DC:0-3

1. DC:0-3 CLASIFICAREA DIAGNOSTICĂ A SĂNĂTĂŢII MENTALE ŞI A TULBURĂRILOR DE DEZVOLTARE ALE COPILĂRIEI TIMPURII DE LA 0 LA 3 ANI: DC:0-3

2. DC:0-3 DC:0-3 (Greenspan et al., 1994) • abordare sistematică • bazată pe aspectele de dezvoltare • problemele de sănătate şi a dificultăţilor care apar în primii 3-4 ani de viaţă.

3. DC:0-3 • prima încercare a unui grup de clinicieni experţi de a formula o schemă utilă care ar putea completa, dar nu înlocui, cadrele de clasificare existente Manualul de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale a Asociaţiei Psihiatrilor Americani (DSM-III-R, 1987) Clasificarea internaţională a maladiilor a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (ICD 9).

4. DC:0-3 • Cei care au dezvoltat DC:0-3 au căutat să ia în considerare noile cunoştinţe privind: • factorii care contribuie la caracteristicile de dezvoltare adaptative sau dezadaptative • semnificaţia diferenţelor individuale în copilăria timpurie

5. DC:0-3 Cinci axe: • Axa I: Diagnosticul primar • Axa II: Clasificarea tulburărilor de relaţionare • Axa III: Condiţii şi tulburări medicale şi dezvoltare • Axa IV: Stresori psihosociali • Axa V: Funcţionarea emoţională şi socială

6. DC:0-3 • După ce s-au revăzut cinci studii clinice care au utilizat DC:0-3 şi aspectele legate de fidelitate şi validitate, Emde & Wise (2003) au propus ca DC:0-3 să treacă printr-o revizuire • Pentru a putea oferi specificaţii şi clarificări ale criteriilor • Pentru a facilita fidelitatea între clinicieni • Pentru a avansa evoluţia empirică a sistemului.

7. DC:0-3 • DC:0-3 a răspuns eşecului DSM de a avea: • (1) suficientă acoperire a sindroamelor din copilăria timpurie care necesitau atenţie clinică sau • (2) suficientă consideraţie pentru trăsăturile de dezvoltare ale tulburărilor timpurii. În cei 9 ani de la publicarea DC:0-3, clinicienii au folosit acest sistem pentru clasificarea tulburărilor din primii 4 ani, găsind mai multe aspecte utile pentru perioada preşcolară.

8. DC:0-3 • Aşa cum a fost cazul şi pentru DC:0-3, DC:0-3R încurajează cititorii să utilizeze şi DSM-IV-TR şi ICD 10 (1992), ambele descriind un număr de tulburări mentale care sunt diagnosticate pentru prima dată în copilăria mică.

9. DC:0-3R • Dacă DSM-IV-TR descrie mai bine problema prezentă, ar trebui codat acest lucru pe prima axă a DC:0-3R. (De exemplu, dacă diagnosticul este Pica, Ruminaţia sau Tulburarea Obsesiv Compulsivă – diagnostice care nu sunt incluse în DC:0-3 – atunci clinicianul ar trebui să listeze diagnosticele DSM-IV-TR pe axa I a DC:0-3R.) • Aceste tulburări pot fi trecute pe axa I sub „alte tulburări” (DSM-IV-TR sau ICD-10).

10. DC:0-3R • Multe condiţii medicale şi boli ale micii copilării influenţează dezvoltarea în general şi dezvoltarea emoţională în particular. • Condiţiile medicale relevante, cum ar fi cele descrise în ICD 10, ar trebui să fie notate pe axa III a DC:0-3R.

11. DC:0-3R • Pentru clinicianul practicant, procesul de diagnostic este unul continuu • Un diagnostic nu se pune pe baza unei singure descrieri a simptomelor, ci informaţia se colectează în timp pentru a înţelege aspectele multiple ale prezentării problemelor, precum şi variaţiile în adaptare şi dezvoltare care se fac văzute cu diverse ocazii şi în diferite contexte.

