Transplante Cardíaco

1. Transplante Cardíaco Prof. Tereza Cristina Felippe Guimarães

2. Transplante Cardíaco Terapiaaceita para doenças cardíacas em estágio final. 1976 primeiro Tx cardíaco pelo Dr. Christian Barnard na África do Sul; progresso lento nesta década - resultados desfavoráveis; rítimo maior na década de 80 ( droga imunossupressora  resultados melhores); 30 anos de experiência; realizado em mais de 50 mil pacientes em todo mundo (OMS); 4 mil procedimentos / ano;

3. Cirurgia cardiovascular Década de 60 “fase moderna” - prática do coração-pulmão artificial. Considera-se como procedimento padrão a técnica cirúrgica original ortotópico: substituição do coração do receptor pelo coração do doador. Outras técnicas: heterotópico: coração do receptor em paralelo com o do doador ambos em funcionamentos; heterólogo: substituição do coração humano pelo de um animal.

4. A Cardiologia ... Evolução da medicina: recursos diagnósticos abordagem terapêutica  expectativa e qualidade de vida melhorada Método mais eficaz de correção do déficit da bomba cardíaca é a substituição do coração insuficiente por outro.  escassez de doadores estimulou a retomada do desenvolvimento de pesquisas e novas tecnologias  luta contra a carência de órgãos e não contra a dificuldade de tratar o órgão transplantado.

5. Os pacientes candidatos ao Tx incluem-se numa “síndrome” que cresce mundialmente - Insuf. Cardíaca sistólica crônica; Grave problema de saúde pública e seu controle uma das prioridades da OMS; Principais causas de internação; Altas taxas de mortalidade (40% ao ano); O não-transplantado representa uma despesa muito maior para a sociedade; O transplante é investimento, representa economia em vez de gasto.

6. Indicação do Transplante Cardíaco O Tx. Cardíaco está indicado nos portadores de cardiopatia associados a prognóstico reservado a curto prazo. Fatores prognósticos: quadro clínico, fração de ejeção do VE, etiologia isquêmica ou chagásica da cardiopatia, concentrações séricas de sódio, noradrenalina, bilirrubinas, enzimas hepáticas, capacidade funcional e presença de arritmias complexas.

7. Critérios de indicação 1) Indicação definida VO2 máx em exercícios <10ml/Kg/min com FVE <30% Dependência de drogas ou suporte mecânico TV sustentada / FV refratária Isquemia refratária com intolerável qualidade de vida ICC refratária com múltiplas internações em classe III / IV ou IV persistente

8. Critérios de indicação - cont. 2) Indicação provável VO2 máx < 14ml/Kg/min Instabilidade clínica da ICC com múltiplas internações apesar do tratamento com FVE < 30% 3) Indicação inadequada FVE > 30% Classe funcional III/IV sem otimização terapêutica ou com precipitantes 4) Índices auxiliares para indicação: norepinefrina sérica > 700-900pg/ml; Na+ <130; TV não sustentada; etiologia chagásica; elevação de enzimas hepáticas; hipertensão pulmonar com índice cardíaco reduzido; redução progressiva do IMC; etc.

9. Contra-indicações Hiper-resistência pulmonar > 6U Wood ou PAP > 60mmHg; Doenças sistêmicas que por si só comprometam a sobrevida ou associada a grande morbidade:neoplasias não consideradas curadas, diabetes de difícil controle associada a retinopatia ou insuf. Renal, doença vascular difusa, insuf. renal, insuf. hepática, TEP e infarto pulmonar são em geral contra-indicações transitórias, etc. Comprometimento da aderência ao protocolo após o transplante; Lesões não esclarecidas; Doenças que podem piorar com a medicação imunossupressora

10. Preparação ...

11. CONSULTA DE ENFERMAGEMRotina de Enfermagem no ambulatório do departamento de Transplante Cardíaco 1o passo: após a 1a consulta médica o paciente será encaminhado para Consulta de Enfermagem 1a Consulta de Enfermagem Anamnese: Histórico de Enfermagem (impresso próprio) Exame físico Diagnóstico de Enfermagem (impresso próprio) Prescrição de cuidados a serem desenvolvidos em casa.

