“ME LO DICE EL CUERPO”: EXPRESIÓN SOMÁTICA Y TRABAJO CORPORAL EN PSICOTERAPIA.

1. “ME LO DICE EL CUERPO”: EXPRESIÓN SOMÁTICA Y TRABAJO CORPORAL EN PSICOTERAPIA. Marisol Filgueira Bouza Doctora en Psicología, Especialista en Psicología Clínica, Psicoterapeuta. Unidad de Hospitalización Psiquiátrica, Hospital Marítimo de Oza (1ª planta). CHUAC. Avda. As Xubias de Abaixo s/n. 15006 La Coruña. Tf.: 981 178174, ext. 293109. Fax: 981 178686. E-Mail: MA.Soledad.Filgueira.Bouza@sergas.esmarisol.filgueira@wanadoo.es

2. 1. PSICOSOMÁTICA R. Bayés (1991). <Psicología Oncológica> (p. 3) * Factores psicológicos en la salud y la enfermedad. * Medicina Comportamental y Enfoque Psicosomático. * Respuesta fisiológica de estrés: eje hipofisosuprarrenal; sistema nervioso vegetativo  sistemas cardiovascular, inmunitario y gastrointestinal. * Posibilidades: • 1. Técnicas de análisis conductual. • 2. Principios, definiciones y medidas conductuales objetivas sobre la etiología, tratamiento, rehabilitación y prevención. • 3. Aplicabilidad a todos los trastornos médicos. • 4. Desmedicalización de los trastornos  economía. • 5. Tecnología comportamental en lugar de medicamentosa. • 6. Mayor garantía de cumplimiento de objetivos de los servicios comunitarios. • 7. Incremento de la participación activa de los pacientes en el proceso curador. * Procesos y mecanismos que relacionan el comportamiento con la salud y la enfermedad: • 1. Hábitos y estilos de vida que afectan negativamente a la salud. • 2. Efectos fisiológicos que son consecuencia directa de estimulaciones psicosociales (situaciones productoras de estrés). • 3. Grado de adherencia a las prescripciones terapéuticas.

3. 2. NARRATIVA DE LA ENFERMEDAD: PATRONES MENTE-CUERPO EN LA GENERACIÓN DE LOS SÍNTOMAS.(¿Cómo se expresa la interacción mente-cuerpo?)Kleinman (1988) <Significado de los síntomas y los trastornos> (p. 4) * Tres acepciones diferentes en el concepto de enfermedad: • 1ª) Illness (= dolencia): experiencia humana innata de los síntomas y el sufrimiento. • 2ª) Disease(= enfermedad): lo que el profesional crea al redefinir la dolencia en términos de teorías de los trastornos (nosología). • 3ª) Sickness(= mal): la consideración de un trastorno en su sentido genérico en una población en relación a las fuerzas macrosociales. * Diferentes significados de la enfermedad: • 1. El síntoma como discapacidad o malestar: • 2. La cultura: síntomas y trastornos particulares destacan en una cultura en diferentes épocas y sociedades. • 3. El mundo vital: la enfermedad se encarna en una trayectoria vital particular, rodeada de un mundo vital concreto. • 4. Explicación y emoción: esfuerzo de los enfermos, familias y profesionales para elaborar explicaciones útiles de los diversos aspectos de la enfermedad y el tratamiento.

4. Trastornos psiquiátricos cuya expresión está más vinculada al cuerpo (p. 11) * Trastorno de Somatización (J. López Santiago y A. Belloch, 2002): “una queja física, que ocasiona malestar, en ausencia de hallazgos clínicos que permiten postular una causa orgánica que pueda explicarla completamente”. Denominador común en Trastornos Somatomorfos (T. Hipocondríaco, T. de Conversión, Dismorfofobia y T. de Somatización). * Síntoma / Síndrome; Síntoma como manifestación de un conflicto subyacente / resultado de hipersensibilidad a determinadas lesiones. - ¿En qué consiste la somatización?: • 1. Manifestación de un trastorno psíquico en forma de síntoma orgánico (teorías psicodinámicas). • 2. La somatización y lo psicosomático: alteraciones donde aparecen interrelacionados aspectos psicológicos y somáticos. • 3. La somatización como síntoma de depresión: depresión enmascarada. • 4. La somatización como conducta de enfermedad: “una conducta relevante respecto a cualquier condición que cause, o pueda causar habitualmente, que una persona se preocupe por sus síntomas y busque ayuda” (David Mechanic). • 5. La somatización como término descriptivo: síntomas somáticos no explicados médicamente.

5. Nosología: • 1º) Síndrome de Briquet(Paul Briquet): “subgrupo de pacientes histéricos caracterizados por múltiples quejas somáticas principalmente referidas a vómitos, intolerancia a la comida, pérdida de conciencia, cambio de peso, dismenorrea e indiferencia sexual”. • 2º) Histeria (Feighner et al., Tabla 1  Grupo de San Luis): “patrón recurrente de síntomas pertenecientes a diferentes sistemas orgánicos y asociados con malestar psicológico, no pudiendo asociarse a una enfermedad física que los justifique adecuadamente”. • 3º) Trastorno de Somatización(DSM-III), en Trastornos Somatomorfos: “desorden crónico (aunque fluctuante), polisintomático, que empieza antes de los 30 años y que ocurre prioritariamente en la mujer”. DSM-III-R, incluye la “creencia de estar enfermo”. DSM-IV, CIE-9, CIE-10... varían criterios, categorías y número de síntomas, resaltando “la negativa persistente a aceptar las explicaciones o garantías reiteradas de médicos diferentes de que no existe una explicación somática para sus síntomas o el diagnóstico de ausencia de enfermedad” (Tabla 2). - Conflictos y requisitos en el tratamiento.

6. Tabla 1. Listado de síntomas de Feighner para la histeria (síndrome de Briquet) • Grupo 1: Cefaleas, enfermizo la mayoría de la vida. • Grupo 2: Parálisis, afonía, ataques o convulsiones, inconsciencia, amnesia, sordera, alucinaciones, retención urinaria, dificultades de la marcha, otros síntomas «neurológicos». • Grupo 3. Fatiga, sensación de nudo en la garganta, voz débil, visión borrosa, debilidad, disuria. • Grupo 4: Respiración dificultosa, palpitaciones, crisis de angustia, dolor torácico, mareos. • Grupo 5. Anorexia, pérdida de peso, fluctuaciones importantes de peso, náuseas, distensión abdominal, intolerancias alimentarias, diarrea, estreñimiento. • Grupo 6. Dismenorrea, irregularidades menstruales, amenorrea, menstruaciones abundantes. • Grupo 7. Indiferencia sexual, frigidez, dispareunea, otras dificultades sexuales, vómitos durante los 9 meses de embarazo o hiperemesis grávida. • Grupo 8: Dolor abdominal, vómitos. • Grupo 9: Dolor de espalda, dolor articular, dolor de las extremidades, dolor o escozor en los órganos sexuales, boca o recto; otros dolores corporales. • Grupo l0: Nerviosismo, miedos, sentimientos depresivos, necesidad de abandonar el trabajo o incapacidad para realizar las tareas habituales de la casa a causa de sentirse enfermo, facilidad de llanto, sentimiento de desespero, pensamientos positivos frente a la muerte, necesidad de morirse, pensamiento suicida e idea suicida. Martin y Yutzy (1996).