12. DC:0-3R • Axa I: Diagnosticul primar • Diagnosticul primar ar trebui să reflecte cele mai proeminente caracteristici ale tulburării.

13. 100. Tulburarea de Stres Post-Traumatic Un continuum de simptome relaţionate cu un singur eveniment, cu o serie de evenimente traumatice relaționate sau cu stres cronic. Retrăirea traumei manifestată prin: • Joc post-traumatic • Reamintirea recurentă a evenimentului traumatic în afara jocului. • Coşmaruri repetate. • Distres la reamintirea traumei. • Coşmaruri sau disociere.

14. 100. Tulburarea de Stres Post-Traumatic Aplatizare afectivă sau interferenţă cu perioada de dezvoltare: • Retragere socială marcată. • Reducerea ariei emoţionale. • Pierderea temporară a abilităţilor de dezvoltare dobândite anterior. • Scăderea frecvenţei/calităţii jocului.

15. 100. Tulburarea de Stres Post-Traumatic Simptome de arousal crescut: • Teroare de somn. • Dificultatea de a adormi. • Somnambulism repetat. • Dificultăţi atenţionale repetate. • Hipervigilenţă. • Răspuns exagerat de tresărire.

16. 100. Tulburarea de Stres Post-Traumatic Simptome care nu au fost prezente înainte: • Agresivitate faţă de alţi copii, adulţi sau animale. • Anxietate de separare. • Teama de a merge la toaletă singur. • Teama de întuneric. • Alte frici noi. • Comportamente autodistructive sau masochiste. • Comportamente sexuale şi agresive. • Alte reacţii non verbale, cum ar fi simptome somatice, ticuri motorii, semne pe corp sau durere.

17. 200. Tulburări afective Se focalizează pe trăirea simptomelor de către copil, care sunt o caracteristică generală a funcţionării copilului şi nu sunt specifice unei situaţii sau unei relaţii.

18. 201. Tulburarea de anxietate a copilăriei mici Niveluri de anxietate sau teamă dincolo de reacţiile aşteptate faţă de dezvoltarea normală. • Frici multiple sau specifice. • Anxietate de separare excesivă şi faţă de străini. • Anxietate excesivă sau panică fără un eveniment activator clar.

19. 201. Tulburarea de anxietate a copilăriei mici • Inhibiţie excesivă sau constrângerea comportamentului. • Lipsa dezvoltării unor funcţii de bază. • Agitaţie, plâns incontrolabil, tulburări de somn şi de alimentaţie, impulsivitate şi alte comportamente. • Criteriu: ar trebui să persiste măcar două săptămâni şi să interfereze cu funcţionarea copilului.

20. 202. Reacţia prelungită de doliu/pierdere • Copilul plânge, strigă sau caută părintele lipsă, refuzând alinarea. • Retragere emoţională, letargie, expresii faciale triste, lipsa interesului în activităţi specifice vârstei. • Alimentaţia şi somnul pot fi perturbate. • Regresie în dezvoltare. • Restrângerea ariei afective. • Detaşare • Sensibilitate la stimuli care îi amintesc de părinte.

21. 203. Depresia în copilăria mică • Stare afectivă deprimată sau iritabilă, asociată cu pierderea interesului şi/sau a plăcerii pentru activităţile specifice vârstei, cu o capacitate diminuată de a protesta, cu plâns excesiv şi diminuarea interacţiunilor sociale şi a iniţiativei. Tulburări de somn sau alimentaţie. • Criteriu: trebuie să dureze măcar două săptămâni.

22. 204. Tulburarea mixtă a expresivităţii emoţionale Dificultăţi persistente de exprimare a emoţiilor potrivite pentru o etapă de dezvoltare: • Absenţa totală sau aproape totală a unora sau mai multor tipuri de emoţii. • Aria restrânsă a expresivităţii emoţionale. • Intensitate perturbatoare. • Emoţii opuse faţă de natura situaţiei.

