病毒性肝炎 广元市中医医院 仲 高 明

1. 病毒性肝炎广元市中医医院仲 高 明

2. [基本概念]病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一类传染病。具有传染性强、传染途径复杂、流行面广和发病率高等特点。 主要表现为：疲乏无力、食欲减退、恶心、呕吐、肝区胀痛、肝肿大、肝功能异常。部分患者可出现黄疸、发热等症状。 病毒性肝炎分为甲、乙、丙、丁、戊和庚型6种类型。

3. [各类型病毒性肝炎病毒一览表]型别 病毒特征 传播 潜伏期 预后HAV RNA无包膜 粪-口 1个月左右 急性、佳HBV DNA包膜+核心 血 液 42～180天 慢性HCV RNA包膜+核心 血 液 2～26周 大部分慢性HDV RNA缺陷 血 液 与HBV相似 慢性HEV RNA 粪-口 平均40天 急性HGV RNA 血 液 慢性

4. [病原学]1.HAV（甲）：是一种微小的RNA病毒；2.HBV（乙）：是一种有包膜的双链DNA病毒；3.HCV（丙）：是一种单股正链的RNA病毒，是黄病毒科中唯一的嗜肝病毒；4.HDV（丁）：是一种缺陷性的RNA病毒，只有在辅助病毒HBV存在时才能形成病毒颗粒；5.HEV（戊）：是一种单股正链的RNA病毒，是肠道传播肝炎的新病原；6.HGV（庚）：是一种单股正链的RNA病毒，是人类一种新的病毒。[病原学]1.HAV（甲）：是一种微小的RNA病毒；2.HBV（乙）：是一种有包膜的双链DNA病毒；3.HCV（丙）：是一种单股正链的RNA病毒，是黄病毒科中唯一的嗜肝病毒；4.HDV（丁）：是一种缺陷性的RNA病毒，只有在辅助病毒HBV存在时才能形成病毒颗粒；5.HEV（戊）：是一种单股正链的RNA病毒，是肠道传播肝炎的新病原；6.HGV（庚）：是一种单股正链的RNA病毒，是人类一种新的病毒。

9. [传播途径] 1、甲型肝炎及戊型肝炎病毒主要通过消化道途径（粪--口途径）感染。 2、其他类型的肝炎病毒，主要通过体液（包括使用含有肝炎病毒的血液、血液制品）注射器针污染针刺、性接触等媒介传染。也可以通过胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式，引起母婴垂直传播。

10. [流行过程]1、甲型肝炎的流行，在温带地区具有流行性，秋末冬初为发病高峰；在热带地区的流行高峰期是“雨季”；甲型肝炎的流行形式一般为散发，如遇水源或事物污染，则可造成爆发流行。2、乙型肝炎病毒的感染无明显的季节性，多多呈散发性发病。3、丙型肝炎的流行较广，有50%以上的急性丙肝患者转为慢性。4、丁型肝炎感染呈全球性分布，但各地区的感染率各不相同。5、戊型肝炎有明显的季节性，其流行多发生于雨季或洪水后。[流行过程]1、甲型肝炎的流行，在温带地区具有流行性，秋末冬初为发病高峰；在热带地区的流行高峰期是“雨季”；甲型肝炎的流行形式一般为散发，如遇水源或事物污染，则可造成爆发流行。2、乙型肝炎病毒的感染无明显的季节性，多多呈散发性发病。3、丙型肝炎的流行较广，有50%以上的急性丙肝患者转为慢性。4、丁型肝炎感染呈全球性分布，但各地区的感染率各不相同。5、戊型肝炎有明显的季节性，其流行多发生于雨季或洪水后。

11. 流行特征：①散发性：A、B、C、E；B有家庭聚集性；②流行性：A、E；③季节性：A（秋冬）；④地理分布：HBV东南亚、我国高发，北美低 流行。D呈全球分布。

