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TRASTORNO DEPRESIVO UNIPOLAR

TRASTORNO DEPRESIVO UNIPOLAR. Dr. Javier Sánchez CSM Getafe, Universidad Europea. APELLIDOS Y DEPRESIÓN. 1. Síndrome ansioso-depresivo. 2. Depresión Mayor (versus Depresión Menor). 3. Distimia. 4. Depresión Unipolar (versus Bipolar). 5. Depresión Recurrente (versus Primer

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TRASTORNO DEPRESIVO UNIPOLAR

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Presentation Transcript

  1. TRASTORNO DEPRESIVO UNIPOLAR Dr. Javier Sánchez CSM Getafe, Universidad Europea

  2. APELLIDOS Y DEPRESIÓN • 1. Síndrome ansioso-depresivo. • 2. Depresión Mayor (versus Depresión Menor). • 3. Distimia. • 4. Depresión Unipolar (versus Bipolar). • 5. Depresión Recurrente (versus Primer • Episodio Depresivo). • 6. Depresión Endógena (versus Exógena). • 7. Depresión Melancólica (versus Neurótica). • 8. Depresión Psicótica. • 9. Depresión Resistente.

  3. ¿GENÉTICA O AMBIENTAL? • p11-5HT1b • CREB • BDNF Y FACTORES DE CRECIMIENTO COMO MEDIADORES ENTRE EL AMBIENTE Y LA NEUROBIOLOGIA • ACETILACIÓN DE LAS HISTONAS

  4. HIPOCAMPO • Implicado en memoria y en procesamiento afectivo (sistema límbico) • Relevante en la depresión a través de conexiones amigdalares hipotalámicas y prefrontales • NT y química relevante: BDNF

  5. HIPÓTESIS MONOAMINÉRGICAY DEPRESIÓN DOPAMINA (DA) SEROTONINA (5-HT) NORADRENALINA (NA)

  6. TENEMOS UNA IDEA DE QUE LOS 3 JUEGAN UN PAPEL EN LA DEPRESIÓN (ES DECIR, LA SEROTONINA, LA NORADRENALINA Y LA DOPAMINA)… PERO EL PROBLEMA NO ES TANTO SU CANTIDAD COMO LA FUNCIÓN

  7. Neurobiología de la depresión (NA) SistemaNoradrenérgico

  8. Neurobiología de la depresión (5-HT)

  9. Neurobiología de la depresión (DA) SistemaDopaminérgico

  10. RELACIÓN ENTRE NT Y SÍNTOMAS

  11. Tenemos tres tipos de acciones y muchos receptores implicados (Ki nM) Escala logarítmica Noradrenalina Dopamina Serotonina D1 D2 H1 M3 5HT1A 5HT2A 5HT2C 5HT6 5HT7 A1 A2 IRNA Quetiapina Norquetiapina Jensen NH, Rodriguiz RM, Caron MG et al. Neuropsychopharmacology. 2008; 33: 2303-2312

  12. ¿...Depresión...?

  13. Morbilidad Repercusión Conocimiento Frecuente Relevante Mal detectada ¿...DEPRESIÓN 2013...?

  14. ATENCIÓN PRIMARIA 30% pacientes = cuadro depresivo - Aislado .............................. 13% - Comorbilidad ansiedad .... 17% EPIDEMIOLOGÍA Sartorius N, Ustun BT (1996)

  15. Prevalencia Pacientes 65 52 127 Depresión mayor ........ 5% Distimia ....................... 4% Depresión menor......... 9,8% Stern TA, Herman JB, Slavin PL 1990 MORBILIDAD ANUAL EN AP Cupo poblacional = 2000 usuarios

  16. DISCAPACIDAD POR DEPRESIÓN Score de disfunción Días de incapacidad 15 10 5 0 Davidson J, Meltzer-Brody SE, 1999 REPERCUSIÓN SOCIOSANITARIA ¿Es importante detectar la depresión? • Discapacidad

  17. REPERCUSIÓN SOCIOSANITARIA ¿Es importante detectar la depresión? • Discapacidad • Cronicidad, riesgo de suicidio • Hiperutilización servicios sanitarios • Coste económico indirecto

  18. COSTES ASOCIADOS A LA DEPRESIÓN Mortalidad Absentismo laboral Farmacia Servicios ambulatorios Reducción capacidad productiva Hospitalización Indirectos Directos Greenberg PE et al, 1993

  19. Fuente: Estudio Zaragoza (Lobo et al, 1997) INFRADETECCIÓN T. MENTAL AP

  20. DETECCIÓN DE LA DEPRESIÓN EN AP Facilidades Acceso Dificultades Organizativas Formativas Sociales Clínicas

  21. DETECCIÓN DE LA DEPRESIÓN POR AP Oportunidades • Asistencia accesible • Alta frecuentación • 1 año = 65% • 2 año = 90% • Seguimiento longitudinal • Confianza médico-paciente

