PATOLOGIE RESPIRATORIE

1. PATOLOGIERESPIRATORIE Roma 25/01/2010

2. PATOLOGIE RESPIRATORIE In condizioni fisiologiche • La pressione parziale di O2 nel sangue arterioso (pO2) è di 100 mmHg • La pressione parziale di CO2 (pCO2) è di 40 mmHg • IPERCAPNIA valori di pCO2 > 49 mmHg - IPOSSIA valori di pO2 < 60 mmHg

3. PATOLOGIE RESPIRATORIE Segni e sintomi • 1) Tosse: atto riflesso per assicurare la pulizia dei bronchi • 2) Espettorazione: emissione di materiale prodotto dall’albero bronchiale, (l’espettorato permette la ricerca di germi o cellule neoplastiche) • 3) Emottisi o emoftoe: emissione di sangue dalle vie aree in occasione di patologie flogistiche o neoplastiche.

4. PATOLOGIE RESPIRATORIE Segni e sintomi • 4) Dispnea: respirazione corta e difficoltosa accompagnata da senso di affaticamento • 5) Dolore toracico • 6) Cianosi: Colorazione bluastra assunta dalla cute e dalle mucose causata da eccesso di Hb ridotta.

5. PATOLOGIE RESPIRATORIE Procedure Diagnostiche Non invasive: Esami Radiologici Test Cutanei (Tubercolosi, Toxoplasmosi…) Esame dell’Espettorato PFR (Prove di Funzionalità Respiratorie) Scintigrafia Polmonare

6. PATOLOGIE RESPIRATORIE Procedure Diagnostiche Invasive: Broncoscopia (prelievi bioptici) Chirurgia toracica video-assistita Agoaspirato percutaneo Lavaggio broncoalveolare Toracentesi e biopsia pleurica Angiografia polmonare

7. PATOLOGIE RESPIRATORIE Asma Bronchiale Flogosi delle vie aree a patogenesi immunologica, in risposta ad esposizione a sostanze irritanti con esordio giovanile, caratterizzata da riduzione del flusso aereo (bronchiolo spasmo) inizialmente a carattere accessionale e reversibile, poi ad andamento cronico, con riacutizzazioni in relazione al contatto con l’allergene o a fattori scatenanti aspecifici.

8. PATOLOGIE RESPIRATORIE Asma Bronchiale • Allergeni causali sono i pollini, alcuni dei quali a fioritura primaverile (ulivo e graminacee ) responsabili di asma allergico stagionale • Per allergeni a fioritura annuale come la parietaria, per gli acari, per i derivati di dermatophagoides il rischio di esposizione è continuo per tutto l’anno con possibilità di accessi amatici acuti o di sintomatologia stabile

9. PATOLOGIE RESPIRATORIE Asma Bronchiale Gli allergeni vengono captati ed elaborati dalle cellule dendritiche della mucosa delle vie aeree dove alcuni peptidi residui di tale elaborazione vengono esposti insieme ad alcuni antigeni di istocompatibilità di classe II creando un complesso peptide-molecola. Il complesso viene presentato ai linfociti T helper2 legandoli e interagendo con i linfociti B, anche grazie alla mediazione di citochine e di interleuchina. I linfociti B avviano la produzione di IgE in grado di legare l’allergene.

10. PATOLOGIE RESPIRATORIE Asma Bronchiale Nei soggetti predisposti i mastociti ed i basofili possiedono un elevato numero di recettori ad alta affinità per le IgE, in grado di legare l’allergene inalato. Una volta avvenuta la reazione Ab-Ag dalle mastcellule si libera ISTAMINA, provocando broncocostrizione, a cui concorrono anche la serotonina, le prostaglandine, il trombossano e i leucotrieni. REAZIONE INFIAMMATORIA PRECOCE

11. PATOLOGIE RESPIRATORIE Asma Bronchiale Le pareti bronchiali vanno quindi incontro ad una intensa flogosi ad azione protratta, favorita dall’adesione dei leucociti ad una specifica sostanza legante ( definita ligando) presente sulla superficie delle cellule Endoteliali. La persistenza dello stimolo pro-infiammatorio conduce ad una situazione di cronicità. Stato di male asmatico