12. 2a Consulta de Enfermagem Realizar novo Exame Físico Avaliar se houve aderência ao tratamento Se houver aderência ao tratamento, fazer encaminhamento para serviço de nutrição, serviço social, saúde mental, Odontologia, Urologista (sexo masculino), ginecologia (para a paciente e para esposa do paciente) e deverá ser encaminhado para realização das vacinas (hepatite B soro- negativo, hepatite A soro- negativos, pneumococo, DT- difteria e tétano, Influenza – contatofamiliares também, varicela soro- negativo); Agendamento com 03 membros da família para iniciar o treinamento dos cuidadores.

13. 3a Consulta de Enfermagem Rever os pareceres dos encaminhamentos Orientar e treinar 03 membros da família serão os cuidadores Agendar a visita domiciliar 4a Consulta de Enfermagem  Visita Domiciliar junto com Serviço Social (seguir check list de visita)  Checar com equipe médica os resultados dos Exames Encaminhamento para o Cirurgião com Sumário preenchido

14. 5a Consulta de Enfermagem  Assinar o Termo de Consentimento 2º passo: Encaminhar a inscrição (preenchida pelo médico) do paciente para Central Estadual de Transplante.  3º passo: Agendamento da consulta de Enfermagem mensal para paciente preparado

15. O paciente transplantado ...  A enfermeira tem um papel fundamental na manutenção da saúde e recuperação do receptor no pós-operatório.  A enfermeira da unidade de tratamento intensivo é responsável pelo acompanhamento dos pacientes transplantados no pós-operatório imediato, planejando uma assistência sistematizada.  Devemos manter o tratamento focalizando o paciente, e não o órgão, valorizando assim as necessidades humanas.  META: qualidade e preservação da vida a fim de reintegrá-lo à sociedade.

16. Sistematização da assistência OBJETIVO: monitorizar nível de consciência INTERVENÇÃO: realizar exame físico avaliando e registrando nível de consciência (baixo débito cardíaco pode levar a hipóxia tecidual) INTERVENÇÃO: atentar para crise convulsivas e sinais de complicações neurológicas como: tremores, cefaléia, confusão mental e parestesia das extremidades (complicações neurológicas variadas podem ocorrer e dependem de fenômenos embólicos, metabólicos, hidroeletrolíticos, estabilidades circulatórias ou infecciosas). INTERVENÇÃO: observar e registrar sinais de delírio, depressão reativa, confusão mental e irritabilidade.

17. Sistematização da assistência OBJETIVO: monitorizar padrão respiratório INTERVENÇÃO: controlar parâmetros respiratórios e observar sinais de edema pulmonar INTERVENÇÃO: controlar parâmetros do aparelho de ventilação mecânica INTERVENÇÃO: averiguar sinais de hipoxemia INTERVENÇÃO: aspirar VAS e traqueal INTERVENÇÃO: realizar ausculta pulmonar INTERVENÇÃO: estimular aos exercícios respiratórios

18. Sistematização da assistência OBJETIVO: monitorizar padrão hemodinâmico INTERVENÇÃO: monitorar continuamente o rítmo cardíaco (os distúrbios do ritmo são freqüentemente encontrados no pós-op. Imediato do Tx.). INTERVENÇÃO: controlar níveis de PAM aproximadamente em torno de 80mmHg (a ciclosporina induz hipertensão por aumentar a resistência vascular periférica e apresentar efeitos nefrotóxicos). INTERVENÇÃO: monitorar rigorosamente níveis pressóricos. INTERVENÇÃO: avaliar presença de sangramento em coletores e ferida cirúrgica. INTERVENÇÃO: atentar para sinais de derrame pericárdio (ocorrem em cerca de 40% dos pacientes durante os três primeiros meses).