  22. DETECCIÓN DE LA DEPRESIÓN Obstáculos clínicos • Motivo de consulta somático • Comorbilidad psicológica • Atención precoz • Caso subumbral • Resistencia del paciente • Estigma social

  23. DETECCIÓN DE LA DEPRESIÓN EN MEDICINA Obstáculos organizativos • Escaso tiempo de consulta • Carencias formativas (sesgo) • Interconsulta de enlace difícil

  24. Depresión Diagnóstico y Sintomatología • DSM-IV: Presencia de  5 de los siguientes síntomas: (uno de los síntomas debe ser el [1] o el [2]) • Estado de ánimo deprimido • Pérdida de interés o placer (anhedonia) • Dificultad de concentración • Debilidad o fatiga • Trastorno del apetito/peso • Trastorno del sueño: insomnio o hipersomnia • Pesimismo / inutilidad / culpa • Pensamientos de muerte o suicidio • Agitación o retardo psicomotor NA 5HT Irritabilidad Ansiedad Energía Impulsividad Interés Ánimo Emoción Sexo Cognición Apetito Motivación Agresividad Volición DA American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Masson 2003

  25. Depresión Clasificación de depresión y controversias T. ADAPTATIVO CON DEPRESIÓN DEPRESIÓN MAYOR SÍNTOMAS DEPRESIVOS DEPRESIÓN ENDÓGENA MELANCOLÍA DEPRESIÓN REACTIVA DEPRESIÓN SÍNTOMAS NO RESUELTOS • Deterioro funcionalidad • Menos respuesta • Riesgo de recurrencias Keller MB. JAMA 2003; 289: 3152-60; Pintor L et al. J Affect Disord 2004; 82: 291-6; Hirschfeld RM et al. Biol Psychiatry 2002; 51: 123-33 Judd LL et al. J Affect Disord 1998; 50: 211-3 Kapla´n & Sadock´s Comp Textbook of Psychiatry , Eighth Ed., 2005

  26. Depresión Curso de la enfermedad Respuesta Completa Recuperación Sin Depresión X Recaída Recurrencia X Respuesta Síntomas Gravedad Recaída Sindrome Aguda Continuación Mantenimiento Fases del Tratamiento Tiempo Kupfer. 1991 Kupfer DJ. Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry 1991;52 (Suppl 5):28-34.

  27. Depresión Pronóstico • Tratar lo más pronto posible al paciente mejora la probabilidad de respuesta. • Tratar al paciente hasta la respuesta completa permite disminuir 3 veces el riesgo de recurrencias. Tasa de respuesta 2-3 sem 4-7 sem ≥ 25 sem 8-11 sem 12-24 sem Duración sin tratamiento Paykel ES et al. Psychol Med. 1995 Okuda A et al. Psychiatry Clin Neurosci. 2010

  28. El riesgo de recurrencia aumenta con cada nuevo episodio Depresión Importancia del tratamiento desde el primer episodio depresivo 100 80 83% 80% 71% 66% 60 % de recurrencias a lo largo de 15 años 40 20 0 1er episodio 2º episodio 3er episodio ≥4º episodios Mueller TI et al. Am J Psychiatry. 1999

  29. SINTOMAS RESIDUALES • PROBABILIDAD DE RECURRENCIADE UNA DEPRESION DESPUES DE: • 1º episodio: 50-60% • 2º episodio: 70% • 3º episodio: 90% el nº de episodios futuros se va incrementando con el nº de episodios previos Ernst & Augst, 1992 Kessler, 1992

  30. Curso y evolución Remisión Recuperación Normalidad Síntomas Progresión Recurrencia Recaída Recaída Síndrome Respuesta Mejoría Aguda Continuación Mantenimiento Fases Tratamiento Kupfer y Frank, 1991

  31. Respuesta 50% de reducción de los síntomas basales en las escalas de valoración Remisión Recuperación “Normalidad” Sintomas Progresión Recurrencia Recaída Recaída Síndrome Respuesta Mejoría Fases Tratamiento Aguda Continuación Mantenimiento Kupfer y Frank, 1991 Angst J et al. 1993 Crismon ML et al. J Clin Psychiatry 1993;60:142

  32. Remisión Estabilidad de los síntomas entre 2 semanas y 6 meses (HAM-D  7) Recuperación “Normalidad” Remisión Sintomas Progresión Recurrencia Recaída Recaída Síndrome Respuesta Mejoría Fases Tratamiento Aguda Continuación Mantenimiento Kupfer y Frank, 1991

  33. Remisión EL OBJETIVO DE TODO TRATAMIENTO DEBE IR MÁS ALLÁ DE LA RESPUESTA Y CONSEGUIR LA REMISIÓN MÁS QUE LA AUSENCIA DE PSICOPATOLOGÍA PRESENCIA DE NORMALIDAD VOLVER A ESTAR BIEN Ninan P., 1999