12. [发病机制] 肝炎病毒进入肝脏之后，在肝细胞内大量复制，造成肝细胞的损伤。机制有二： • 一是病毒对肝细胞的结构及代谢的直接损伤（如甲型、戊型肝炎病毒，一般只引起急性肝炎）； • 二是诱导机体的细胞免疫及体液免疫介导的肝细胞损伤（如乙型、丙型、丁型肝炎病毒，多易转化为慢性，少数可发展为肝硬化，极少数呈重症经过。慢性乙型、丙型肝炎与原发性肝癌的发生有密切关系）。

13. [发病机制]1．HAV： 口 1周 复制①HAV 血 肝 肠道→排出 血流 肝细胞损伤 攻击CD8T+HLA-1抗原 血流 攻击②HAV+抗HAV 抗原抗体复合物 肝细胞2．HBV： 皮、粘膜①HBV 血 其他器官 肝 HBcAg攻击 产生HLA-1+CD8T 肝细胞溶解B细胞 ② CD4T+HLA-II受体、HBsAg、HBcAg结合 抗HBs→清除病毒 机体③HBeAg 免疫耐受 慢性（携带者）④TNF、IL-1.6+T细胞和HBV抗原作用 肝细胞大量坏死（重症肝炎）

14. [病理解剖]1．急性肝炎（acute hepa.）:汽球样变，嗜酸性变，灶性炎症。2．慢性肝炎（chronic hepa.）（1）慢迁肝（CPH，轻）:铺路石样变，灶性炎症；（2）慢活肝（CAH 中重）:碎屑样变，桥状坏死，汇管区纤维增生3．急性重型肝炎：肝细胞大量坏死，支架塌陷；4．亚急性重型肝炎：急性变+纤维增生，假结节；5．慢性重型肝炎：慢性肝炎+亚急性变；6．淤胆型肝炎（cholestatic hepa）：胆栓形成， 肝内淤胆。

20. [病理生理]1．黄疸：肝细胞黄疸为主；2．肝性脑病：高血氨、高芳香氨基酸、假性神经递质（羟苯乙醇胺）、其他（感染、高蛋白饮食、水电解质失调，大出血、镇静剂、大量放腹水）；3．出血：凝血因子下降，血小板下降；4．急性肾功能不全：肝肾综合征；5．腹水：肾皮质缺血（早），门脉高压+低蛋白（后）。6.肝肺综合征：低氧血症、高动力循环症。[病理生理]1．黄疸：肝细胞黄疸为主；2．肝性脑病：高血氨、高芳香氨基酸、假性神经递质（羟苯乙醇胺）、其他（感染、高蛋白饮食、水电解质失调，大出血、镇静剂、大量放腹水）；3．出血：凝血因子下降，血小板下降；4．急性肾功能不全：肝肾综合征；5．腹水：肾皮质缺血（早），门脉高压+低蛋白（后）。6.肝肺综合征：低氧血症、高动力循环症。

21. [临床特征] 潜伏期： 型别 潜伏期 HAV 1个月左右 HBV 42～180天HCV 2～26周HDV 与HBV相似 HEV 平均40天

22. 分型： 1、急性肝炎 ①急性黄疸型肝炎 ②急性无黄疸型肝炎 2、慢性肝炎 ①轻度慢性肝炎 ②中度慢性肝炎 ③重度慢性肝炎 3、重型（症）肝炎 ①急性重型肝炎（爆发性） ②亚急性重型肝炎 ③慢性重型肝炎 淤胆型肝炎

23. [临床特征]1、急性肝炎(1)急性黄疸型肝炎：病程约2～3个月，以甲型、戊型为主。黄疸型的“三期”有明显的临床症状和体征。①黄疸前期（1～21天）：主要表现为乏力，食欲减退、恶心呕吐、腹胀、便秘或腹泻等消化道症状，以及肝区胀痛，低热等，体征不显著，部分患者有浅表性淋巴结肿大。 ②黄疸期（2-6周）：巩膜、皮肤出现黄染，约2周左右达到高峰。尿色加深，皮肤瘙痒，大便呈灰白色。肝脏多肿大，有压痛和叩击痛，或有脾肿大。自觉症状减轻。 ③恢复期（平均1月）：黄疸和其他症状逐渐减退或消失，肝脾逐渐回缩。部分患者的口苦、肝区痛、腰背酸痛、腹胀症状迁延较久。