12. PATOLOGIE RESPIRATORIE Sitomatologia Dispnea intensa, (tachipnea) tosse secca e stizzosa, spesso non produttiva, a volte con emissione di escreato denso, rosato (presenza di sangue). All’ascoltazione tipico reperto di fischi e sibili. Il paziente presenta fame d’aria, irrequieto, astenico, con decubito semiortopnoico. A volte cianosi. Nei casi più gravi segni di SCC.

13. PATOLOGIE RESPIRATORIE Polmoniti da Ipersensibilità ALVEOLITE ALLERGICA ESTRINSECA Flogosi del polmone su base immunologica, scatenata dall’inalazione di spore di funghi presenti nel fieno, o dall’inalazione di Ag dell’acero scuro o di escrementi di piccione. La sintomatologia compare alcune ore dopo l’esposizione all’antigene ed è caratterizzata da dispnea, tosse, cefalea e febbre elevata.

14. PATOLOGIE RESPIRATORIE (BPCO) BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA Quadro cronico di flogosi polmonare e bronchiale con periodica riacutizzazione e caratterizzata dall’evoluzione inevitabile verso l’Insufficienza Respiratoria Cronica.

15. PATOLOGIE RESPIRATORIE (BPCO) Termine generico di malattia spesso applicato a pazienti con enfisema, bronchite cronica o entrambe queste condizioni. E’ spesso difficile stabilire in che misura questi pazienti siano affetti dall’una o dall’altra patologia e la dizione BPCO è una comoda, anche se non definita, etichetta clinica. Nello spettro della BPCO si riconoscono due forme estreme di presentazione clinica: TIPO A - TIPO B

16. PATOLOGIE RESPIRATORIE (BPCO) Tipo A: esordio tipico. Uomo di 50 anni, magro, astenico, con dispnea ingravescente nell’arco di 3-4 anni. La tosse manca o è secca. Il torace è bloccato in posizione inspiratoria. Vi è modesta ipossiemia (Po2 di 60-70% e PCo2 normale) Viene descritto come “pink puffed” Tipo B: esordio tipico. Uomo di 50 anni, tarchiato, pletorico, fumatore di vecchia data, con storia di tosse cronica e catarro da parecchi anni. La sintomatologia è andata gradualmente peggiorando. Si hanno periodi di acuzie con espettorazione francamente purulenta. La dispnea è andata gradualmente peggiorando. Vi è grave ipossiemia (Po2 di 40-50%, con aumento della PCo2) Viene descritto come “blue bloated”

17. PATOLOGIE RESPIRATORIE (BPCO) • Principali cause: bronchiti acute cronicizzate, bronchite cronica semplice o catarro-bronchiale stagionale, bronchite cronica mucopurulenta, bronchite cronica asmatiforme, stato di male asmatico, flogosi croniche, enfisema polmonare… • Nel tempo è inevitabile la compromissione del parenchima e dell’interstizio (ostruzione irreversibile delle vie aeree a livello dei bronchioli)

18. Questa ostruzione anatomicamente riconosce diverse cause: -distruzione del parenchima circostante -granulomi della parete bronchiale -eccesso di secrezioni mucose -ispessimento della muscolatura liscia del bronco Pertanto la BPCO comprende Più frequenti • l’enfisema • la bronchite cronica • l’asma Meno frequenti • le bronchiectasie • la fibrosi cistica • le bronchioliti

19. PATOLOGIE RESPIRATORIE (BPCO) Il fumo di sigaretta è fattore predisponente sia per l’azione pro-flogistica, sia perché altera i sistemi difensivi bronco-polmonari (clearence muco ciliare e attivazione delle antiproteasi) L’inattivazione delle antiproteasi espone il polmone alla distruzione proteolitica non solo dei germi ma anche delle proteine strutturali in un processo che porta all’enfisema I pazienti con BPCO hanno di solito una esposizione al tabacco superiore ai 20 p/a (Quinta decade di vita)