7. Tabla 2. Síntomas de los criterios de investigación de la CIE-10 para el trastorno de somatización • Síntomas gastrointestinales: • Dolor abdominal • Náuseas • Mal sabor de boca o lengua saborral • Sensación de plenitud abdominal o meteorismo • Queja de vómito o regurgitación • Quejas de tránsito intestinal rápido o diarreas mucosas • Síntomas cardiovasculares: • Falta de aliento sin hacer esfuerzos • Dolor torácico • Síntomas urogenitales: • Disuria o quejas de micción frecuentes • Sensación desagradable en o alrededor de los genitales • Queja de flujo vaginal excesivo o desacostumbrado • Síntomas cutáneos o de dolor: • Erupciones o decoloración de la piel • Dolor en los miembros, extremidades o articulaciones • Sensaciones desagradables, falta de tacto o parestesias OMS (1993).

8. A. Kleinman, 1988 <Trastornos psiquiátricos y expresión somática> (p. 17) * Trastornos Facticios o Síndrome de Munchausen: “creación de enfermedad”, en el contexto de trastornos mentales graves (Esquizofrenia o Trastorno Límite de la Personalidad), como trastornos autónomos, o como conductas prescritas culturalmente (sacrificio ritual). * Simulación: conlleva un beneficio práctico de tipo económico u otra ganancia social. * Hipocondriasis como “enfermedad irónica”: • - Enfermedad en la que no hay enfermedad. • - Invierte la relación médica arquetípica. • - Una forma inusual: Psicosis Hipocondríaca Monosintomática (certeza delirante); normalmente, profunda incertidumbre sobre la duda persistente. • - La duda hipocondríaca tiene su complemento perfecto en la duda del profesional. • - El paciente tiene que mantener la ficción social de no dudar de su propia duda intratable. • - Argumenta que el comportamiento de su enfermedad es único; es una copia. • - La conducta del paciente replica, en el nivel superficial, lo que comparte con otros pacientes con la misma patología, pero también expresa los significados característicos de su vida. • - Conflicto entre la naturaleza de los problemas vitales y los sistemas profesionales y familiares que responden a ellos. • - Tto.: sufre un trastorno psiquiátrico  conciencia sobre las ironías del trastorno; lenguaje del paciente; posición irónica de los protagonistas como actores y observadores simultáneamente.

9. J.L. Griffith, M. Elliot Griffith y L.S. Slovik, 1989 <enfoque sistémico de la generación de síntomas> (p. 19) * Combinación terapia familiar/medicina/biología. * 6 clases de Patrones de Interacción Mente-Cuerpo: A. Patrones Primarios - Modelo Biopsicosocial. Interconexión mente-cuerpo como frontera entre los niveles fisiológico y psicológico de una estructura jerárquica  Síntomas que proceden de la alteración de las funciones normales en la frontera de la interconexión mente-cuerpo  cuando la interconexión mente-cerebro no logra ejercer su función de filtro o membrana patrones primarios mente-cuerpo de formación de síntomas. Clase I: Patrones Neuroconductuales: exceso de comunicación o comunicación inusual del nivel fisiológico al psicológico, o pérdida de comunicación normal, altera el funcionamiento psicológico. Problemas familiares (respuestas sintomáticas repetitivas) ante enfermedades que alteran la conducta de un miembro de la familia de manera que parece (sin serlo) un “mal comportamiento” voluntario. Tto.: psicoeducación. Clase II: Patrones Psicofisiológicos: comunicación inusual o excesiva del nivel psicológico al fisiológico. Fluctuaciones de los fenómenos mentales  fluctuación excesiva en el funcionamiento de un sistema fisiológico o comunicación inapropiada  un miembro de la familia percibe transacciones conductuales específicas entre los demás  estado de alerta del sistema límbico y activación crónica del sistema nervioso autónomo o el sistema neuroendocrino  síntomas. Tto.: expresión de emociones contenidas. Integración del tto. medicamentoso y la terapia familiar.

10. Clase III: Patrones Autónomos: la interconexión mente-cuerpo como frontera funciona con normalidad. Patrón de síntomas a niveles múltiples que no encaja a la luz de las pruebas. Acontecimientos fisiológicos y psicológicos se perciben en interacción cuando son patrones de síntomas internos no relacionados entre sí. Tto.: psicoterapia de los conflictos psicológicos. B. Patrones Secundarios - Teoría del Aprendizaje. Mente como sistema cibernético que puede alterar su patrón de responsividad tras la perturbación reiterada por parte de un estímulo de su entorno. Clase IV: Patrones de Síntomas Capturados: la familia ha reorganizado su conducta en torno a un síntoma anterior médico o psiquiátrico como intento de resolver el desequilibrio  el paciente responde con más conducta sintomática, que perdura en una secuencia recurrente incluso después de haber sanado el órgano del cuerpo. La conducta sintomática ha quedado “atrapada” por la interacción sistémica. Tto.: terapia conductual individual (rol aprendido de enfermo), terapia familiar estructural.

11. Clase V: Patrones Desviados: un sistema familiar estable con estrés crónico por la presencia de un miembro con una enfermedad física o mental que centra la atención de la familia. El nivel añadido de tensión generado por estrés agudo continúa focalizándose sobre las necesidades del enfermo crónico  más culpabilización y más energía en su cuidado  desviación de la atención de las áreas problemáticas  disminuye el nivel de tensión (solución adaptativa a la inestabilidad del sistema  superpone un nuevo patrón sintomático sobre el original). Si se resuelven los nuevos problemas, el enfermo crónico deja de ser “el problema”. Tto.: intervenciones sociales (hospital de día...) y familiares (relaciones y funciones). C. Patrones Terciarios - Teoría del Aprendizaje. Concepto de mente como sistema cibernético. Con el tiempo, una persona que ha participado en un patrón de síntomas capturados o desviados puede aprender a presentar la conducta sintomática voluntariamente como comunicación social útil para regular su mundo interpersonal. Se utiliza el proceso de “generación de síntomas” como mecanismo para preservar su estabilidad.

12. Clase VI: Patrones de Imitación: A pesar de no haber ninguna alteración fisiológica corporal, un miembro de la familia produce un síntoma tal y como lo imagina, al haberlo observado en otra persona que sirve de modelo, o después de haberlo experimentado por haber estado enfermo en una ocasión anterior  el sistema familiar y social perturbados por el síntoma responden de forma que provocan la repetición de la conducta sintomática en un proceso recurrente. Tto.: terapia familiar (desvelar el significado del síntoma y reestructurar los patrones de conductas interpersonales)  minimizar la frecuencia de los síntomas cambiando los contextos relacionales que repetidamente disparan la producción de síntomas. * Cambios temporales en los patrones mente-cuerpo  necesidad de identificar y alterar los contextos relacionales complejos que precipitan la generación de síntomas  cambio en el foco del tratamiento según que los síntomas sean nuevos o viejos.