27. （2）急性无黄疸型肝炎：症状较轻，一般<3月痊愈。急性乙型肝炎：起病慢，无热，黄疸前期血清病样变，10-20%慢性化； 急性丙型肝炎：症状轻，黄疸少见，约>50%慢性化； 急性丁型肝炎：与HBV协同或重叠感染，约70%慢性化； 急性戌型肝炎：与HAV相似，淤胆型多见，妊娠期患病死亡率高（10%-20%）。

28. （2）急性无黄疸型肝炎： 多见于乙型、丙型、庚型。大多起病缓慢，主要症状为：乏力，食欲减退、恶心呕吐、腹胀、、肝区疼痛。多数病例出现肝肿大、有压痛及叩击痛，偶有脾肿大。 肝功损害不如黄疸型严重。 大多数患者于3到6个月恢复健康，部分病例病情迁延可转为慢性肝炎。

30. 2．慢性肝炎：病程>6月（1）CPH：症状轻,病理改变轻，可治愈。（2）CAH：症状重，有明显体征，病理改变明显。2．慢性肝炎：病程>6月（1）CPH：症状轻,病理改变轻，可治愈。（2）CAH：症状重，有明显体征，病理改变明显。

31. 2、慢性肝炎 （1）轻度慢性肝炎（慢迁肝）：急性肝炎迁延不愈，病程超过半年。有乏力、食欲不振、肝区隐痛、腹胀等症状，肝功能轻度异常或反复波动。 （2）中度慢性肝炎：症状和体征持续1年以上，表现为乏力、食欲不振、肝区痛等常见症状。肝脾多肿大，常有压痛及质地改变，肝功能持续异常或有明显波动。部分患者有皮肤黝黑、蜘蛛痣、肝掌、进行性脾肿大。 （3）重度慢性肝炎（慢重肝）：除中度慢性肝炎的临床表现以外，临床上还具有代偿期肝硬化的表现。

32. 3．重型肝炎：死亡率40-70%。（1）急性重型：病情10日内恶化，3周内死亡，肝昏迷，肝肾综合征； （2）亚急性重型：>10日恶化，8周内死亡，肝硬化；（3）慢性重型：慢肝病史+亚急性变。

33. 3．重型肝炎： （1）急性重型肝炎（爆发性肝炎）：通常以急性黄疸型肝炎起病，病情在10日内迅速恶化，并出现下列症状： ①黄疸迅速加深； ②明显出血倾向； ③肝萎缩，可有肝臭； ④神经系统症状（肝性脑病）：烦躁、谵妄、定向力和计算力障碍、嗜睡乃至昏迷，多数患者出现脑水肿； ⑤肝肾综合征：尿少、尿闭及氮质血症。肝功能损害严重可，血清胆红素在171μmol/L以上，凝血酶原时间显著延长，胆碱酯酶、胆固醇及胆固醇酯降低等。 患者常因合并消化道出血、脑水肿、急性肾衰而死亡。

34. （2）亚急性重型肝炎：临床症状与急性重型肝炎相似，但病程超过10日，主要症状有：黄疸进行性加深、烦躁或嗜睡、高度乏力、出血倾向、腹水、肝脏缩小等。本型亦可因发生肝昏迷、肝肾综合征而死亡，或发展为坏死后肝硬化。（2）亚急性重型肝炎：临床症状与急性重型肝炎相似，但病程超过10日，主要症状有：黄疸进行性加深、烦躁或嗜睡、高度乏力、出血倾向、腹水、肝脏缩小等。本型亦可因发生肝昏迷、肝肾综合征而死亡，或发展为坏死后肝硬化。 （3）慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化的基础上出现上述重型肝炎的症状，预后差，病死率高。