  34. SINTOMAS RESIDUALES Con síntomas residuales (respuesta) 1 Sin síntomas residuales(remision) 0.9 0.8 0.7 0.6 La presencia de sintomas depresivos residuales está asociado con una tasa de recaidas del 76% Proporción de recaídas 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Meses entre remisión y recaídas al final del estudio Paykel ES. Psychopathology, 1998;31:5-14

  35. Consecuencias • Síntomas Residuales • Recaídas • Recurrencias • Disminución calidad de vida • Suicidio • Resistencia progresiva al tto • cambios de tratamiento CRONIFICACION DEL PACIENTE DEPRIMIDO Augst J.J. Clin. Pyschiatry 1999; 60 (suppl 6):5-9

  36. CONSECUENCIAS • aumento de frecuentación • aumento de bajas laborales • aumento de costes sanitarios

  37. RECONOCER LA DEPRESIÓN

  38. SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA Pensamiento lento Negatividad Pérdida confianza Sentimiento inferioridad Sentimiento inutilidad Ideas delirantes Ideación suicidio... Tristeza Anhedonia Falta de ilusión Desesperanza Pesimismo Llanto fácil ... Emocional Cognitiva Somática Volitiva Inhibición Apatía Pérdida iniciativa Incapacidad de decisión Abandono responsabilidades Descuido personal ... Bradicinesia Falta de energía Alteraciones sueño Alteraciones apetito Cefalea Dolor de espalda...

  39. ¿DÓNDE BUSCAR DEPRESIÓN? • Pacientes con síntomas de ansiedad • Quejas por síntomas físicos inexplicados • Abuso de alcohol u otras sustancias • Enfermedades físicas (comorbilidad) • Acontecimientos vitales estresantes • Antecedentes psiquiátricos • Ancianos

  40. ¿HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS?

  41. INSTRUMENTOS DE CRIBA • Genéricos: • Cuestionario de salud general (GHQ) • Específicos: • Escala EADG (Goldberg) • Inventario de depresión de Beck (BDI) • Escala de depresión geriátrica (GDS)

  42. ESTILO DEL MÉDICO DETECTOR • Mayor contacto visual • Postura más encarada y abierta • Más facilitaciones verbales y no verbales • Menos interrupciones al relato del paciente • Más preguntas de contenido psicológico

  43. ¿interfiere en sus actividades o en sus relaciones • con los demás? ALGUNAS CLAVES • Queja espontánea psicológica... ¡alerta! • No focalizarse en primera queja ... ¿algo más? ... • Preguntas de criba: • - ¿se siente mal, triste o deprimido? • - ¿ha perdido energía o se nota fatigado sin motivo? • - ¿no siente interés o placer en cosas que antes disfrutaba?

  44. INSTRUMENTOS DE CRIBA Inventario de depresión de Beck (BDI) P.ej. ... Item 4: 0: Disfruto igual con las cosas que antes 1: Ya no disfruto tanto con las cosas como antes 2: No disfruto realmente de nada 3: Estoy insatisfecho y aburrido con todo • Valoración (21 items): • 0-9 Normal • 10-15 Síntomas de depresión leve • 16-19 Síntomas de depresión leve-moderada • 20-29 Síntomas de depresión moderada-grave • 30 Síntomas de depresión grave

  45. INSTRUMENTOS DE CRIBA Escala de depresión geriátrica (GDS) 1. Está básicamente satisfecho con su vida? N 2. ¿Ha abandonado alguna de sus actividades e intereses? S 3. ¿Tiene la sensación de que su vida esta vacía? S 4. ¿Se aburre con frecuencia? S 5. ¿Se siente esperanzado con el futuro? N ... • 30 Items. Valoración(1 punto por cada respuesta depresiva) • 0 a 10 = normal • 11 a 20 = depresión leve • 21 a 30 = depresión moderada a grave.

  46. Atención Primaria Hasta el 50% de pacientes que visitan al médico de Atención Primaria reportan síntomas de Ansiedad y Depresión Kaplan, 1994

  47. ESCALAS EN INVESTIGACION • HAM-D: punto de corte para evaluar la remisión < o =6 con distintos fármacos • MADRS: suele utilizarse para valorar la gravedad de la depresión y sirve como criterio de inclusión o exclusión para un estudio determinado

  48. Importancia de Ansiedad y Depresión para el médico de AP El reconocimiento y tratamiento apropiado reducen la morbilidad y mortalidad asociadas a estas condiciones comórbidas. “Si detectas Ansiedad, investiga Depresión” Depression Guideline Panel. AHCPR Publication 93-0550. 1993

  49. Humor depresivo Anhedonia Alteración apetito Cambios en peso Ideación suicida Preocupación/culpa excesiva Dificultades de sueño Agitación psicomotora Dificultad concentración Irritabilidad Fatiga Preocupación Ansiedad Tensión muscular Palpitaciones Sudoración Boca seca Náuseas Trastornos de ansiedad Trastornos del humor Síntomas comunes en Depresión y Ansiedad DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association. 2000

  50. Trastorno Depresivo • Depresión: leve, moderada, grave (con o sin psicosis). • Trastornos mixtosDepresivo-Ansiosos.

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