اهداف و اصول درمان اعتیاد

1. اهداف و اصول درمان اعتیاد دکتر آرش قدوسی متخصص پزشکی قانونی و مسمومیتها استادیار ghodousi@khuisf.ac.ir

2. اعتیاد چیست؟

3. تشخيص باليني معيارهاي تشخيصي وابستگي به مواد افيوني طبق طبقه‎بنديDSM-IV وجود سه مورد (و بيشتر) از موارد زير در يك دورة 12 ماهه است: • بروز علائم ترك در صورت عدم مصرف مواد (مانند آبريزش بيني، پا درد يا اسهال)، يا لزوم مصرف مواد براي اجتناب از بروز علائم ترك. • تحمل، به معناي نياز به افزايش تدريجي مقدار مصرف براي دستيابي به اثر دلخواه، يا عدم برخورداري از اثر دلخواه در صورت ادامة مصرف مقدار قبلي. • مصرف به ميزان يا مدتي بيش از انتظار خود فرد. • تمايل دائمي يا كوشش‎هاي ناموفق براي ترك يا كنترل مصرف. • صرف زمان زيادي در فعاليت‎هاي لازم براي تهيه، مصرف يا بهبود آثار ناشي از ماده. • قطع يا كاهش فعاليت‎هاي مهم شغلي، اجتماعي، و تفريحي به دليل مصرف مواد. • ادامه مصرف مواد عليرغم ايجاد مشكلات جسمي و رواني.

4. اعتياد :

5. اين عادت ميتواند:

6. اعتياد به مواد مخدر در ايران: • احتمالا تا 500 هزار نفر فروشنده و دلال خرده‌پا وجود دارد. • سالانه 1000 تن مواد مخدر در ايران مصرف مي‌گردد. • سالانه 200 تن مواد مخدر توسط نيروي انتظامي كشف مي‌گردد. • توليد افغانستان سالانه تا 4000 تن (معادل 100 ميليون دلار در محل ) تخمين زده مي‌شود. • سالانه 4500 ميليارد تومان هزينه دارد!!

7. اعتیاد و جرائم(1) یک بررسی نشان میدهد 80درصد معتادین قبل از اعتیاد هیچ بزهکاری نداشته اند در حالی که 67 درصد پس از اعتیاد مرتکب جرم شده اند. در تحقیق دیگر بزهکاری دانش آموزان با افزایش اعتیاد افزایش می یابد. در بررسی دیگری ،اعتیاد،بروز اختلال شخصیت ضد اجتمائی در فرد عنوان شده است

8. اعتیاد و جرائم(2) انواع: در امر تهیه مواد:سرقت،قاچاق،اقدام علیه اشخاص در تهیه غیر قانونی مال برای مواد:روسپیگری،باج گیری،شرارت،قماربازی و جرائم مشابه خشونت های عمومی خشونت های خانگی(کودک آزاری ،همسر آزاری،خودکشی...) جرائم شبه عمد:خلاف رانندگی،بی مبالاتی در کار

9. اعتیاد و آسیب های اجتمائی مسمومیت مرگ زود هنگام(8 تا 10 سال از زمان تزریق میمیرند) طلاق دختران فراری کودکان خیابانی معتاد کردن دیگران(هر یک 3 نفر را معتاد میکنند در سال بیکاری(35 تا 40 درصد بیکارند)

10. اين تركيبات: • مواد افيوني: ترياك، شيره، هرويين، مورفين، كدئين، متادون، كريستال • مواد محرك: كوكايين، كراك، آمفتامين، آيس • مواد تهم زا: ال اس دي، اكستازي • حشيش • آرامبخش ها: ديازپام، لورازپام، اكسازپام، • الكل • نيكوتين

11. Marijuana Health effects include: • Increased heart rate • Bloodshot eyes • Dry mouth and throat • Increased appetite • Short-term memory loss • Reduced concentration and coordination • Paranoia • Psychosis

12. Cocaine Health effects include: • Dilated pupils • Elevated blood pressure, heart rate, respiratory rate, and body temperature • Stuffy or runny nose • Ulcerated mucous membranes of the nose • Cardiac arrest • Respiratory failure

13. Depressants Health effects include: • Calmness and relaxed muscles • Slurred speech • Staggering gait • Altered perception • Respiratory depression • Coma • Death

14. Narcotics Health effects include: • Feeling of euphoria • Drowsiness • Nausea • Vomiting • Slow and shallow breathing • Clammy skin • Convulsions • Coma • Death

15. Hallucinogens Health effects include: • Sense of distance and estrangement • Mood disorders • Dilated pupils • Elevated body temperature, heart rate, and blood pressure • Loss of appetite • Sleeplessness • Tremors • Heart and lung failure

16. Stimulants Health effects include: • Increased blood pressure, heart and respiratory rates • Dilated pupils • Decreased appetite • Sweating and high fever • Tremors • Loss of coordination • Physical collapse • Stroke • Heart failure

17. Inhalants Health effects include: • Short-term memory loss • Loss of smell • Nausea • Vomiting • Fatigue • Brain damage • Convulsions • Coma • Cardiac arrest • Nervous system damage • Death

18. مصرف اين تركيبات: • لذت بخش است. • با گذشت زمان به اثرات آن ها تحمل ايجاد مي گردد. • با قطع مصرف علائم ناخوشايند شكل مي گيرد. • براي حفظ وضع موجود نياز به مصرف روز افزون آن وجود خواهد داشت.

