L’ARBRE DES CAUSES

1. Eviter l'accident L’ARBRE DES CAUSES

2. OBJECTIFS : - Connaître les principes de base d’élaboration d’un arbre des causes. - Savoir construire un arbre des causes simples. PLAN : La notion de cause dans un accident du travail. Le but de l’arbre des causes. Les faits de l’enquête. Les principes de construction d’un arbre des causes. Exercices de construction d’un arbre des causes. Le repérage des actions préventives à l’aide de l’arbre des causes. Conclusion. L’ARBRE DES CAUSES I Objectifs et plan du module

3. L’ARBRE DES CAUSES I Quelle est la cause de l’accident ?

4. Accident mortelou catastrophe1 Accidents graves ou sinistresavec conséquences notables30 Accidents peu graves300 Presqu’accidentsou incidents3 000 Actes non sûrs ou dysfonctionnementsou situations anormales30 000 La pyramide des accidents et presqu’accidents L’ARBRE DES CAUSES I

5. L’ARBRE DES CAUSES I Les actions sur la pyramide des accidents et presqu’accidents 1 30 300 3 000 Actes nonsûrs ou dysfonctionnementsou situations anormales30 000

6. L’ARBRE DES CAUSES I Les deux phases de l’analyse d’un accident du travail • Le compte-rendu des faits (sans interprétation) • La recherche des causes puis des actions à réaliser

7. L’ARBRE DES CAUSES I Le recueil des informations • Ce qu’il faut éviter : La recherche des responsabilité«  à qui la faute ?» Les solutions immédiates«  y’a qu’à … » Les informations à priori«  c’est bien sûr parce que… »

8. L’ARBRE DES CAUSES IQu’est ce qu’un fait ? • Un fait est une action ou un événement qui s’est réellement passé. Ce fait doit être décrit de façon : - objective - précise EXEMPLE : « en sciant une bûche, il s’est coupé au majeur de la main gauche » et non pas « il n’a pas fait attention en travaillant et il s’est coupé » Ceci est un jugement

9. ? ? ? ? L’ARBRE DES CAUSES I Un exemple de construction progressive d’arbre des causes (1) • LES FAITS : « En marchant sur un ressort, l’ouvrier est tombé ; dans sa chute, sa main a été prise dans un engrenage de sa machine ; l’écran de protection ne couvrait pas latéralement les engrenages. » • L’ARBRE QUESTIONS A SE POSER : pourquoi le ressort est-il par terre ?

10. X Y Y1 X Y2 X1 Y X2 L’ARBRE DES CAUSES I Les différents types de liaison • L’ENCHAINEMENT :X a été nécessaire et a suffi pour que Y se produisent. • LA DISJONCTION :X a été nécessaire et a suffi pour que Y1 et Y2 se produisent. • LA CONJONCTION :CHACUN DES FAITS X1 et X2 a été nécessaire pour que Y se produise. • Mais aucun des deux ne suffit à lui tout seul.Il a fallu l’action conjuguée des deux.

11. DUPONT DE NEMOURS, N°1 EN SECURITE L’ARBRE DES CAUSES I Quand s’arrêter dans l’arbre des causes ? « NE JAMAIS S’ARRETER DANS UN ARBRE DES CAUSES AVANT D’AVOIR REMONTE JUSQU’À UNE CAUSE HUMAINE »

12. L’ARBRE DES CAUSES I Conclusion TOUT ACCIDENT EST LA CONSEQUENCE LOGIQUE D’UN ENCHAINEMENT DE CAUSES Accident « Faits anodins »

13. PLAN : Rappel des buts et principes de l’arbre des causes. Les différents modes de questionnement. La nécessité de remonter jusqu’au facteur humain. Exercice de pratique du questionnement. L’exploitation de l’ arbre des causes. L’ARBRE DES CAUSES II Objectifs et plan du module • OBJECTIFS : - Maîtriser le questionnement utilisé dans l’arbre des causes. - Savoir animer la construction d’un arbre des causes.

14. L’ARBRE DES CAUSES II Le questionnement utilisé dans l’arbre des causes 1. POUR TROUVER LE POINT DE DEPART Quel est le fait ultime ? 2. POUR REALISER LES ENCHAINEMENTS ENTRE LES FAITSPour chaque fait, en partant du fait ultime, se poser dans l’ordre, les questions suivantes : • Pourquoi ?- Pour que ce fait se produise, qu’a t-il fallu immédiatement avant - Ce fait antérieur a-t-il d’autres conséquences ? 3. POUR CONTROLER LES LIAISONS Se poser pour chaque fait, les questions suivantes : - Si "X" n’avait pas eu lieu, est-ce que "Y" serait apparu? - Pour que "Y" apparaisse, a-t-il fallu "X" et seulement "X" ?

15. L’ARBRE DES CAUSES II Les interrogations à partir du fait ultime FAIT ANTERIEUR Ce fait antérieur est-il suffisant pour expliquer ce fait ultime ? Qu’a t-il fallu immédiatement avant pour expliquer le fait ultime ? FAIT ULTIME

16. Cylindre sale L’ouvrier essuiele cylindre Doigt surcylindre Doigtcoincé Chiffon Machine en marche L’ARBRE DES CAUSES II Faits inhabituels et faits permanents représentation sur un arbre des causes

17. L’ARBRE DES CAUSES II Thèmes de relance pour le questionnement • Méthode • Matière • Milieu • Matériel • Main d’œuvre

18. FACTEURS TECHNIQUES Matériel Tâche ou organisation du travail Milieu ou ambiance FACTEURS HUMAINS 4. Physique 5. Formation 6. Psychologique L’ARBRE DES CAUSES II Thèmes de relance pour le questionnement

19. L’ARBRE DES CAUSES II Récapitulatif sur le questionnement • Se poser systématiquement pour chaque fait recueilli les questions suivantes : • Quelle est la cause de ce fait ? • A t-elle été nécessaire à la production de ce fait ? • A t-elle été suffisante, c’est-a-dire n’y a t-il pas eu d’autres causes elles-mêmes nécessaires ?…

20. DUPONT DE NEMOURS, N°1 EN SECURITE L’ARBRE DES CAUSES II Quand s’arrêter dans l’arbre des causes? « NE JAMAIS S’ARRETER DANS UN ARBRE DES CAUSES AVANT D’AVOIR REMONTE JUSQU’À UNE CAUSE HUMAINE »

21. L’ARBRE DES CAUSES II La part du facteur humain dans les risques industriels L’HOMME EST LE MAILLON FAIBLE DU SYSTEME

22. L’ARBRE DES CAUSES II Le geste déclenchant d’un accident IL N’Y A AUCUNE COMMUNE MESURE ENTRE L’IMPORTANCE D’UN ACCIDENTET LE GESTE QUI L’A IMMEDIATEMENT DECLENCHE

23. L’ARBRE DES CAUSES II Fin