19. Sistematização da assistência Continuação INTERVENÇÃO: avaliar sinais de tamponamento cardíaco, hematomas, pneumotórax ... (os pacientes transplantados têm risco maior de sangramento que outros pacientes cirúrgicos. O saco pericárdico é maior do que o normal devido à distenção para acomodar o coração aumentado). INTERVENÇÃO: observar sinais de infarto com ausência de dor ( comum na aterosclerose acentuada manifestada por morte súbita ou insuficiência cardíaca).

20. Sistematização da assistência OBJETIVO: monitorizar padrão infeccioso INTERVENÇÃO: controlar e avaliar hipertermia. INTERVENÇÃO: atentar aos aparecimento dos sinais de infecção (febre, dor, rubor e temperatura local). INTERVENÇÃO: avaliar sinais de traqueobronquites, sinusites e pneumonias. INTERVENÇÃO: identificar sinais de flebite, calafrios, tremores e alterações leucocitárias. INTERVENÇÃO: observar sinais de febre, secreção purulenta em ferida cirúrgica e dor torácica. INTERVENÇÃO: proceder a lavagem das mãos antes e após os procedimentos. INTERVENÇÃO: realizar higiene oral de 4/4 horas (a ciclosporina pode acarretar hiperplasia da gengiva).

21. Sistematização da assistência OBJETIVO: monitorizar equilíbrio hidroeletrolítico e hormonal INTERVENÇÃO: controlar diurese horária (a disf. renal decorre no agravamento de uma função renal já comprometida por alterações hemodinâmicas importantes e, principalmente, pela ação nefrotóxica da ciclosporina). INTERVENÇÃO: analisar valores laboratoriais de creatinina e uréia INTERVENÇÃO: avaliar sinais de alteração do cálcio e magnésio INTERVENÇÃO: atentar para alterações gastrintestinais INTERVENÇÃO: pesar diariamente

22. Sistematização da assistência OBJETIVO: monitorizar padrão nutricional INTERVENÇÃO: estimular a ingestão de dietas ricas em calorias, proteínas, vitaminas e sais minerais, de modo a otimizar o aporte calórico. INTERVENÇÃO: realizar sondagem nasoentérica, se necessário. OBJETIVO: monitorizar sinais de rejeição hiperaguda INTERVENÇÃO: observar sinais de rejeição como: arritmias, insuf. cardíaca, febre, hipotensão arterial.

23. PORQUE A VIDA CONTINUA ...

24. O que é o Programa Rio Transplante ? Coordenação Estadual de Transplante Gerencia, regula e fiscaliza as atividades de transplante do Estado do Rio de Janeiro, bem como organiza e administra a lista única de receptores. Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos (CNCDO) ==> Câmaras Técnicas de Transplante ==> Comissões Intra-hospitalares de Transplante ==> Centrais regionais de busca Inauguração: 8 de outubro de 1997 Localização da sede: Hospital Universitário Pedro Ernesto Funcionamento: plantão 24 horas

25. Equipe Atual 1 coordenador 1 assessor 1 secretária executiva 1 administrador 8 médicos 14 enfermeiros 3 psicólogas 3 assistentes sociais 5 agentes administrativos 6 motoristas Total de 43 profissionais

26. Condições para doação * Tecidos <==> PCR / ME * Órgãos <==> ME - Funções vitais preservadas Manutenção do doador (coração batendo) Notificação da ME ou PCR O doador deverá: ter identificação ou registro hospialar; ter a causa da morte conhecida; não apresentar hipotermia, hipotensão arterial ou estar sob efeitos de drogas depressoras do SNC; passar por dois exames neurológicos que avaliem o estado do tronco cerebral; submeter-se a exames complementares que demonstrem morte encefálica, caracterizada pela ausência de fluxo sangüíneo em quantidade necessária no cérebro, além de inatividade elétrica cerebral; condições clínicas adequadas. Autorização formal da família