23. 205. Tulburarea de identitate de gen a copilăriei Devine manifestă în timpul perioadei sensibile de dezvoltare a identităţii de gen (între 2-4 ani). Un patern persistent şi puternic de identificare cu genul opus: • Afirmarea repetată a dorinţei de a fi, sau insistenţa că este de genul opus. • La băieţi, preferinţa pentru îmbrăcăminte pentru fete; la fete, insistenţa de a purta haine specifice băieţilor.

24. 205. Tulburarea de identitate de gen a copilăriei • Preferinţa de a juca rolul unui copil de sex opus sau fantezii persistente de a fi de sex opus. • Dorinţa intensă de a participa la jocurile sexului opus. • Preferinţa puternică pentru colegi de joacă de sex opus. • Disconfort persistent faţă de sexul pe care îl are sau sentimentul de nepotrivire cu sexul pe care îl are. • Absenţa unei condiţii medicale non-psihiatrice.

25. 206. Tulburarea de ataşament reactiv de deprivare sau de maltratare • Neglijare sau abuz persistent din partea părinţilor, de natură fizică sau psihologică, care subminează simţul de bază al siguranţei sau ataşamentului. • Schimbări frecvente ale persoanei primare de ataşament sau indisponibilitatea acesteia. • Alte probleme de mediu care afectează ataşamentul stabil.

26. 300. Tulburarea de adaptare • Perturbări situaţionale uşoare sau pasagere legate de un eveniment clar, şi care nu durează de mai mult de patru luni.

27. 400. Tulburări de autoreglare • Dificultăţi în auto-reglarea fiziologică, senzorială, atenţională, motorie sau afectivă şi în organizarea unei stări de calm, de stare alertă sau a unor emoţii pozitive. Trebuie să fie observată măcar o dificultate senzorio-motorie sau de procesare din lista de mai jos, pe lângă simptomele comportamentale.

28. 400. Tulburări de autoreglare • Supra sau subreactivitate la sunete foarte înalte sau foarte joase sau de intensitate crescută. • Supra sau subreactivitate la lumină puternică sau la imagini noi şi ciudate. • Defensivitate tactilă şi/sau hipersensibilitate orală. • Subreactivitate la atingere sau durere. • Nesiguranţă gravitaţională. • Sub sau suprareactivitate la spaţii deschise. • Sub sau suprareactivitate la temperatură. • Tonus muscular precar şi instabilitate musculară.

29. 400. Tulburări de autoreglare • Deficite calitative în abilităţile de planificare motorie. • Deficite calitative în abilitatea de a modula activitatea motorie. • Deficite calitative în abilităţile motrice fine. • Deficite calitative în procesarea auditivă şi verbală. • Deficite calitative în abilităţile de articulare. • Deficite calitative în abilităţile de procesare vizo-spaţială. • Deficite calitative în abilităţile de atenţie şi focalizare.

30. DC:0-3R Tipuri de tulburări de autoreglare 401. Tipul I: Hipersensibil • Temător şi precaut • Negativist şi sfidător 402. Tipul II: Sub-reactiv • Retras şi dificil de abordat • Absorbit de sine 403. Tipul III: Dezorganizat motor, impulsiv 404. Tipul IV: fără altă specificaţie

31. 500. Tulburarea de somn • Sub trei ani; • Fără alte dificultăţi de reactivitate sau de procesare senzorială. • Copilul are dificultăţi în iniţierea sau menţinerea somnului; • Poate avea şi probleme de calmare sau de a face faţă tranziţiilor de la un stadiu de arousal la altul.

32. 600. Tulburarea de alimentaţie • Copilul arată dificultăţi în stabilirea unui patern de alimentaţie regulat, referitor la tipurile de alimente şi la cantităţile potrivite. • Absenţa unor dificultăţi generale de autoreglare sau alţi precipitanţi interpersonali (cum ar fi separarea, negativismul, trauma).

