • Na maioria dos casos causada pelo HIV1. A patogênese está centrada na profunda imunodepressão, principalmente da imunidade mediada por células, causando neoplasias e infecções por agentes oportunistas;

21. Patogênese • Os linfócitos que apresentam os antígenos de superfície CD4 são o alvo principal da doença; • O sítio CD4 serve de receptor para o vírus; • Após a invasão celular o vírus usa a transcriptase reversa para transcrever seu genoma RNA e DNA;

22. Fases da doença • Após a infecção primária, ocorre a síndrome aguda do HIV, caracterizadas pelas altas concentrações RNA-HIV circulante e diminuição da contagem de linfócitos CD4; • Em seguida observa-se recuperação clínica, redução dos níveis plasmáticos, elevação dos níveis de CD4, período no geral assintomático;

23. Fases da doença • Com o passar dos anos a contagem de CD4 tende a diminuir e a carga viral aumenta progressivamente, gerando o surgimento das infecções oportunistas; • A transmissão materno infantil pode ocorrer em 3 ocasiões: durante a gestação por via transplacentária, durante o parto no contato com o vírus da secreção vaginal e sangue e durante a amamentação;

24. Fatores de risco para transmissão materno-infantil • Carga viral materna elevada no momento do parto; • Baixo nível de linfócitos CD4; • Ruptura das membranas ovulares por tempo maior que 4 horas; • Corioamnionite; • Trabalho de parto prolongado; • Presença de outras DST’S; • Uso de drogas intravenosas; • Desnutrição;

25. Diagnóstico • A sorologia anti-HIV pela técnica ELISA, deve ser oferecida durante a assistência pré-natal, na primeira consulta e repetida no terceiro trimestre; • Mulheres que ao serem internadas não realizaram o exame ou não repetiram, deve realizar o teste rápido;

26. Diagnóstico • Se durante o pré-natal aparecer alguma DST, mudança de parceiro ou uso de drogas injetáveis, o teste ELISA deve ser repetido; • No caso de positiva deve ser pedido uma segunda amostra de sangue, utilizando a técnica ELISA, associada à técnica de Western-Blot, e a grávida encaminhada à serviço especializado;

27. Diagnóstico • As avaliações – contagem de linfócitos CD4 e de carga viral – devem ser repetidos a cada 3 meses; • O uso do teste rápido fica restrito no momento do parto para as mulheres que não foram testadas no 1º e 3º trimestres, ou quando o resultado não foi disponibilizado

28. Diagnóstico • No caso de suspeita da infecção no início do trabalho de parto deve se instituir a profilaxia da transmissão, e realizar cesariano se a bolsa estiver íntegra e com menos de 4 cm de dilatação; • Deve-se evitar qualquer procedimento invasivo: amniocentese, biópsia de vilo corial;

29. Tratamento • Profilaxia: -AZT, dose de ataque e manutenção na parturiente até camplear o cordão; -AZT no neonato por 6 semanas vo de 6/6 horas; -Na gravidez, independente da manifestação clínica e contagem de CD4 é indicado prescrever terapia anti-retroviral a partir da 14ª semana: zidovudina, lamivudina associados à nevirapina e nelfinavir;

30. Observações sobre as drogas • Quando a oportunidade de profilaxia for perdida durante a gestação, deve ser iniciada em qualquer IG, inclusive na hora do parto; • O AZT deve ser sempre que possível incluído no regime por ser seguro para o concepto; • O nelfinavir é o mais adequado para IG menores que 28 semanas e mulheres com imunossupressão acentuada;

31. Observações sobre as drogas • Drogas contra-indicadas na gestação: indinavir (aumenta a calculose renal), efavirenz e hidréia (risco de teratogenicidade), amprenavir (risco de acidose metabólica deficiência óssea)

32. Vias de parto • Quando o parto ocorre por cesariana eletiva (38 semanas), com grávida fora do trabalho de parto e bolsa íntegra, com viremia elevada, diminui o risco de transmissão. Neste caso deve ser feita a profilaxia da transmissão materno-infantil 3 horas antes do procedimento;

33. Vias de parto • No caso de mulheres eu uso de terapia anti-retroviral, com baixa carga viral não se observa o benefício da cesárea; • No caso de parto transpélvico, deve-se evitar procedimentos invasivos, acelerar o trabalho de parto com ocitocina, ligar precocemente o cordão, lavar o RN com sabão, retirando as secreções maternas.