27. ISTO SIGNIFICA QUE MESMO COM O CORAÇÃO DO PACIENTE BATENDO ELE ESTÁ MORTO? CORRETO!

28. Morte Encefálica Conceito - Silêncio encefálico: ausência de atividade elétrica em todas as áreas do encéfalo; perda total e irreversível da função cerebral; - Diferente de coma: alteração funcional das células cerebrais, capaz de determinar uma falta de integração entre o indivíduo e tudo que o rodeia; passível de recuperação. Diagnóstico (Resolução CFM 1.480/97) 1- Realização de 2 exames clínicos com intervalo de 6 horas, atestados por 2 médicos, sendo 1 neurologista; 2- Comprovação gráfica: EEG, Arteriografia Cerebral ou Ecodoppler Transcraniano.

29. Avaliação das Condições Clínicas Exames: hemograma, tipagem sanguínea, bioquímica; Contra-indicações absolutas: infecção não controlada, choque hemodinâmico, doença contagiosa, tumor maligno, doença degenerativa crônica ou insuficiência orgânica que comprometa o funcionamento do órgão ou tecido a ser doado (renal, hepática, cardíaca, pulmonar etc.); Contra-indicações relativas: hipertensão arterial sistêmica, hipotensão arterial prolongada, diabetes mellitus.

30. LEI 9434/1997Consentimento presumido Art. 4º “Salvo manifestação de vontade em contrário, nos termos desta Lei, presume-se autorizada a doação de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano, para finalidade de transplantes ou terapêutica post mortem.”

31. LEI 10211/2001Consentimento familiar “Art. 2o. - As manifestações de vontade relativas à retirada “post mortem”de tecidos, órgãos e partes, constantes da Carteira de Identidade Civil e da Carteira Nacional de Habilitação, perdem sua validade a partir de 22 de dezembro de 2000”. “Art. 4o. - A retirada de tecidos, órgãos e partes do corpo de pessoas falecidas para transplantes ou outra finalidade terapêutica dependerá da autorização do cônjuge ou parente maior de idade, obedecida a linha sucessória, reta ou colateral, até o segundo grau inclusive, firmada em documento subscrito por duas testemunhas presentes à verificação da morte”.

32. Processo de Captação Recebimento da notificação da M.E. Identificação da causa mortis Identificação do potencial doador Confirmação dos critérios clínico e gráfico da ME Avaliação das condições clínicas Abordagem da família Manutenção do potencial doador Preenchimento de formulários

33. Abordagem à Família Comunicação da morte encefálica pela equipe médica responsável pelo paciente; Apresentação da equipe do Rio Transplante; A abordagem familiar para doação deve ser feita somente pelos profissionais do Rio Transplante. Verificação do entendimento da M.E.; Observação da relação familiar e da reação à perda do falecido; Abertura para a família tirar suas dúvidas e falar de seus laços afetivos com o falecido; Convite para pensar na doação de órgãos; Explicação clara e acessível sobre o destino dos órgãos e tecidos doados.

34. Distribuição dos Órgãos e Tecidos Através da lista única estadual de cada órgão/tecido; Segue a ordem cronológica da data de inscrição na lista (exceção para urgência zero e órgãos marginais), obedecendo ao tipo sanguíneo do doador; No caso de receptores de rim ou rim/pâncreas, realiza-se teste de compatibilidade genética nos 20 primeiros da fila e seleção clínica entre os pré-selecionados; no futuro, seleção por HLA.