19. شيوع اعتياد به مواد مخدر در بعضي از كشورها

20. عوارض مصرف هروئین • زیستی: • عوارض جسمی در همه ارگانها • اوردوز منجر به مرگ • روانی: • از کار افتادگی روانی • اجتماعی: • ایدز • روسپیگری • جرائم

21. تعداد موارد جديد آلودگي به ويروس ايدز در اوكراين 1993 1994 1995 1996 1997 1998 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000 Source: National AIDS Programme, Ukraine, 1999

22. تعداد موارد آلودگي به ويروس ايدز در روسيه 18,000 15,462 16,000 14,000 12,000 10,000 8,000 Number of HIV infections 6,000 4,399 3,947 4,000 1,546 2,000 196 108 158 0 93 94 95 96 97 98 99 Year of registration Source: Russian Federal AIDS Centre, Moscow

23. درصدي از موارد آلودگي به ويروس ايدز در كشورهاي مختلف كه بر اثر اعتياد تزريقي ايجاد گرديده است(1999) 100 90 80 70 60 Percentage 50 40 30 20 10 0 Canada China Latvia Malaysia Moldova Russian Ukraine Viet Nam Federation Source: National AIDS Programmes

24. درمان های وابستگي به مواد مخدر

25. هدف از درمان اعتياد: • كاهش مصرف مواد مخدر • كاهش عوارض جسماني مواد مخدر • مسموميت و Overdose • بيماري هاي عفوني مانند ايدز و هپاتيت • كاهش عوارض خانوادگي اعتياد • كاهش عوارض رواني اعتياد • كاهش عوارض اجتماعي اعتياد • جرم و جنايت • بيكاري

26. Group/Individual Counseling Urine Monitoring Core Treatment Abstinence Based Case Management Intake Assessment Pharmaco-therapy Continuing Care Treatment Plans Self-Help (AA/NA) Core Components of Comprehensive Services Medical Financial Mental Health Housing & Transportation Vocational Child Care Educational Family Legal AIDS / HIV Risks Etheridge, Hubbard, Anderson, Craddock, & Flynn, 1997 (PAB)

27. هدف از درمان اعتياد فقط قطع يا كاهش مصرف نيست! گاهي حتي كاهش مصرف نیز در اولويت نيست!

28. رويكردهاي درمان اعتياد • رويكرد پرهيز مدار Abstinence Oriented • رويكرد كاهش آسيب Harm Reduction

29. اهداف فرعی • درمان طبی (کمر درد) • درمان روانپزشکی • انواع درمانهای غیر دارویی

30. انتخاب برنامه درمان • نوع ماده • شیوه مصرف • مدت اعتیاد • شدت وابستگی فرد • اختلالات زمینه ای • حمایت های اجتماعی و خانوادگی • بیماریهای زمینهای طبی • تحصیلات • درآمد • تجارب قبلی درمان • در دسترس بودن

31. Drug Use Crime Social Relations Posttreatment “Sequence” of Recovery Stages Patient Readiness for Tx Program Participation Behavioral Change AdequateStay in Tx Therapeutic Relationship Cognitive Change Targeted Interventions Get Focused!!

32. انتخاب شیوه درمان • بر عهده بیمار و درمانگر است!

33. تزريق هرويين خوردن ترياك تدخين ترياك كشيدن هرويين استفاده از روش هاي پرهيز مدار استفاده از روش هاي كاهش آسيب

34. قطع مصرف Detoxification كاهش عود وابستگان به مواد مخدر كاهش عوارض

35. Motiv Patient Attributes at Intake TCU Treatment Process Model Early Engagement Early Recovery Program Participation Behavioral Change Sufficient Retention Drug Use Crime Therapeutic Relationship Psycho-Social Change Social Relations Posttreatment Engagement Simpson, 2001 (Addiction)

36. روش هاي عمده سم زدايي • استفاده از كلونيدين و ساير آگونيست هاي گيرنده هاي آلفا 2 • استفاده از آگونيست هاي مواد افيوني( متادون / بوپرنورفین) • استفاده از آنتاگونيست هاي مواد افيوني: روش سريع و فوق سريع • استفاده توام از آگونيست و آنتاگونيست هاي مواد افيوني

