糖尿病慢性并发症 的识别与处理

1. 糖尿病慢性并发症 的识别与处理

2. 糖尿病慢性并发症

3. 糖尿病慢性并发症

4. 糖尿病慢性并发症 • 糖尿病微血管病变 视网膜病变 肾病 神经病变 • 糖尿病大血管并发症 冠心病 脑血管病 糖尿病足

5. 糖尿病肾病

6. 糖尿病肾病（DN）-概述 • DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重 要表现，是DM致残、致死的重要原因 • 2型DM中DN发生率约34.7％，其严重性仅次于心脑血管病 • 慢性肾脏病（CKD）患者有30-40％为DM，终末期肾病患者中45%为DM

7. DN的发病机理(一) 尚未完全阐明，DN的发生发展是遗传与环境因素相互作用的结果 • 遗传因素 • 有DN的家族聚集性，有报告DN患者的同胞中有33－83％发生DN • 而无DN者的DM患者，其同胞发生DN的仅有10－17％ • 发现DN与血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可能有关联

8. DN的发病机理(二) • 代谢紊乱 • 高血糖 • 脂代谢紊乱 • 高血压 • 肾脏血液动力学改变

9. DN分期(一)

10. 慢性肾脏病（CKD） • 肾脏损伤或肾小球滤过率（GFR）<60ml/min/1.73m2持续3个月： • （1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常） ≥3个月，可以有或无肾小球滤过率下降，可表现为下列异常： • 病理学检查异常； • 肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影像学检查异常 • （2）肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2 ≥3个月，有或无肾脏损伤证据

11. 慢性肾脏病（CKD）分期

12. 2011 ADA糖尿病诊疗指南意见

13. 治疗(一) • 生活方式的改变：如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。 • 限制蛋白摄入： • 微量白蛋白尿：摄入蛋白1g/kg/日 • 进入临床蛋白尿期且肾功能正常者，摄入蛋白0.8g/kg/日 • GFR下降后，摄入蛋白0.6-0.8g/kg/日，其中2/3 来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给，如鸡蛋、 牛奶、瘦肉等。每日蛋白摄入量≤0. 6g/kg，应适当补充复方α-酮酸制剂

14. 治疗(二) • 控制血糖水平： • 肾功能不全的患者可以优先选择从肾脏排泄较少的降糖药 • 严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生 • 控制血压水平： • 目标值：<130/80mmHg • 大量蛋白尿者控制应<125/75mmHg • 以ACEI 或 ACE受体阻断剂最好, 有降低尿蛋白和保护肾脏作用 • 可联合钙拮抗剂、利尿剂，β受体阻断剂等，以保证有效稳定控制血压 • 纠正血脂紊乱

15. 治疗（三） • 控制蛋白尿： • 除了妊娠期间外，应该使用ACEI或ARBs治疗微量或大量蛋白尿(A) • 对于伴有高血压和任何程度白蛋白尿的1型糖尿病患者， ACEI显示能够延缓肾病的进展(A) • 对于伴有高血压、微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ACEI和ARBs均显示能够延缓向大量白蛋白进展(A) • 对于伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐＞1.5 mg/dl）的2型糖尿病患者，ARBs显示能够延缓肾病的进展(A) 。如果任何一种不能耐受，则应该用另一种替代(E) • 选RAS系统抑制剂（ACEI或ARB类药物）时，应注意监测血清肌酐和血钾浓度。不推荐在血肌酐>3mg/dl的肾病患者应用RAS系统抑制剂(E) ADA糖尿病诊治指南（2011版）

16. 治疗（四） • 透析治疗和移植： • 对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗，并且糖尿病肾病开始透析要早。 • 一般GFR降至15-20 ml/min或血清肌酐水平超过442μmol/L时应积极准备透析治疗 • 透析方式包括腹膜透析和血液透析 • 有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰- 肾联合移植

17. 预后 • 蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素 • 1型DM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切， 1型DM出现蛋白尿，45％在55岁以前死于尿毒症，其次是冠心病 • 因此在DM早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发生发展的重要措施

18. 糖尿病视网膜病变

19. 糖网病(DR)－新失明病人主要原因 • 致病因素：病情、病程 • 病程5年内：眼底病变不常见 • 病程10年：50％眼底病变 • 病程20年：80－90％眼底病变

20. 糖尿病性视网膜病变眼底表现 • 微血管瘤 • 出血（点状、斑状、火焰状） • 渗出（硬性、软性） • 视网膜血管病变 • 黄斑病变 • 玻璃体病变 • 视神经病变