13. J.L. Griffith, M. Elliot Griffith y L.S. Slovik, 1990 <Cambio de narrativas> (p. 25) * La realidad del problema es moldeada lingüísticamente por quienes interactúan en torno al mismo, incluyendo al terapeuta y al equipo de observación. La historia del problema es una realidad co-construida que contribuye a su mantenimiento. * Historia de la enfermedad, lenguaje del paciente, conversación terapéutica  cambios en las creencias y conductas  nuevos juicios, descripciones y explicaciones del problema y sus significados en colaboración (compromiso y responsabilidad del paciente)  terapia ajustada a la identidad familiar  cambios en la conducta familiar, en la conducta instrumental de los profesionales sanitarios y en la estructura social  soluciones más innovadoras. * Tto.: favorecer el diálogo, ampliar y verbalizar lo inexpresado  desarrollo de nuevos temas y narrativas, creación de nuevas historias. J.L. Griffith y M. Elliot Griffith, 1997 <Dilemas inexpresables> (p. 28) * Interpretaciones clásicas de los síntomas somatizados  estigmatización de la persona. * Si factores sociales inhiben la expresión verbal, sólo quedan visibles las expresiones corporales  búsqueda de los factores sociales ocultos que prohíben hablar y confrontar las relaciones de poder. * Nueva interpretación: el síntoma somatizado como ligadura a un dilema inexpresable.

14. * Dilema inexpresable: comunicación social de doble vínculo donde, • 1) el paciente se ve forzado a elegir entre dos o más alternativas, cada una de las cuales es punitiva; • 2) el dilema no puede ser reconocido o discutido mediante el tipo de conversación que podría conducir a su resolución debido a una amenaza explícita de daño (abusos u opresión política) o bien a emociones intolerables (vergüenza, tristeza, furia o miedo extremos) que se desencadenarían si se reconociese el dilema; y • 3) el paciente intenta escapar al dilema silenciando o disfrazando sus expresiones corporales de aflicción. * Tarea del terapeuta: construir un tipo de relación y conversación que, organizadas hacia la justicia y la colaboración, permitan hablar libremente de la experiencia personal con la expectativa de ser escuchado y tomado con seriedad  previene el aislamiento, entrampamiento y silenciamiento de los dilemas inexpresables, de los que puede hablarse abiertamente sin temor de recibir o hacer daño.

15. * Prácticas terapéuticas: • 1) Atención a lo que aún no ha sido expresado en el discurso: captar los signos corporales de camuflaje (desvío de la mirada, músculos tensos, rostro inexpresivo, voz sin expresión, sonrisa estereotipada...) y averiguar los cambios que permitirán liberar el cuerpo y la voz. • 2) Crear el tipo de conversación que permita al paciente mostrar competencia narrativa: a. utilizar el lenguaje del paciente (y no el lenguaje técnico profesional) en el diálogo terapéutico. b. mantener este mismo dominio conversacional desarrollado en la sala de terapia también en las conversaciones con los colegas y con uno mismo; c. no segregar información en las historias médicas, conversaciones con colegas... etc., permitiendo que el paciente y su familia colaboren en la elaboración de las notas, cartas... etc.

16. 3) Crear un tipo de relación terapéutica que proteja un espacio en el discurso para el paciente: a. que sea colaborativa, no jerárquica o igualitaria, favoreciendo que cada cual contribuya con su perspectiva; b. que estimule la reflexión, esto es, una posición de escucha en equipo de conversaciones espontáneas, donde todos tengan la oportunidad de responder sin la obligación de hacerlo, donde nadie pueda dominar el proceso, donde se pueda especular libremente cara-a-cara y sin que ello suponga confrontación, y donde se puedan corregir libremente las especulaciones; c. que se ajuste a los signos corporales de movilización o ansiedad (respiración rápida y superficial, músculos tensos, postura corporal rígida, voz forzada...), permitiendo modificar el ritmo de la entrevista o continuarla en otro momento. Los pacientes y familiares participan en la conversación en la medida en que les sea posible mantener un clima emocional que les conduzca a hablar, escuchar y reflexionar. • 4) Seleccionar acciones terapéuticas que fomenten el trabajo personal: a. descartar el lenguaje y las prácticas sociales que inhabilitan al paciente (no inducirles a aceptar pasivamente las directrices del profesional); b. colaborar en reconstruir el sí mismo y reinterpretar la experiencia personal. * Trabajar desde el interior de la experiencia del paciente y su familia, tal como ellos la conocen y la describen, aumenta enormemente las posibilidades de cambio terapéutico.

17. 3. TERAPIA MENTE-CUERPO S. Ugalde, 2001 <Wilhelm Reich y la “Vegetoterapia”> (p. 30) * Fundador de las terapias psicocorporales. * Trabajo con el cuerpo como elemento fundamental de la terapia: movilización de las emociones (respiración y técnicas corporales) y sus expresiones corporales  aflojar las tensiones corporales que contienen emociones encerradas (coraza o armadura caracteriológica). * Concepto y efectos de la coraza. * Tto.: descubrir y eliminar las resistencias por medio de la relajación de la musculatura  se expresa libremente la emoción aprisionada, poniendo al servicio del individuo más energía para la realización de sus actividades cotidianas.

18. M.S. Filgueira Bouza, 1992 <Evolución de la Psicoterapia: Freud y los psicoanalistas  la Era de los grupos  Integración del cuerpo> (p. 31) • 1º) El grupo familiar y los primeros contactos. Fenómenos psíquicos colectivos. El pasado individual. • 2º) El hombre como animal gregario. Innovación de conductasen los grupos. Grupo como sistema. Grupo como contexto natural idóneo para el diagnóstico y el tto. (Bion, Foulkes, Slavson, Bales, Moreno, Lewin…). Jacob Levy Moreno: Psicoterapia de Grupo, Psicodrama, Role-Playing y Sociometría, pionero. Otras figuras destacadas: Kurt Lewin: Dinámica de Grupos; Rice y Bion: Grupo de Estudio; Carl Rogers: Grupos de Encuentro; Fritz Perls: Psicoterapia Gestalt. • 3º) Freud, responsable de la primera revolución en hª psiquiatría  método (Psicoanálisis) que permitió el tto. de los sujetos con métodos diferentes de los estrictamente biomédicos. Moreno, dos nuevas revoluciones: la revolución del grupo contra el individuo y la revolución de la acción contra la palabra. La cura psicoanalítica / el tto. en grupos. Roles del terapeuta. Objetos y objetivos de la terapia grupal.