35. 4．淤胆型肝炎：黄疸期长（2-4月），胆汁性肝硬化。4．淤胆型肝炎：黄疸期长（2-4月），胆汁性肝硬化。 临床以梗阻性黄疸为主要表现。有乏力、皮肤瘙痒、肝大、大便呈灰白色，但消化道症状较轻， 肝功能示：血清直接胆红素、碱性磷酸酶（AKP）、谷氨酰转肽酶及胆固醇增高，血清转氨酶轻度增高或接近正常。黄疸可持续数月至1年以上。大多数患者可恢复，少数患者发展为胆汁性肝硬化。

36. 【诊断】 1、传染源接触史：进食被污染的食品或毛蚶，使用含有肝炎病毒的血液或血液制品、被污染的注射器或针灸针；有与病毒性肝炎患者的紧密接触史。 2、临床表现： （1）感染病程在半年内，伴有急性肝炎表现者，为急性肝炎。 其中，有黄疸伴胆红素高于17.1μmol/L，以直接胆红素增高为主者，为黄疸型。反之则为无黄疸型。 （2）感染病程超过半年的，均为慢性肝炎。 （3）出现重型肝炎表现者，诊断为重型肝炎。

37. 3、实验室检查（1）肝功能检查： 血清酶：ALT、AST、AKP、r-GT可有不同程度的改变； 慢性肝炎、肝硬化可出现白/球蛋白比值倒置； 血清胆红素可有增高； 凝血酶原时间延长、凝血酶原活动度下降。

38. （2）肝炎病毒标记物HAV：血清检出抗-HAV IgM、抗-HAV IgG。HBV：血清二对半（大三阳、小三阳），HBV DNA阳性。仅HBsAg阳性，无症状、肝功正常者为带毒者。HCV：抗HCV及抗-HCV IgM，HCV RNA阳性。HDV：HDAg和抗-HD IgM和抗-HD IgG阳性。HEV：抗-HEV IgM或抗-HEV IgG阳性。（3）其他实验检查：血、尿、B超、肝CT。

39. 慢性乙型肝炎血清特异性抗原和抗体的动态变化慢性乙型肝炎血清特异性抗原和抗体的动态变化

40. [鉴别诊断]1、黄疸（溶血、肝外梗阻）依据直接胆红素及间接胆红素的水平予以鉴别。2、ALT升高（其他病毒或细菌感染、中毒、药物、酒精、血吸虫、肝豆状核变性）依据肝炎标志物予以鉴别。[鉴别诊断]1、黄疸（溶血、肝外梗阻）依据直接胆红素及间接胆红素的水平予以鉴别。2、ALT升高（其他病毒或细菌感染、中毒、药物、酒精、血吸虫、肝豆状核变性）依据肝炎标志物予以鉴别。

41. [治疗]1．西医治疗：原则：适当休息、避免过劳，合理营养，适当辅以药物，避免饮酒和使用有肝毒的药物。（1）急性肝炎：注意休息、清淡饮食给予足够的热能和适当的蛋白质、辅以B、C类维生素等药物。护肝、降酶、退黄。丙肝可早期予以α-干扰素等抗病毒药物治疗。（2）慢性肝炎：抗病毒治疗：拉米夫定、阿糖腺苷、阿德福韦、IFN、聚肌胞。丙肝：IFN +利巴韦林。免疫调节剂：胸腺肽、猪苓多糖、白介素-2； 改善肝细胞功能药物：维生素（B、C、K）、1,6-二磷酸果糖；

43. （3）重型肝炎： 一般治疗：预防及治疗交叉感染——丙种球蛋白。 抗病毒治疗：膦甲酸钠。 免疫调节剂：肾上腺皮质激素、胸腺肽等。 改善微循环：东莨菪碱。 防治肝昏迷：乳果糖、支链氨基酸，人工肝治疗等。 其他：及时处理并发感染、脑水肿、出血、肾功衰，纠正电解质紊乱。 (4)淤胆型肝炎：激素+思美泰（腺苷蛋氨酸）

44. 中医辨证治疗

45. 转诊原则 预防原则 消毒隔离 健康教育 详见教材P797～799 传染病报告 计划免疫程序 突发事件应急处理原则

46. GOOD-BYE