33. DC:0-3R 700. Tulburări de relaţionare şi comunicare • Conceptualizarea DSM-IV a tulburării pervazive de dezvoltare sau • Tulburarea de dezvoltare multisistemică

34. Tulburarea de dezvoltare multisistemică (MSDD) • Afectarea semnificativă a funcţionării, dar nu în totalitate a abilităţii de a forma şi menţine o relaţie socială şi emoţională cu o persoană de ataşament primar. • Afectarea semnificativă a formării, menţinerii şi/sau dezvoltării comunicării. • Disfuncţionalitatea semnificativă a procesării auditive. • Disfuncţionalitatea semnificativă a procesării altor senzaţii sau în planificarea motorie.

35. Tulburarea de dezvoltare multisistemică (MSDD) 701. Paternul A • Aceşti copii sunt fără scop şi nu relaţionează cu ceilalţi o bună parte din timp, cu dificultăţi severe în planificarea motorie, astfel încât şi cele mai simple gesturi intenţionate sunt dificile. 702. Paternul B • Aceşti copii sunt capabili în mod intermitent de relaţionare şi de a face gesturi simple intenţionate din când în când. 703. Paternul C • Aceşti copii au un sentiment mai persistent al relaţionării, chiar şi atunci când sunt evitanţi sau rigizi.

36. DC:0-3R Axa II: Clasificarea tulburărilor de relaţionare • Axa II ar trebui folosită numai pentru a diagnostica dificultăţi semnificative de relaţionare. • Acestea pot apărea concomitent cu alte comportamente sistematice ale copilului, dar nu sunt sinonime cu acestea. • Acest lucru înseamnă că pot fi prezente simptome serioase la un copil fără o patologie de relaţionare, iar relaţiile pot fi patologice fără simptome manifeste din partea copilului.

37. DC:0-3R • Astfel, clinicianul ar trebui să realizeze că un copil cu un diagnostic primar pe axa I nu trebuie neapărat să aibă un diagnostic de tulburare de relaţionare pe axa II. • Problemele de relaţionare pot proveni de la copil, de la părinte, de la interacţiunea dintre copil şi părinte, sau din contextul social mai larg.

38. DC:0-3R • Decizia dacă este prezentă sau nu o tulburare de relaţionare trebuie să ţină seama de trei aspecte ale unei relaţii: • Calitatea comportamentală a interacţiunii, reflectată în comportamentul fiecăruia dintre membrii diadei • Tonalitatea afectivă a diadei • Implicarea psihologică sau semnificaţia comportamentului copilului pentru părinte.

39. 901. Supra-implicare • Implicare fizică şi/sau psihologică exagerată • Părintele interferează de multe ori cu scopurile şi dorinţele copilului. • Părintele domină copilul. • Părintele are cerinţe necorespunzătoare din punct de vedere al dezvoltării. • Copilul pare confuz, neatent. • Copilul are comportamente submisive sau foarte compliante, sau comportamente opozante. • În interacţiunea cu părintele, copilul pare să aibă întârzieri în abilităţile motorii şi în limbajul expresiv.

40. 902. Sub-implicare • Implicare fizică şi/sau psihologică precară sau sporadică. • Părintele este insensibil sau nu răspunde. • Lipseşte consistenţa dintre atitudinile exprimate ale părintelui faţă de copil şi calitatea interacţiunilor observate. • Părintele ignoră, respinge sau nu alină copilul. • Părintele nu reflectă adecvat comportamentul copilului. • Părintele nu protejează în mod adecvat copilul. • Interacţiunile dintre cei doi nu au feedback-ul necesar din partea părintelui. • Părintele şi copilul nu par relaţionaţi. • Copilul pare neîngrijit fizic sau psihic. • Copilul pare să aibă întârzieri în abilităţile motorii şi verbale.