19. P. Población, 1997 <El cuerpo en psicoterapia> (p. 32) * Moreno como precursor de las corrientes sistémicas, narrativas y constructivistas: desarrollo tridimensional de la terapia en el espacio. * Psicodrama = terapia a través de la acción: narración actuada, donde está presente de modo necesario el cuerpo en acción. * En toda psicoterapia, presencia del cuerpo y la voz: en las terapias verbales, se tienen en cuenta los cuerpos de los participantes en sus modos de expresión, distribución topológica, aspectos fisiológicos y fantasías que despierta su visión / en las terapias corporales, es imprescindible el uso de la palabra para complementar la relación. * Psicodrama, paradigma de las terapias que manejan lo verbal y lo corporal. * Objetos del trabajo corporal en psicoterapia: • 1º) lo que ocurre en/con el propio cuerpo • 2º) los cuerpos que se encuentran en el espacio * Perspectivas del cuerpo: • 1. Cuerpo ensimismado: contenidos. • 2. Cuerpo mostrado: Topología y Proxemia. • 3. Cuerpo compartido en el contacto. • * Lucha interna: deseo de cambio / resistencia al cambio. * Movimientos del cuerpo en psicodrama: • 1º) Antes de la acción, cuerpo sentado. • 2º) Impulsado a la acción, cuerpo actuando. • 3º) De vuelta al grupo, cuerpo en el comentario.

20. P. Hernández, 2002; www.psicocorporal.com ; M.S. Filgueira Bouza, 1992 <Terapias Psicocorporales> (p. 33) * Cuerpo, expresión y relación terapéutica; trabajo con la expresión emocional reflejada en el cuerpo, el uso de la energía y la integración de las diferentes partes de la persona. * Listado: • 1) Terapia Reichiana – Vegetoterapia (Wilhelm Reich). • 2) Terapia Junguiana (Carl Gustav Jung). • 3) Terapia Bioenergética (Alexander Lowen). • 4) Terapia Gestáltica (Fritz Perls). • 5) Psicodrama y sus derivaciones (Jacob Levy Moreno). • 6) Expresión corporal: aprendizaje de la expresividad. • 7) Artes expresivas (plásticas, gráficas, escénicas...). • 8) Música, Psicomúsica, Musicoterapia, Danza, Danzaterapia y Psico-Ballet. • 9) Relajación y Respiración (Schultz, Jacobson...). • 10) Masaje (Bernard Gunther, Rollo May, Charlotte Selver…). • 11) Técnicas Orientales: Meditación (Budismo-Zen, Meditación Transcendental, Meditación Tibetana, Control Mental…); Aikido; Yoga; Acupuntura, Digitopuntura, Reflexología... • 12) Sexología. • 13) Método Feldenkrais (Moshé Feldenkrais). • 14) Eutonía o Técnica Alexander (Gerda Alexander). • 15) Rolfing (Ida Rolf). • 16) Ludoterapia. • 17) Nudoterapia. • 18) Inmersión en el agua. • 19) Terapia mediante el grito (Roy Hart, Daniel Casriel, Arthur Janov). • 20) Otras.

21. Instituto de Terapia Gestalt de Valencia, 2002-2003 <Programa de Formación de Terapeutas Corporales> (p. 35) • 1) El cuerpo del terapeuta. • 2) La disponibilidad corporal del terapeuta. • 3) La función terapéutica del ritmo, el baile y la expresión corporal. • 4) Respiración, relajación y contacto físico en el proceso de corporificación. • 5) La Bioenergética y otras técnicas corporales: Eutonía, Método Feldenkrais y Rolfing. • 6) Lo psicosomático. • 7) El psicodrama corporal. • 8) La imagen corporal. • 9) El cuerpo desde el concepto holístico. • 10) La conciencia corporal transpersonal.

22. El Cuerpo en Terapia Familiar, Terapia de Pareja y Psicodrama J.L Griffith & M. Elliott Griffith, 1996 <Diálogos terapéuticos para problemas mente-cuerpo> (p. 36) * Objetivo: enseñar a usar el poder del lenguaje en el tratamiento de pacientes con síntomas somáticos. * Contenidos: • 1) Enfoque de los problemas mente-cuerpo • 2) Relaciones entre el cuerpo y el lenguaje. • 3) Procesos de generación de síntomas. • 4) Estrategias terapéuticas. • 5) Habilidades clínicas. • 6) Farmacología etológica. • 7) Aplicación y casos clínicos.

23. * Desarrollo argumental: • 1. Silenciamiento y dilemas inexpresables como base de los síntomas. • 2. La somatización como idioma corporal. • 3. La emoción (Maturana) y las posturas emocionales. • 4. Narrativas personales y culturales. • 6. Escapar del dilema generador de síntomas. • 7. La historia que impide/permite a escapar de los dilemas. • 8. Dificultades en la elaboración de historias utilizables. • 9. El silenciamiento de la expresión y la expresión corporal somatizada. • 10. La liberación de la expresión por reconstrucción de narrativas. • 11. El contenido del tratamiento de los síntomas somatizados. • 12. Efectos de las posturas emocionales de tranquilidad y movilización. • 13. Autoprotección del cuerpo. • 14. Implicaciones de la postura epistemológica. • 16. Papel del clínico: el relato de historias personales.

24. * Habilidades clínicas necesarias: • 1) Estructurar un escenario clínico para una conversación terapéutica que invite a narrar historias personales importantes situadas en la intersección mente-cuerpo. Pautas para estructurar la reunión de forma que engendre posturas emocionales de curiosidad, apertura, respeto y sinceridad: a. proteger la integridad personal de los participantes: expresión sin coacciones, respeto del ritmo personal, clima confortable... b. establecer relaciones igualitarias: participación activa en el proceso de toma de decisiones, bajo el respeto y reconocimiento mutuo, compartir toda la información disponible, recoger el juicio del paciente y su familia sobre la terapia... c. tomar en cuenta el impacto del encuadre clínico: favorecer el encuadre que invite al diálogo neutralizando las restricciones impuestas por un tipo determinado de relación y conversación (por. ej. en psicoanálisis), el temor al rechazo... d. tomar en cuenta el impacto relacional de los conocimientos periciales del clínico: regular el flujo de entrada y salida de conocimientos procedentes de fuentes externas a la terapia (el acceso privilegiado a conocimientos técnicos, historia clínica, comentarios del derivante u otros datos mantenidos en secreto imposibilita un diálogo auténtico, de ahí que deban compartirse cuando se puedan examinar en colaboración con el paciente).