37. دانستنیهای اولیه تشخیصی دراعتیاد: • اعتیاد یک اختلال واحد نیست • تقریبٲ تمامی معتادین نوعی اختلال روانپزشکی دارند • بیش از 90 درصد آنها افسردگی اساسی دارند • بیشتر از60 درصد آنا ن دو اختلال همراه دارند • حدود یک پنجم معتادین اعتیاد چندگانه دارند • 30 - 10 درصد سابقه زندان دارند • بالاترین موارد HIV مثبت معتادان اند

38. اصول کلی درمان اعتیاد: • درمان فردی نیست • درمانگر تنها نیست • روش درمانی واحد نیست • اختلال یک نوع نیست • درمان قاطع نیست • نتیجه یکسان نیست

39. اصول کلی درمان -دنباله • هدف درمان افزایش زمان دوری از مواد است • خانواده و نزدیکان معتاد بایستی در کنترل صحیح درمان مشارکت کنند • تیم درمان شامل روانپزشک ، روانشناس ،پزشکعمومی، مددکار و مشاور میباشد • برنامه ریزی درمان انعطاف پذیر ولی همه جانبه است

40. اصول کلی درمان -دنباله • وظایف تیم درمان: • روانپزشک: تعیین خط مشی درمان ، هدایت تیم و درمان دراز مدت اختلالات روانپزشکی همراه • پزشک عمومی: سم زدایی ، کنترل عوارض جسمی ترک و درمان پیگیری کوتاه مدت • روانشناس : رواندرمانی فردی ، آموزش روشهای کنترل وسوسه مصرف ، گروه درمانی وآموزش خانواده • مددکار: پیگیری درمان در فواصلتعیین شده ، ارزیابی استرسها وکمک به کاهش آنها

41. “Addiction treatment” integrative programs: • Educationآموزش • Detoxification (pharmacotherapy)سم زدايي • Individual psychotherapyرواندرماني فردي • Family counseling مشاوره خانواده • Group therapyگروه درماني • Therapeutic communityاجتماع درمان مدار۩ • Psychosocial rehabilitationsباز تواني ۩ • Relapse prevention programsپيشگيري از عود

42. روشهای سم زداییDetoxification methods • بسیارکندVery slow • کندSlow • سریعRapid • فوق سریعUltra rapid

44. اما باید بدانیم درمان بامتادون ممكن است: • باعث افسردگي و قصد خود كشي گردد. • باعث تشديد مصرف ساير مواد مخدر گردد. • باعث تشديد پرخاشگري شود. • باعث بروز علائم جسماني با منشا روان-تني گردد. • باعث ساير رفتارهاي اعتيادي شود.

45. اما در درمان بامتادون در صورت اجراي مناسب: • باعث افسردگي و قصد خود كشي گردد. • باعث تشديد مصرف ساير مواد مخدر گردد. • باعث تشديد پرخاشگري شود. • باعث بروز علائم جسماني با منشا روان-تني گردد. • باعث ساير رفتارهاي اعتيادي شود.

46. درصد بيماراني كه ترك كرده اند ؟ درمان دراز مدت با متادون نالتركسون+ مداخلات روانشناختي استفاده از نالتركسون بدون مداخله زمان به ماه 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

47. پس از سم زدایی • در صورت عدم درمان نگهدارنده میزان عود بالاست

48. راههاي عام كاهش عود در معتادان • حتي الامكان از انگ و استیگما اعتياد بپرهيزيد • رابطه درمانيtherapeutic alliance را تقويت كنيد • درمان را قانونمند و ساختار يافته كنيد • مشاوره فراهم سازيد! • بر عدم مصرف از طريق كنترل ادرار يا روشهاي ديگر نظارت كنيد • خانواده را درگير درمان سازيد • براي پرهيز پاداش قائل شويد

49. راههاي اختصاصي كاهش عود در معتادان • رواندرماني و مشاوره تخصصي • رواندرماني شناختي • رفتار درماني( حساسيت زدايي، Contingency management ) • گروه‌هاي NA • خانواده درماني • اجتماع درمان مدار Therapeutic community • Community Reinforcement Approach • درمان منسجم با نالتركسون • درمان نگهدارنده با متادون

50. راهكارهاي عمده در كاهش آسيب: • زدودن بار اخلاقي و قانوني از مسئله مصرف مواد مخدر! • فراهم سازي درمان نگهدارنده يا جايگزين (متادون و بوپرنورفين) • آموزش راههاي مصرف صحيح مواد مخدر • فراهم سازي راههاي صحيح مصرف مواد مخدر! (توزيع سرنگ، ايجاد اماكن مصرف) • فراهم سازي بهداشتي مواد مخدر