20. PATOLOGIE RESPIRATORIE Sintomatologia Tosse produttiva (muco o mucopus), dispnea da sforzo ingravescente. Processi virali o batterici sovrapposti possono indurre un progressivo peggioramento clinico del quadro generale e comparsa di febbre, anoressia e alterazione della crasi ematica. La fibrosi polmonare conseguente coinvolge anche i capillari peribronchiali ed alveolari, con aumento della pressione dell’arteria polmonare, poi del ventricolo dx e dell’atrio dx fino a determinare “il cuore polmonare cronico”

21. PATOLOGIE RESPIRATORIE Enfisema Grave condizione caratterizzata dalla distruzione delle pareti alveolari con riduzione di parenchima utile agli scambi gassosi e aumento dello spazio morto respiratorio. Distruzione enzimatica delle strutture di elastina e di collagene del polmone, mediata dagli enzimi proteolitici. Questi sono normalmente inibiti dalla alfa-1antitripsina. Il deficit di alfa-1-antitripsina può essere congenito o mediato dal fumo di sigaretta o da altri inalanti.

22. PATOLOGIE RESPIRATORIE Enfisema La patogenesi è legata alla alterazione della elasticità delle pareti alveolari. Il richiamo di neutrofili e macrofagi (per flogosi croniche) ed il rilascio di elastasi, enzima proteolitico al quale si oppone l’attivazione di specifiche anti-proteasi polmonari di protezione

23. PATOLOGIE RESPIRATORIE Tipi di Enfisema • Enfisema pan-lobulare • Enfisema centro-lobulare • Enfisema para-settale • Enfisema para-cicatriziale

24. Enfisema pan-lobulare Associato a deficit di alfa-1-antitripsina (congenito o acquisito) Più comune nei lobi inferiori interessa gli alveoli e i sacchi alveolari a valle del bronchiolo terminale La distruzione più o meno diffusa delle pareti degli acini porta alla formazione di cavità distese della grandezza di un lobulo polmonare. Le arteriole terminali (AT) sono compresse e stenotiche, ridotte a cordoncini fibrosi, non più in grado di assicurare un flusso sufficiente per l’ematosi. Le aree polmonari distrutte non sono perfuse: questo spiega la modesta ipossiemia Si ha un aumento delle resistenze a livello pre-capillare Enfisema pan-lobulare

25. Enfisema centro-lobulare Interessa i bronchioli al centro del lobulo, con risparmio dei dotti e degli alveoli circostanti; Distribuzione prevalentemente apicale e colpisce i fumatori. Enfisema para-settale Interessa la periferia dell’acino; può essere l’evoluzione del pan-acinare. Sono interessate le regioni sub-pleuriche, sia sulla convessità che verso il mediastino. Si formano bolle periferiche sub-pleuriche; la rottura di queste bolle provoca pneumotorace in giovani adulti.

26. Enfisema para-cicatriziale Accompagna le cicatrici fibrose del polmone, ad esempio negli esiti di flogosi tubercolare, la sarcoidosi, le pneumoconiosi. In genere è limitato alla zona della cicatrice Enfisema PERIFERICO (mantellare) Colpisce gli alveoli sottopleurici o adiacenti ai setti interlobulari, infatti la rottura di bolle di enfisema sottopleurico può dare luogo a pneumotorace spontaneo

27. PatologieDEGENERATIVE - Bronchiectasie- Atelecttasie

28. PATOLOGIE RESPIRATORIEBronchiectasie Dilatazione di alcuni o di molti segmenti bronchiali con interessamento di uno o più lobi del polmone. La dilatazione determina ristagno delle secrezioni che possono infettarsi. Sintomi in corso di cronicizzazione: Tosse produttiva, emottisi, dispnea da sforzo - congenite (varicoidi, sacciformi) - acquisite (cilindriche, post-infiammatorie o da stenosi bronchiale)