25. 2) Usar el lenguaje para construir un campo conversacional donde se pueda hablar de historias personales. Todos los participantes están comprometidos en un proceso de habla, escucha y reflexión, del que surge, por negociación mutua, un lenguaje específico para referirse al problema y su solución. Estrategias para construir el campo conversacional apropiado: a. usar el lenguaje individual del paciente como base de la terapia: la co-creación del lenguaje idiosincrásico para la terapia específica debe apoyarse en el lenguaje que emplea el paciente para hablar del problema (expresiones peculiares para describir su experiencia personal, marcadores corporales como el tono de voz, la expresión facial, el estado de tensión muscular, la respiración o la postura, metáforas particulares...). b. guiar las conversaciones observando los cuerpos de los participantes y siguiendo sus cambios de estado: detectar las señales de alarma sutiles que indican que se entra en zonas liminares y presagian lucha o huida (respiración agitada, posturas rígidas, labios apretados, titubeos, tragar saliva...) para aflojar el ritmo y permitir que los participantes se sientan cómodos. • 3) Comprometerse en la conversación para abrir el acceso al conocimiento. El clínico debe asumir la responsabilidad por su posición epistemológica en la terapia y favorecer el acoplamiento de posturas emocionales de tranquilidad.

26. 4) Seleccionar las posturas emocionales. La construcción del campo conversacional para el diálogo resulta más fácil si el clínico pertenece a la misma vecindad de experiencia corporal que el paciente y su familia. Métodos para seleccionar la postura emocional con que entrará en la conversación terapéutica: a. rastreo e imitación fisiológicos: imitar la respiración, postura y movimientos corporales del paciente y su familia para acceder a su mundo vivencial (espejo). b. elección cuidadosa de las hipótesis de trabajo: supuestos que favorezcan las posturas emocionales recíprocas de curiosidad, apertura, aceptación y respeto para construir la relación, desarrollar el vínculo y recoger la información de la forma más adecuada. El paciente está bloqueado por agentes innominados que le impiden comunicar su aflicción de otro modo. La sabiduría del cuerpo se aloja en sus posturas emocionales.

27. * Hipótesis básicas para interpretar la experiencia de la terapia: • 1. Los pacientes y los miembros de su familia, como seres humanos, comparten con el clínico más similitudes que diferencias. La disposición a ver las similitudes de personalidad tonifica la construcción de una relación positiva; la disposición a ver diferencias intensifica un escrutinio diagnóstico que clasifica al otro como objeto. • 2. Los miembros de una familia son gente común que lleva una vida corriente y que, por desgracia, se encontraron con circunstancias insólitas y difíciles. Los problemas de los enfermos no se pueden reducir a procesos mentales intrapsíquicos o anormalidades fisiológicas cerebrales. La disposición a ver los problemas como situados entre personas en los niveles del lenguaje, los usos sociales y las instituciones más que dentro de la personalidad, predispone al terapeuta a vivenciar respetuosamente al paciente y su familia.

28. 3. Cuando una persona o los miembros de una familia tienen un problema y solicitan una psicoterapia, es porque se debaten con un dilema sobre el que no puede iniciarse el tipo de conversación necesaria para resolverlo. La expectativa de descubrir coacciones ocultas que vinculan a las personas y familias con su sufrimiento estimula la curiosidad para oir sus historias de manera terapéutica. • 4. Las personas y familias siempre poseen más experiencias vividas que las contenidas en las narrativas disponibles acerca de su problema. Si el clínico confía firmemente en que va a tener a mano este recurso invisible cuando lo necesite, es probable que detecte recursos no utilizados en las experiencias vitales de los pacientes y sus familias, y que sienta curiosidad por averiguar cómo podrían utilizarse. • 5. En lo más profundo de su ser, las personas y familias no desean hacerse daño ni dañar a otros. Es probable que los anhelos ocultos de dar y recibir amor sólo se revelen ante los ojos de un terapeuta que cree en la posibilidad de su existencia. • 6. Un clínico no puede comprender el significado del lenguaje que usa una persona en tanto no hayan conversado ambos sobre el tema. A la hora de trabajar con sentidos que se determinan localmente en el interior del diálogo terapéutico, constituye un requisito abordar el diálogo desde una posición de <no saber>.

29. 7. El cambio siempre es posible. La hipótesis contraria impide la franqueza. • 8. La persona o familia que tiene un problema desea liberarse de él. La hipótesis contraria impide el respeto. • 9. Un clínico no puede saber a ciencia cierta qué acciones necesitan emprender los miembros de una familia para resolver su problema. La hipótesis contraria impide la curiosidad. * La competencia como terapeutas reside en el poder para dirigir la coreografía de posturas emocionales entre el clínico, el paciente y la familia, a fin de favorecer el descubrimiento del tipo de saber que será necesario para resolver el problema.

30. * Desafíos de la terapia: • 1. ¿Qué tipo de conocimiento puede hacer falta para resolver el problema?. • 2. ¿Qué posición epistemológica aumentará al máximo la probabilidad de descubrir ese conocimiento necesario?. • 3. ¿Qué posturas emocionales corporizarán esa posición epistemológica?. • 4. ¿Cómo puede cambiar el acoplamiento de emociones entre el clínico, el paciente y la familia de manera tal que provoque esas posturas emocionales necesarias?. • 5. ¿Cómo puede seleccionar el clínico una postura emocional que incite ese cambio en el acoplamiento de emociones?. • 6. ¿Qué modificaciones en las hipótesis sobre el paciente, la familia, el problema o la solución requerida facilitarán la deseada reconfiguración de la postura emocional del terapeuta?. * Problemas con la calidad de la narrativa y limitaciones de la expresión.

31. * Procesos y efectos de las narrativas personales relacionadas con síntomas somáticos: • 1) retienen al paciente dentro de un doble vínculo que silencia la expresión corporal. • 2) permanecen invisibles porque se han segregado de sus orígenes históricos y se toman por axiomas generalizables que no se cuestionan. • 3) descansan en el transfondo de la experiencia del paciente, aisladas del discurso público. • 4) para involucrarlas en el proceso de la terapia, hay que buscarlas activamente e identificarlas, a fin de trazar estrategias que socaven su poder. • 5) para exteriorizarlas, hay que identificar la postura emocional característica que va unida al síntoma, buscar la narrativa personal vinculada a esa postura emocional y averiguar los usos que modelaron dichas experiencias, sancionando pautas de pensamiento y acción. • 6) formular preguntas que separen las narrativas personales y sus prácticas culturales de la personalidad y los hábitos del paciente. • 7) nombrar el dilema y las narrativas que lo sustentan, y averiguar las historias que coordinan los síntomas a fin de objetivarlos e introducir una distancia emocional que abre puertas por donde el paciente puede escapar del dilema y del síntoma que éste provoca.