21. 正常眼底

22. 微血管瘤和出血，黄斑附近散在分布或排列成簇、成环的硬性渗出。微血管瘤和出血，黄斑附近散在分布或排列成簇、成环的硬性渗出。

23. 视网膜颞上支动脉细窄、迂曲，附近视网膜水肿与大片棉絮斑，间有浅层火焰状与线条形出血。视网膜颞上支动脉细窄、迂曲，附近视网膜水肿与大片棉絮斑，间有浅层火焰状与线条形出血。

24. 糖尿病性视网膜病变国际临床分型

25. 非增殖期糖网(NDRP) 定义：视网膜微血管病变不超出内界膜，主要表现为 微血管瘤形成和眼底出血。分为轻度、中度、 重度 表现：微血管瘤 视网膜出血 硬性渗出 黄斑水肿 静脉串珠样改变 局部毛细血管无灌注等

26. 增殖期糖网(DRP) 定义：视网膜微血管病变超出内界膜，主要特征为视 盘和视网膜出现新生血管和纤维组织增生。分 为早期、高危期、晚期 表现：视盘新生血管 视网膜新生血管 视网膜前和玻璃体出血 纤维增殖性改变 牵引性视网膜脱离

27. 糖网病致盲三大因素 • 玻璃体出血 • 视网膜脱离 • 虹膜新生血管及新生血管性青光眼

28. 糖尿病视网膜病变眼科随诊 中国2型糖尿病诊疗指南（2010版）

29. 糖尿病视网膜病变的治疗 • 药物治疗-降糖、降压 多贝斯 • 视网膜光凝 • 玻璃体手术

30. 糖尿病神经病变

31. 糖尿病神经病变--患 病 率

32. 不同年龄组糖尿病神经病变患病率

33. 糖尿病神经病变发病机理 • 代谢异常 • 血管性缺氧 • 遗传 • 自身免疫

34. 糖尿病神经病变分类 按所累及的神经纤维种类不同可分为 • 局部神经病变 • 弥漫性多神经病变 • 糖尿病性自主神经病变

35. 糖尿病神经病变

36. 动眼神经麻痹

37. 糖尿病神经病变

38. 糖尿病神经病变

39. 糖尿病神经病变

40. 糖尿病神经病变

41. 糖尿病远端对称性多发性神经病变的临床实用筛查和诊断流程糖尿病远端对称性多发性神经病变的临床实用筛查和诊断流程 中国2型糖尿病诊治指南 2010版

42. 糖尿病神经病变的治疗--病因治疗 1. 控制血糖 DCCT: 强化治疗降低DNP 60%  UKPDS: 降低微血管病变危险 25% 2. 控制血压  UKPDS: 强化组(144/82mmHg)降低微 血管并发症终点危险 37% 3. 纠正脂代谢异常 42

43. 药物治疗 纠正神经营养障碍 • 维生素类：维生素B1、弥可保（甲基B12） • 神经节苷酯：爱维治 • 神经营养因子

44. 药物治疗 改善微循环 • 钙离子拮抗剂 • 血管紧张素转换酶抑制剂 • 前列腺素E • 抗凝剂及蛇酶：阿司匹林、肝素、尿激酶、蚓激酶、蝮蛇抗栓酶、蕲蛇酶等。 • 活血化瘀中药：葛根素、川芎嗪、丹参等。

45. 对症治疗 • 疼痛性神经病变 • 神经性膀胱 • 糖尿病勃起功能障碍 • 胃肠神经系统病变 • 体位性低血压

46. 对症治疗 疼痛性神经病变 • 三环类抗抑郁药物：阿米替林 • 抗惊厥药物：加巴喷丁、普加巴林、卡马西平、苯妥英钠等 • 5-羟色胺去甲肾上腺素摄取抑制剂：度洛西汀 • 局部用药：辣椒素霜剂局部涂用

47. 对症治疗 神经性膀胱 • 鼓励病人定时排尿 • 按摩下腹局部帮助排尿 • 必要时导尿或行耻骨上膀胱造瘘

48. 对症治疗 糖尿病勃起功能障碍 • 口服药：西地那非、酚妥拉明等

49. 对症治疗 胃肠神经系统病变 • 胃轻瘫 ：少食多餐并联合药物治疗，可应用吗丁啉、胃复安、莫沙比利、红霉素等促胃肠动力药，改善胃肠动力。 • 腹泻或便秘可以对症治疗

50. 对症治疗 体位性低血压 • 去除潜在的可逆性病因 • 应缓慢起立，避免突然改变体位 • 穿弹力袜 • 严重者可用氢化可的松（0.1～0.5mg/d） • 拟交感神经药物，如α－肾上腺素能受体激动剂、麻黄素、伪麻黄碱等。