29. PATOLOGIE RESPIRATORIE Bronchiectasie a) sacciformi o cistiche b) varicoidi c-d) cilindriche o fusiformi

30. PATOLOGIE RESPIRATORIEAtelectasie Esclusione di una porzione di parenchima polmonare con conseguente collasso da riassorbimento di aria, dovuto a fattori di natura ostruttiva Cause di natura infiammatoria, neoplastiche, post-traumatiche

31. Complicanze dell’asma cronico: atelecttasia da tappo di muco

32. PATOLOGIE RESPIRATORIEMalattie Professionali Pneumoconiosi dovute all’accumulo di polveri minerali o vegetali, inalate in grande quantità (legate spesso all’attività lavorativa). Alcune polveri hanno caratteristiche chimiche che le rendono più sclerogene di altre (polvere di silice).

33. PATOLOGIE RESPIRATORIEMalattie Professionali SCLEROGENE silicosi pura silicosi mista: antraco-silicosi sidero-silicosi asbestosi berilliosi ACCUMULO DI POLVERI INERTI antracosi siderosi stannosi

34. Silicosi Inalazione di polvere di silice (quarzo) che si trova legata in polveri più complesse (cave, ceramica, mattoni, vetro, talco, sabbia, alcuni detersivi). La polvere inalata viene fagocitata dal macrofago che la trasporta fuori dell’alveolo; nell’interstizio il macrofago va incontro a degenerazione ialina e forma il nucleo del futuro nodulo silicotico. Segue una reazione fibroblastica lungo l’interstizio perivascolare e perilinfatico, fino ad interessare i linfonodi regionali ed ilari Le lesioni evolvono per accessi successivi e sono IRREVERSIBILI La SINTOMATOLOGIA comprende dispnea, emottisi, enfisema e fibrosi. Seguono ipertensione del piccolo circolo e cuore polmonare.

35. Asbestosi Le fibre di asbesto inalate raggiungono gli alveoli ed i bronchioli respiratori esercitando qui un’azione fibrogenica sia a livello dell’interstizio polmonare che della pleura (in particolare le placche sono di competenza della pleura parietale).

36. Asbestosi: complicanze Tumore polmonare Mesotelioma

37. PATOLOGIE RESPIRATORIE Insufficienza Respiratoria - Acuta - Cronica Malattie Infettive Patologie Neoplastiche Patologie a carico della pleura Embolia ed ipertensione polmonare

38. PATOLOGIE RESPIRATORIEInsufficienza Respiratoria Definizione: Deficit della funzione sia della fase ventilatoria che di perfusione ematica con riduzione degli scambi gassosi (↑C02 ↓02). Forma acuta: gravissima, da intossicazione, edema polmonare, traumi cranici, traumi polmonari ecc.. Forma cronica: - ventilatoria - alveolocapillare

39. PATOLOGIE RESPIRATORIEInsufficienza Respiratoria Forma cronica ventilatoria BPCO, malformazioni gabbia toracica, lesioni nuromuscolari (miastenia), traumi cerebrali, intossicazioni Forma cronica alveolocapillare Ipossemie senza ipercapnia (=C02 ↓02) per distruzione parenchimale (tubercolosi, fibrosi, enfisema) o per squilibrio perfusione/ventilazione (ipoperfusione) con iperventilazione compensatoria

40. PATOLOGIE RESPIRATORIEInsufficienza Respiratoria Alterazioni equilibrio acido-base pH del sangue 7,40 ± 0,2 (sistemi tampone) Acidosi: < pH con ↑ H+ Respiratoria con aumento pCO2: pH<7,36,HCO-3>25 mEq/L,pCO2>44mmHg,pH urin. acido Metabolica con perdita bicarbonati (HCO-3) pH<7,36,HCO-3<22 mEq/L,pCO2<35mmHg,pH urin. acido Alcalosi: > pH con ↓ H+ Respiratoria con aumentata eliminazione pCO2: pH>7,42,HCO-3<25 mEq/L,pCO2<36mmHg,pH urin alcalino Metabolica con perdita bicarbonati (HCO-3) pH>7,42,HCO-3>25 mEq/L,pCO2>44mmHg,pH urin alcalino