32. * Proceso de enunciamiento, deconstrucción y exteriorización de las narrativas personales: • 1º) Averiguar la postura emocional característica asociada con la ocurrencia del síntoma, por medio de un interrogatorio minucioso acerca del estado del cuerpo cuando es seguro o probable que aparezca el síntoma. • 2º) Hacer preguntas que recobren narrativas personales dominantes que anclen esta postura emocional. • 3º) Hacer preguntas que exterioricen estas narrativas personales y sus dilemas. • 4º) Hacer preguntas que intensifiquen la toma de conciencia de estos vínculos y opciones forzadas en la vida del paciente. • 5º) Hacer preguntas que sensibilicen al paciente para las consecuencias a largo plazo que le traerá vivir dentro de un dilema inexpresable. * Papel del clínico: consultor que facilita el campo conversacional donde se pueden enunciar, sin riesgo, un dilema inexpresable y las narrativas que lo rodean. Ayuda a escapar de las narrativas personales que sostienen los síntomas después de que el dilema ha sido expresado públicamente buscando prácticas que las contrarresten (antídotos) porque impiden o dificultan la participación en una historia destructiva).

33. * Vías de escape de los vínculos perniciosos: • 1. Mantenerse apartados de situaciones que sustentan el poder de una historia vinculante: aprender qué circunstancias y relaciones se deben evitar por ser demasiado arriesgadas. • 2. Localizar una historia de la experiencia vital que provoca una postura emocional que bloquea la aparición del síntoma. • 3. Localizar una historia no vinculante capaz de desplazar a la actual historia vinculante, dando entrada a una historia diferente que ha estado en barbecho fuera de la conciencia o creando una historia nueva. • 4. Reformular una antigua historia vinculante, dándole una forma nueva que no crea un dilema inexpresable.

34. * Mapa general para terapia Crear un campo conversacional Averiguar posturas emocionales que caractericen la aparición de los síntomas o una escalada de su intensidad Averiguar narrativas Aprender cómo estas narrativas personales que anclen estas personales crean dilemas de relación posturas emocionales inexpresables que vinculan la expresión corporal del paciente Ya conscientes de los vínculos impuestos por Identificar las posturas emocionales el dilema, el paciente y que abortan la aparición del la familia se niegan a síntoma aceptarlos El paciente evita las relaciones, Hallar narrativas personales conversaciones y situaciones que anclen estas posturas sociales que entrañan un emocionales protectoras <alto riesgo> de aparición del síntoma Asistidos por el clínico, el El paciente practica el acceso a paciente y su familia buscan narrativas personales protectoras otras narrativas personales en condiciones que traen el riesgo no vinculantes de aparición del síntoma Asistido por el clínico, el paciente vuelve a crear antiguas narrativas de sí mismo en una forma que no vincule al cuerpo

35. * Punto de partida: averiguar dónde, cuándo y cómo se manifiesta una narrativa personal destructiva en la vida de una persona: • 1. ¿Qué conversaciones, relaciones y situaciones tienden a revivirla?. • 2. ¿Hay situaciones en que su poder aparente es tan grande que deberían ser evitadas?. • 3. ¿Cuáles son los mejores argumentos que puede presentar la narrativa personal para convencer a la persona de su validez?. • 4. ¿Cuál sería la mejor descripción de los momentos de mayor vulnerabilidad a la influencia de la narrativa personal?. * Resultado: tan pronto como cambia el lenguaje, antes de emprender acciones basadas en nuevas percepciones, se produce un cambio inmediato en las posturas emocionales del cuerpo: de posturas de entrampamiento (protesta miedosa o desapego apático)  posturas de rebelión (desafío, afirmación, indignación…)  suficiente para desenganchar el síntoma somático, antes de aplicar un plan terapéutico destinado a alterar las pautas de conducta.

36. * Esencia del tto.: artefactos historiados. * Estrategias Terapéuticas: • 1. Escapatorias geográficas de historias vinculantes. • 2. Encontrar historias que protejan y curen el cuerpo. • 3. Detección de historias nocivas. • 4. Reescritura de relatos vinculantes: actuación de un drama social, que se puede recomponer y transformar en una versión benigna (cambios de puesta en escena, de personajes o de libreto, marcadores contextuales), • por expansión temporal; • por cambio de reparto; • por alteración de la selección de sucesos en que se basa el argumento narrativo; • desenmascarando la influencia de los usos sociales. * Error más común en las tareas de reescritura: olvidar que el paciente y su familia son los verdaderos autores de la nueva historia y que el clínico sólo actúa de consultor. Postura de <seguir al paciente>, posición de <no saber>, escuchar <con un tercer oído>, habilidad: usar el lenguaje para construir relaciones, crear conversaciones y catalizar sentidos que puedan servir de nueva solución a un viejo problema, y permitan al paciente y su familia enfrentar problemas futuros sin la intervención de un profesional.

37. * Destrezas de lenguaje para conducir la terapia de forma operativa: • 1. Formulación de preguntas que faciliten el cambio terapéutico: preguntas que inviten de manera activa a la curiosidad, respeto, aceptación y franqueza, que no susciten alarma ni protesta, formuladas desde posturas emocionales abiertas de tranquilidad, afiliación y autorización (respetuosas, reverentes, curiosas…), preguntas <circulares> (grupo de Milán, Instituto Ackerman…) para rastrear los procesos interpersonales, más centradas en las soluciones que en el problema (enfoque estratégico), que autoricen la reescritura de las narrativas personales (teoría crítica, construccionismo social, teoría narrativa…). . La eficacia de algunas preguntas radica en que su contenido semántico invita a adoptar posturas emocionales de tranquilidad, porque: 1) yuxtaponen sentidos de manera inesperada; 2) desplazan la atención a regiones de experiencia de vida que han sido desatendidas; 3) introducen nuevos encuadramientos cognitivos para organizar la experiencia; 4) abren un espacio para una gama de respuestas posibles y, por tanto, para la creatividad inesperada del paciente. . Otras resultan terapéuticas porque contrarrestan usos sociales generalizados de una cultura que generan y mantienen problemas mente-cuerpo: 1) contrarrestan usos culturales que apartan la atención de ciertos campos de experiencia, dejándolos sin examinar (dar voz al cuerpo); 2) facilitan el desplazamiento hacia una posición epistemológica diferente (emisor-receptor-oyente), permitiendo la resolución creadora de los problemas por el acceso al mayor número posible de alternativas (hablar a/desde otro).

38. 2. Establecimiento de las condiciones óptimas para la Posición Reflexiva que permite generar sentidos nuevos: posición de escucha  una conversación, donde se puede escuchar lo que dicen los otros sin sentir la obligación de responder, y se puede escuchar libremente la conversación interior sin sentir la obligación de relegarla al secreto absoluto ni a la revelación total  NO instruir ni manipular al paciente y su familia para provocar el cambio deseado, sino invitarles a crear nuevos sentidos. Se les permite escuchar las discusiones del equipo de observación  todos después comentan y reflexionan sobre lo discutido, bajo una serie de reglas de procedimiento: 1) no utilizar información extraída de fuentes externas a la propia sesión; 2) los comentarios se emiten en forma tentativa, dando rienda suelta a la creatividad del paciente y la familia; 3) se evitan los comentarios descalificadores; 4) los miembros del equipo de observación hablan entre sí sin que el paciente o la familia entren en el debate durante la fase de escucha; 5) los comentarios se formulan en el marco de <tanto/como> más que de <o/o>, a fin de ampliar las soluciones posibles; 6) se menciona lo observado relacionándolo con los pensamientos, imágenes y figuraciones de los consultores, evitando evaluar, juzgar o explicar lo observado.  transparencia de los procesos cognitivos de los clínicos  estructura democrática para la terapia con modelo de escucha y reflexión respetuosas  debatir sobre los vínculos y dilemas inexpresables excluidos de las conversaciones cotidianas.