41. 903. Relaţie de tip anxietate / Încordare • Tensionată, limitată, cu un sentiment scăzut al bucuriei mutuale. • Părintele are o sensibilitate mare la stimulii din partea copilului, este hiper-protectiv • Atingerea copilului poate părea ciudată sau încordată. • Relaţia poate implica interacţiuni verbale sau emoţionale negative. • Temperamentul copilului sau abilităţile sale de dezvoltare nu întrunesc aşteptările părinţilor. • Copilul poate fi prea compliant sau neobişnuit de anxios.

42. 904. Relaţie de tip furie / ostilitate • Dură, rece, de multe ori îi lipseşte reciprocitatea emoţională. • Părintele poate fi insensibil la stimulii copilului. • Părintele interacţionează cu bruscheţe cu copilul. • Copilul poate părea speriat, anxios, inhibat, impulsiv sau agresiv. • Copilul poate avea comportamente opozante sau sfidătoare faţă de părinte. • Copilul poate avea comportamente agresive sau solicitante faţă de părinte. • Copilul poate avea comportamente de teamă sau de evitare faţă de părinte.

43. DC:0-3R 905. Relaţie mixtă • Combinaţia trăsăturilor descrise mai sus.

44. DC:0-3R 906. Relaţii abuzive • Relaţii abuzive verbal • Relaţii abuzive fizic • Relaţii abuzive sexual

45. DC:0-3R Axa III: Condiţii şi tulburări medicale şi de dezvoltare • Axa III ar trebui folosită pentru a nota orice diagnostic fizic (medical sau neurologic) şi sau diagnosticele de dezvoltare aparţinând altor sisteme de diagnostic.

46. DC:0-3R • Axa IV: Stresori psihosociali • Această axă este inclusă pentru a ajuta clinicianul să ia în considerare diversele variante de severitate ale stresului psihosocial care sunt direct sau indirect prezente în viaţa unui sugar sau copil mic. • Impactul ultim al unui eveniment stresant sau al unui stres durabil depinde de trei factori →

47. DC:0-3R • Severitatea stresorului (intensitatea şi durata acestuia, precipitarea stresului iniţial, frecvenţa şi impredictibilitatea recurenţei acestuia) • Nivelul de dezvoltare al copilului (vârsta cronologică, istoricul socio-emoţional, vulnerabilitatea biologică la stres) • Disponibilitatea şi abilitatea adulților din mediul de îngrijire, de a servi drept cadru protectiv, şi de a ajuta copilul să înţeleagă şi să facă faţă stresorului.

48. DC:0-3R Axa V: Nivelul funcţionării emoţionale şi de dezvoltare • Această axă abordează modul în care copilul organizează experienţele afective, de interacţiune, de comunicare, cognitive, motorii şi senzoriale, reflectate în funcţionarea sa. • Sunt oferite şapte niveluri de dezvoltare, fiecare fiind caracterizate de un proces esenţial. • Sunt oferite şi intervalele de vârstă la care începe să se dezvolte fiecare abilitate.

49. DC:0-3R 1. Atenţie mutuală (toate vârstele) • Capacitatea copilului de a arăta interes spre mediul înconjurător prin privire şi ascultare; abilitatea diadei (părinte - copil) de a fi atenţi unul la celălalt şi de a rămâne calmi şi focalizaţi pe ceva. 2. Implicare mutuală (observabilă între 3 şi 6 luni) • Capacitatea de implicare emoţională, văzută în priviri şi în alte gesturi care aduc un sentiment de plăcere şi de implicare afectivă.

50. DC:0-3R 3. Intenţia de interacţiune şi reciprocitate (6-18 luni) • Capacitatea de a cauza şi realiza interacţiuni, de a trimite semnale şi de a răspunde cu un scop la semnalele altei persoane; implică paternuri senzorio-motorii şi o arie de inclinaţii emoţionale. 4. Comunicarea afectivă (peste 18 luni) • Capacitatea de a utiliza reprezentări mentale, evidenţiate în joc şi limbaj, de a comunica teme emoţionale.