D vitamin kezelés a nefrológiai ápolói gyakorlatban

1. D vitamin kezelés a nefrológiai ápolói gyakorlatban Kovacsicsné Horváth Ildikó főnővér Fresenius Medical Care- Sopron DNN 2011. június 1-4.

2. Bevezetés • Chr. veseelégtelenség: a vese legalább 3 hónapon át tartó diszfunkciója, vizelet csökkenésével vagy anélkül • Stádiumai: • I.std: GFR> 9o ml/min/1,73 m² • II.std: GFR 60-89 ml/min/1,73 m² • III.std: GFR 30-59 ml/min/1,73 m² • IV.std: GFR 15-29 ml/min/1,73m² • V.std: GFR< 15 ml/min/1,73 m ²- végstádiumú veseelégtelenség • Veseelégtelenség gyakorta csak III-IV std-ban derül ki- ekkor már gyakori szövődmények. • Szekunder hyperparathyreosis (SHP): gyakori, korai szövődmény

3. A parathormon • Veseelégtelenségben termelődése kórosan emelkedik: • secunder hyperparathyreosis alakul ki • A mellékpajzsmirigy megnagyobbodik • Amennyiben később autonommá válik: tercier hyperparathyreosis

4. A foszfor és a D vitamin • A foszfor a csont-és ásványi anyagcserében önálló, független tényező • Hatása a Ca és D vitamin szinttől független • A Állatkísérletekben: foszforban dús diétával secunder hyperparathyreosis indukálható • Az étrendi P bevitel csökkentésével a PTH értéke veseelégtelenségben csökkenthető • A D vitamin számos élettani hatással bír • Ellensúlyozza a PTH hatását, sec .hyperparathyreosis kialakulását • Prohormon: vesében 1 OH-áz • májban 25 OH-ás hatása révén aktiválódik • (Veseelégtelenségben szintézise ezért csökken)

6. foszfátkötők • Foszfor: a CV morbiditás és mortalitás önálló független rizikófaktora • Al- hydroxid tartalmú: osteomalatia, kognitív és intellektuális hanyatlás • Ca- carbonát: se Ca érték↑, extraossealis calcifikáció ↑, pH:5,5-7 közt szívódik fel • Sevelamer : gastrointestinalis tünetek, acidosis, ugyanakkor cholesterin és LDL chol csökkentése pozitívum • Lantan-carbonat: effektiv, pH 3-7 között hatásos, jól tolerált

7. D-vitamin készítmények • -Calcitriol: 1,25 diOH D3 vitamin, aktív hormon, CVE III-IV std-ban , dialysis betegekben is hatásos po./iv. formában • figyelem: Se Ca/ P emelése, CaXP szorzat ↑, iPTH célértéke 74%-ban elérhető • Ca tartalmú foszfátkötővel fokozott óvatosság! • -Paricalcitol: aktiv, 3. generációs D vitamin analóg, hatásos PTH gátlás, kevesebb Ca/és P emelkedés (1-6%), ott is effektiv, ahol calcitriol nem volt hatásos

8. Esetbemutatás • B.M. (sz: 1978) 2004 óta HD kezelés alatt állt. • 2010 nov-ben igazolódott 1347 pg/ml iPTH értéke igazolódott • Se P 2,5-3,7 mmol/l között mozgott se Ca 2,26-2,41 között • Mindvégig napi 4x2 tabl. Renagel kezelést kapott, ezért D vit. Származékkal kezelni nem lehetett. • 2010 nov-től napi 3o mg Mimpara kezelés- 2011 jan: iPTH 831 pg/ml értéket érte el, se P: 1.82 mmol/l Ca 2,11 mmol/l • ezt követően Zemplar kezelést adtunk hozzá- ellenjavallata nem volt • Zemplar mellett hyper P vagy hyper Ca nem jelentkezett- szemben a hagyományos D vitaminnal • Havonta iPTH controll, Ca és P 2 hetente • 2011 febr iPTH 321 pg/ml- 2011 febr. 26-án sikeres Tx renis cadaveris

9. Esetbemutatás • D. L. beteg (sz: 1956,) 2010 március óta áll dialízis kezelés alatt • Ca mentes foszfátkötőt kapott (Renagel 3x2 tabl.) se Ca 2,27 se P 1,68 volt. • Rocaltrol o,5 ug dosisa mellett hypercalcaemia- tartósan o,25 ug-t kapott • 2010 júl-ban igazolódott iPTH: 1073 pg/ml értéke • Zemplar kezelés indult- havonta iPTH ellenőrzés és 2 hetente se Ca és se P ellenőrzés mellett • 1 hónap múlva: iPTH 538 pg/ml • 2 hónap múlva iPTH 182 pg/ml • hypercalcaemia nem jelentkezett • iPTH értékét a javasolt tartományban tudjuk tartani (150-300 pg/ml) • Adagolás a havonta megkapott értékeknek megfelelő számítások szerint • Gyógyszercompliance!

10. Általános problémák-nővéri feladatok • -veseelégtelen/ dializált betegek- rossz compliance, min,diétás fegyelem • -gyakori megkésett diagnózis: CVE III-IV std- ekkor már számos szövődmény • -növekvő beteglétszám- képzett szakdolgozóra igény ↑ • -széles szakmai specifikáció: diétás ismeretek, beteg gyógyszeres compliance követése, training, antropometriai mérések, • -dializált betegekben a megfelelő fehérje bevitel biztosítása mellett nagyon ehéza foszfor korlátozása • -diétás megbeszélések betegeknek- P és fehérje diéta támában • -szakdolgozók oktatása ugyanezekről (Genzyme ill. Fresenius Kabi)

11. Általános problémák- nővéri feladatok • -coordinációs feladatok: orvosi ellátóhelyek, szociális rendszer, rokkantosítási bizottság,, szúróvizsgálatok • -életmódi oktatás: RR mérés, testsuly és vizelet ellenőrzés • -beteg függetlenségének megőrzése, önellátó képesség fenntartása • -családtagok edukálása: úgy szeressék rokonukat, hogy ne ártsanak neki • -a betegek beszámoltatása étkezésükről • -a csontritkulása veszélyeinek isertetése, patológiás törések kockázata,

12. Összefoglalás • -SHP: súlyos korai szövődménye a CVE-nek • -Igen jelentős morbiditási és mortalitási tényező-komoly EÜ költség! • -Csontanyagcserére gyakorolt hatásán túl vezető probléma a cardiovascularis betegségeket fokozó hatása • -VDRA útján ill. végső esetben műtéttel kezelhető • -Sokkal korábbi diagnózis, korábbi gondozás • -A nefrológiai ápoló nagyobb szerepére, szervezett ellátórendszerre volna szüksége

13. Köszönöm a figyelmet!