39. S.H. McDaniel, J. Hepworth & W.J. Doherty, 1995<Terapia Familiar Médica con pacientes somatizadores> (p. 49) * Aproximación sistémica a la psicoterapia con pacientes y familias que sufren una enfermedad o discapacidad médica. * Objeto: repercusiones de la enfermedad sobre la vida emocional del paciente y la dinámica familiar. * Modelo biopsicosocial, indicación especial en el tto. de los pacientes somatizadores). * Problemas de los pacientes somatizadores. * Arte de la TFM: negociación de la colaboración y creación conjunta de historias terapéuticas que sean aceptables para el paciente, la familia, el terapeuta y el médico  promover la “participación activa” y el “sentimiento de integración”. * Pieza central: colaboración entre los profesionales sanitarios y los terapeutas de familia. * Objetivo: mejorar el afrontamiento de la enfermedad . * Consideraciones sobre la somatización: • 1. Culturas familiares alexitímicas. • 2. Dualismo cartesiano mente-cuerpo. • 3. Responsabilidad sobre la enfermedad. • 4. Problemas de la polarización hacia el modelo biomédico / psicosocial. • 5. Desafíos en el tto. de los pacientes somatizadores.

40. * Tto.: • 1. Principios: preguntas biomédicas y psicosociales en toda; relación de cooperación; tolerancia a la ambigüedad; determinación de objetivos limitados; limitación de las pruebas y procedimientos; intento de comprender la experiencia y el lenguaje del paciente desde su particular punto de vista. • 2. Procedimientos: negociar un lenguaje terapéutico; sesiones conjuntas (médico + terapeuta familiar)  visión estereoscópica: aceptación de la definición del paciente; acercamiento entre todos los participantes; desmitificación de la terapia; relación de confianza; integración de la perspectiva polarizada mente-cuerpo. • 3. Agentes del cambio: el lenguaje del paciente y su definición del problema. • 4. Acercamiento ecosistémico: el lenguaje del tto. se desarrolla a partir de la colaboración entre las partes  no se desautoriza al paciente, no se desencadenan luchas de poder. • 5. Meta: obtener toda la información posible sobre los síntomas  no desplazar su interpretación del marco biológico al psicológico, evaluar todos sus significados en la historia familiar de la enfermedad, integrar al paciente en el proceso de considerar la relación entre lo físico y lo emocional por medio de tareas (listados de síntomas, dibujos de los órganos afectados, registros de acontecimientos...). Instrumento diagnóstico: Genograma de la historia médica familiar  descubrir el significado transgeneracional de los síntoma; información sobre los cambios en los roles y cuotas de poder en la familia.

41. 6. Fases: 1ª) Comienzo: enfocada más médicamente  favorecer la tolerancia de la incertidumbre sobre el origen de los síntomas; las exploraciones emocionales son prematuras mientras el paciente y la familia no den muestras de estar preparados para ello; lenguaje médico e intervenciones físicas (relajación, dieta, sueño y ejercicio), con implicación de la familia  el refuerzo de sus puntos fuertes proporciona recursos útiles; se exploran los aspectos desconocidos y misteriosos de la enfermedad, identificando factores que producen mejorías y factores que empeoran los síntomas. 2ª) Fase media: la definición del problema comienza a ser más compleja, incluyendo aspectos emocionales en la exacerbación de los síntomas y disminuyendo la fijación somática  el paciente puede empezar a aceptar y usar palabras-puente entre la experiencia física y la emocional (estrés, cicatrizar, dolor...) conversaciones sobre las reacciones emocionales; intervenciones médicas al servicio de la psicoterapia, explicando los términos y aportando toda la información requerida  mejorar el funcionamiento sociofamiliar y laboral del paciente los síntomas pueden disminuir dejando de dominar o interferir en el trabajo o las relaciones  vivencia de una mejora notable en la calidad de vida, mayor eficacia y actividad, mayor control de los síntomas, mayor integración relacional, intercambios más flexibles.

42. 3ª) Finalización: cuando todos se sienten más cómodos con los síntomas, que dejan de representar una crisis médica  enseñar la técnica de la “prescripción de la enfermedad” (conductas para reactivar los síntomas)  mayor control de los síntomas; balance y planificación del seguimiento (s.p.). • 7. Resultados: paciente y familia desarrollan nuevas historias y consideran nuevos lenguajes que les permiten procesar y responder directamente a acontecimientos emocionales, comprender y apreciar mejor la interdependencia mente-cuerpo; aceptación de la ambigüedad de la vida y los límites de los tratamientos médicos tradicionales.

43. Estrategias para el tratamiento de pacientes somatizadores y sus familias • Derivación 1. Empatizar con el médico. 2. Sugerir un acercamiento integral de tratamiento, en el cual médico y psicólogo estén continuamente implicados con el paciente y su familia. 3. Pedir al médico que apoye explícitamente la derivación y el proceso psicoterapéutico. 4. Con pacientes muy reacios a la psicoterapia, ofrecer una primera entrevista con el médico en su consulta.

44. Fase inicial 1. Centrarse en los síntomas, preguntar por el “diagnóstico” de la familia y permanecer atento a las metáforas sobre el dolor emocional. 2. Conseguir detalles relevantes de la historia de la enfermedad. 3. Hablar de los puntos fuertes y las áreas de competencia de la familia. 4. Realizar un genograma que ayude a entender cualquier posible significado transgeneracional de los síntomas. Preguntar: “¿Alguien más de la familia tuvo una enfermedad que se pueda parecer de algún modo a ésta?”. 5. Investigar sobre cómo han podido influir los síntomas en los cambios de roles típicos o la distribución de poder en la familia. 6. Usar, temporalmente, lenguaje e intervenciones de estilo médico, como el registro de síntomas, relajación y cuidado de la dieta, sueño y ejercicio. 7. Aplazar el lenguaje y la introspección emocionales hasta que la familia muestre que es capaz de hablar en esos términos. 8. Tolerar y admitir la incertidumbre relacionada con los síntomas del paciente. Colaborar con el paciente y la familia, e implicarlos en experimentos que muestren lo que ayuda y lo que no.