41. PATOLOGIE RESPIRATORIEPatologie Neoplastiche Neoplasie BENIGNE Adenoma bronchiale - Carcinoide Amartoma Fibroma Lipoma

42. PATOLOGIE RESPIRATORIEAdenoma Bronchiale Sono tumori a basso grado di malignità (solo il 10% metastatizza), che interessa pazienti giovani (sotto i 50 anni). E’ il tumore più frequente sotto i 16 anni. Nel 85-95% dei casi si tratta di carcinoidi -contengono cellule argentaffini - fanno parte del sistema APUD (amine precursor uptake and decarboxylate) - producono serotonina, ACTH e bradichinina - 80% sono centrali, 20% periferici (LSD, LM, lingula) - 75% sopravvive a 15 anni CLINICA: emoftoe, asma atipico, tosse persistente, polmoniti ricorrenti

43. PATOLOGIE RESPIRATORIEAmartoma E’ costituito da normali elementi cellulari del polmone, mischiati tra loro. 2/3 sono periferici 1/3 sono endobronchiali ASPETTI RADIOLOGICI: nodulo periferico che cresce lentamente 50% contiene grasso 15% contiene calcificazioni (a pop-corn)

44. PATOLOGIE RESPIRATORIE Forme neoplastiche maligne • Primitive: Cancro in situ Ca cellule squamose (grossi bronchi) Ca piccole cellule (microcitoma) Adenocarcinoma (bronchiolo alveolare broncogenico) Ca indifferenziato a grandi cellule Tumore carcinoide (neuroendocrino) • Secondarie: metastasi polmonare

45. PATOLOGIE RESPIRATORIE • Ai fini istologici si classificano in 4 tipi • - Epidermoidale (o squamoso) (30-35%) • Adenocarcinoma - Bronchiolo-alveolare ( 25-30%) • Microcitoma ( oat-cell) (25%) • Ca indifferenziato (a grandi cellule) (10%) • Ai fini clinici si differenziano in 2 classi • Microcitomi (25%) • Non microcitomi (75%) • Ai fini radiologici si distinguono in • Centrali • Periferici

46. GRAZIE PER L’ATTENZIONE

47. PATOLOGIE RESPIRATORIE • Ai fini istologici si classificano in 4 tipi • - Epidermoidale (o squamoso) (30-35%) • Adenocarcinoma - Bronchiolo-alveolare ( 25-30%) • Microcitoma ( oat-cell) (25%) • Ca indifferenziato (a grandi cellule) (10%) • Ai fini clinici si differenziano in 2 classi • Microcitomi (25%) • Non microcitomi (75%) • Ai fini radiologici si distinguono in • Centrali • Periferici

48. PATOLOGIE RESPIRATORIENeoplasie Maligne Neoplasia più frequente nell’uomo Agenti cancerogeni: fumo, inalazione di polveri radioattive, cromo, asbesto… Iperplasia basale  Metaplasia squamosa Carcinoma in situ  Cancro fase di latenza  fase clinica indifferenziata  fase clinica

49. PATOLOGIE RESPIRATORIESintomatologia – accrescimento endobronchiale – accrescimento periferico – diffusione per contiguità o metastatica ai linfonodi distrettuali – metastatizzazione ematogena e linfatica a distanza – sindromi paraneoplastiche (sistemici, endocrine, scheletriche, neurologiche, miopatiche, trombotiche, cutanee, ematologiche, renali) – patologie concomitanti

50. PATOLOGIE RESPIRATORIEIter Diagnostico Rx torace + TC + Citologia + Broncoscopia + Markers [CEA, l’enolasi neuronospecifica (NSE), il CYFRA 21-1 (citocheratina 19), sostanze legate all’aumentato turnover cellulare (B-2-microglobulina, poliamine), la ferritina, lo zinco, il rame e l’antigene polipeptidico tissutale (TPA)] DIAGNOSI ISTOPATOLOGICA