35. Questões éticas e psico-sociais que envolvem a doação de órgãos Tema que faz pensar na própria morte; Porque a vida continua...; Significado subjetivo do transplante; Transplante intervivos (rim, pâncreas, fígado e pulmão); Consentimento familiar;

36. Questões éticas e psico-sociais que envolvem a doação de órgãos Motivos de negativa familiar Respeito à vontade do falecido Não aceitação/entendimento do conceito de M.E. Não confiança no diagnóstico de M.E. Não consenso da família Dúvidas religiosas Receio da mutilação do corpo Desconfiança sobre o destino dos órgãos e tecidos doados Reação ao mau atendimento recebido Aspectos burocráticos Tentativa de barganha

37. Questões éticas e psico-sociais que envolvem a doação de órgãos Assunto de saúde coletiva; Falta de esclarecimento da população em relação ao tema Falta de compromisso dos profissionais de saúde Subnotificação / notificação tardia de ME Más condições do sistema de saúde Superlotação nos atendimentos de emergência e UTI Atuação precária dos profissionais de saúde Manutenção inadequada do potencial doador Desaparelhamento da rede Atraso no diagnóstico de ME

38. Uma atitude doadorapode beneficiar várias pessoas Coração ou valva cardíaca 2 Córneas pele 1 Doador Fígado 2 Pulmões Ossos 2 Rins ou 1 Rim + 1 Rim/Pâncreas

39. Perguntas mais freqüentes Quais são os fatores que contribuem para o sucesso de um transplante? Idade do receptor e do doador, o tempo de espera na Lista Única, a qualidade do órgão doado, etc. Isso varia para cada órgão transplantado, mas em geral o sucesso é superior a 80% ao final do primeiro ano após o transplante.

40. Perguntas mais freqüentes A quem cabe a decisão pela doação dos órgãos de uma pessoa? Somente a família tem o poder legal de tomar a decisão pela doação de órgãos de um parente com morte encefálica. Saber da posição prévia do potencial doador em relação à doação de órgãos é importante e ajuda a família a tomar essa decisão.

41. Perguntas mais freqüentes Quais são os órgãos que podem ser obtidos de um doador vivo? O rim, a medula óssea (que pode ser obtida através da aspiração óssea direta ou pela coleta de sangue), parte do fígado e do pulmão. Este tipo de doação só acontece se não representar nenhum problema de saúde para a pessoa que doa. É necessário: ser um cidadão juridicamente capaz, estar em condições de doar o órgão ou tecido sem comprometer a saúde e aptidões vitais, ter um receptor com indicação terapêutica indispensável de transplante, ser parente de até quarto grau ou cônjuge, no caso de não parentes, a doação só poderá ser feita com autorização judicial.

42. Perguntas mais freqüentes Uma pessoa em coma pode ser doadora? Não. Coma é um estado reversível. Morte encefálica, como o próprio nome sugere, não.

43. Perguntas mais freqüentes Quem paga os procedimentos de doação? A família não paga pelos procedimentos de manutenção do potencial doador, nem pela retirada dos órgãos. Existe cobertura do SUS para isso.

44. Perguntas mais freqüentes O que acontece depois de autorizada a doação? A retirada dos órgãos é realizada por várias equipes de cirurgiões, cada qual especializado em um determinado órgão. O corpo é liberado após, no máximo, 48 horas.

45. Perguntas mais freqüentes Quem recebe os órgãos doados? Teste laboratoriais confirmam a compatibilidade entre doador e receptor. Após os exames, a triagem é feita com base em critérios como tempo de espera e urgência do procedimento.

46. Perguntas mais freqüentes Como garantir que os órgãos não serão vendidos depois da morte? As centrais de transplantes das secretarias estaduais de saúde controlam todo o processo, desde a retirada dos órgãos até a indicação do receptor.

47. Perguntas mais freqüentes Como o corpo fica após a retirada dos órgãos? Aparentemente fica igualzinho. Os hospitais autorizados a retirar os órgãos têm que recuperar a mesma aparência que o doador tinha antes da retirada. Para quem doa não faz diferença, mas para quem recebe sim!

48. OBRIGADA !