45. Fase intermedia • 1. Trabajar con una definición del problema que sea aceptable para el paciente, la familia, el médico y el terapeuta; utilizar palabras que conecten la experiencia física, emocional e interpersonal; usar la misma definición en ambos contextos, el médico y el psicoterapéutico. • 2. Mantener la curiosidad acerca de las experiencias del paciente y la familia. • 3. Introducir lentamente el lenguaje emocional, hasta que las sesiones vayan equilibrándose gradualmente e incluyan lenguaje acerca de las experiencias biológica, psicológica y social. • 4. Reforzar los intentos del paciente de incrementar el nivel de actividad, y animar a la familia a que también los refuerce. Desaprobar el refuerzo de la conducta sintomática. • 5. Evitar la fijaci6n psicosocial; permanecer abierto a la posibilidad de problemas biológicos que requieran intervenciones biomédicas. • Fase final • 1. Predecir recaídas cuando la frecuencia de los síntomas disminuya. • 2. Confeccionar por escrito, conjuntamente con la familia, la “prescripción de la enfermedad”, detallando qué podría hacer cada uno para que los síntomas empeorasen. • 3. Terminar suavemente.

46. P. Penn, 2001 <El uso terapéutico de la escritura> (p. 53) * Grupo de investigación en Lenguaje y Escritura del Instituto Ackerman. * Enfoque constructivista social y colaborativo. * Objeto: familias que padecen en silencio una enfermedad crónica. * Enfoque de la enfermedad: “trauma relacional”. * Tto.: ampliar la conversación que da origen a nuevos relatos, por medio del desarrollo de las voces internas y el uso de la escritura. * Técnica: escribir sobre sus sentimientos en torno a la enfermedad y sus relaciones recíprocas, y leer los escritos en la sesión  crear nuevas voces, metáforas y descripciones capaces de revitalizar las conversaciones silenciadas por la enfermedad (soledad, miedo, ira, esperanza...)  las emociones desplazadas se liberan y vuelven a ocupar su lugar  produce alivio, reconecta a la familia, mitiga los efectos negativos de los traumas relacionales, estimula regiones cerebrales relevantes en el trauma, refuerza el sistema inmunológico, incrementa la comprensión, permite vislumbrar planes de futuro... * Objetivo: el enfermo crónico necesita un nuevo relato sobre su enfermedad y el lugar que ésta ocupa en su vida y la de quienes le rodean; la narración del silencio y el aislamiento agravan el trauma  encontrar voces que sean capaces de hablar.

47. * Clases de narraciones de la enfermedad crónica: 1) la narración de mejoría (“he enfermado pero cada día estoy mejor”); 2) la narración del caos (todo se deteriora y está fuera de control); 3) la narración de la búsqueda (dar sentido y significado a la vida). * Esencia del tto.: descubrimiento de nuevas voces por las peculiaridades de la escritura.

48. * Proceso y Resultados: 1) Compartir el relato  compartir el saber sobre la enfermedad  renueva las relaciones. 2) En la base del silencio, un dilema o una paradoja: “si no te digo cómo estoy, me iré apartando de ti y abandonándote; si te lo digo, te irás apartando de mi y abandonándome”. 3) El diálogo interno suele versar sobre las identidades perdidas, lo que se puede conservar y cómo esperar los próximos cambios. Inhibir los pensamientos  un factor estresante sobre el cuerpo, precursor de la enfermedad. Para resolver la paradoja  fortalecer y emplear las voces relevantes coexistentes. 4) La escucha debe ser empática y profunda: testimonial, en colaboración, sin enjuiciar, con esperanza  vivencia de comprensión y dignidad cambia el relato de la enfermedad por la mayor libertad para contemplar otras posibilidades  buscar una metáfora, del relato del terapeuta y del consultante, para representar al menos una síntesis de la lucha que la familia ha librado contra la enfermedad, viendo a ésta última bajo una luz más provechosa, reemplazando las metáforas sociales negativas, negociando nuevos significados que permitan modificar las percepciones heridas y posturas rígidas, y ofreciendo una nueva manera de “verse a sí mismo”, una imagen más sólida y positiva  asociar sobre la metáfora, poniendo de relieve el uso colaborativo del lenguaje  los consultantes se sienten conectados y atendidos; los terapeutas se sienten participantes.

49. <El trabajo con el cuerpo en la integración Terapia Sistémica-Psicodrama> (p. 54) * El mito de la dualidad mente-cuerpo sigue sin estar superado  conflictos existenciales, síntomas  escisión entre el conflicto y el organismo  desintegración de la identidad. Los terapeutas que trabajan con respuestas corporales siguen persiguiendo la integración operativa del cuerpo en el discurso vincular “Paciente-Terapeuta”, considerando el área del cuerpo como “un <emergente> más de los posibles en un <drama>”. * En el enfoque sistémico de la enfermedad y el tratamiento, encajan perfectamente el lenguaje relacional y la metodología activa del psicodrama. Las técnicas psicodramáticas activan la relación y el cambio, acelerando el proceso y el logro de los objetivos terapéuticos. * Paralelismo entre el concepto moreniano de “el hombre como autor y creador de su propia vida” (principal catalizador de su propio cambio, con la guía del terapeuta, por medio de la reestructuración de escenas) / la posición narrativa-constructivista (utilizar el lenguaje del paciente, co-creación de nuevas narrativas); común importancia atribuida a las redes de relaciones y la influencia socio-familiar sobre la conducta; búsqueda compartida de la integración grupal y la adaptación en el medio.

50. * Posibilidades de las técnicas psicodramáticas para: • 1) dar voz a un cuerpo que, ya de por sí, habla (estudio e interpretación de la expresión somática mediante concreción simbólica, esculturas, espejo...), • 2) descifrar sus tensiones y expresiones de dolor (técnicas de caldeamiento corporal, lectura y diálogos escénicos con el cuerpo, juegos y ejercicios corporales, entrenamiento de la expresión corporal…), • 3) exteriorizar las voces y potencialidades internas (doble, soliloquio, cambio de roles, aparte, multiplicación dramática...), • 4) poner en acción (puesta en escena), para examinar y re-escribir (re-crear, volver a crear), las historias (escenas) de los pacientes y las personas significativamente relacionadas con ellos (átomo social, personajes del drama), a fin de aprender guiones de vida (historias) y roles (modos de relación) más adaptativos que no generen síntomas (estudios de espacio personal y distancia interpersonal, sociometría activa de las posiciones relativas en el grupo/pareja/familia, diagramas de roles, dramatizaciones, role-playing, sociodrama…), y • 5) re-entrenar la expresividad (técnicas corporales de caldeamiento, ejercicios de entrenamiento de la expresión corporal y la espontaneidad, role-playing…) para mejorar la comunicación. * Abundante literatura sobre la integración Terapia Sistémica-Psicodrama para el tratamiento individual (D. Bustos, 1985; T. Herranz Castillo, 1990; J.S. Fonseca Filho, 1991…), grupal (P. Población Knappe, 1990; D. Ubrí Acevedo, 1992…), de parejas (P. Población Knappe, 1990; E. López Barberá, 1991…) y familias (P. Población Knappe, 1990; P. Población Knappe y E. López Barberá, 1991; T. Herranz Castillo, 1992; S. Baer Mieses, 1992…).