Accident de Décélération et Traumatisme Crânien Grave (TCG) Le Point de Vue du Neurochirurgien

1. Accident de DécélérationetTraumatisme Crânien Grave (TCG)Le Point de Vue du Neurochirurgien JP Lejeune Clinique Neurochirurgicale, Hôpital Roger-Salengro CHRU de Lille

2. Objectifs • Evaluer la gravité du mécanisme lésionnel, de la clinique et du scanner • Estimer le potentiel évolutif des lésions • Introduire le patient dans une filière spécialisée de soins • Connaître et comprendre les principales indications chirurgicales

3. Evaluation de la Gravité du Trauma Crânien

4. Gravité des mécanismes lésionnels • AVP 50% des TCG; TC motorisé 50% de lésions cérébrales • Circonstances (vitesse, incarcération, tonneaux) • Impacts multiples • Accélération/décélération brutales + rotations  Lésions axonales / vasculaires diffuses = coma + œdème + HTIC • Impacts lésions focales (coup/contre-coup) = HED, HSDA, contusion/attrition/hématome, embarrure, plaie crânio-cérébrale

5. Gravité clinique ! • Eviter les pièges de l’examen: • Sédation • Pression artérielle systolique > 70mmHg • Normoxie • Cotation de la meilleure réponse • Œdème palpébral • Réflexe cilio-spinal • Absence de réactivité motrice = Comparer à l’éveil facial (trauma médullaire cervical ≠ coma grave) • Signes de focalisation: • Asymétrie motrice • Asymétrie pupillaire Pathologie évolutive = ré-examiner +++

6. Score de Glasgow Score Ouverture des yeux 4 spontanée 3 à la demande 2 à la douleur 1 aucune Meilleure réponse verbale 5 orientée 4 confuse 3 inappropriée 2 incompréhensible 1 aucune Meilleure réponse motrice 6 obéit aux ordres 5 localise la douleur 4 évitement non adapté 3 flexion à la douleur 2 extension à la douleur 1 aucune 15 Total 15 (mini 3) • TC grave = GCS≤8 • Utile au ramassage • Opérateur dépendant • Technique • Aphasie ? • Rapidement dépassé: intubation • Ininterprétable sous sédation • Non adapté à la surveillance • Corrélé à la gravité des lésions • Corrélé au pronostic <5…

7. Détérioration Rostro-Caudale • Coma axial • Anatomique • Chronologique: stades • + sous sédation • Adapté à la surveillance • Valeur pronostique • Lésion de fosse postérieure ou du tronc • Score de Liège (FO, OCV, OCH, RPM, ROC)

8. Cortico-Sous Cortical Diencéphalique Méso-Diencéphalique Mésencéphalique Protubérantiel Bulbaire

9. Gravité + Niveaux : • Cortico-sous cortical • Diencéphalique • Méso-diencéphalique • Mésencéphalique • Protubérantiel • Bulbaire ++

10. La mimique faciale: • Technique • Rassurante si présente • Symétrique ? • Le réflexe fronto-orbiculaire: • Technique • Réflexe méso-diencéphalique • Les réflexes oculo-céphaliques: • Physiologie : fixité de l’image rétinienne • Absence de lésion cervicale +++ • Technique • OC vertical : réflexe méso-diencéphalique • OC horizontal : réflexe protubérantiel !

11. Pupilles et réflexe photomoteur: • Taille : intermédiaire / myosis / mydriase et Symétrie • Réactivité = réflexe photomoteur (penser au réflexe consensuel et au réflexe cilio-spinal) = Paralysie du III par engagement temporal (≠ choc direct orbitaire / lésion pédonculaire) (≠ Adrénaline/toxique/alcool/douleur) = Souffrance protubérantielle (≠ compression directe / morphinique)

12. Réflexe cornéen : • Technique • Boucle V-VII = protubérance • Réflexes bulbaires: • Réflexe oculo-cardiaque (brady de 8-10 ppm) • Réflexe de toux

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14. Gravité et évolutivité des lésions radiologiques • Terrain +++ jeune > atrophie (âge, alcool) • Signes d’HTIC: • Sillons • Ventricules • Ligne médiane • Citernes basales

15. Potentiel évolutif: • HED = qq heures (excepté temporo-polaire) • HSDA = immédiat si effet de masse ou majoration de lésions associées, stabilité voire résorption • Attrition/hématome: heures ou jours (œdème II) • LED: œdème malin d’emblée ou II, lésion du tronc ! Localisation Temporale =

16. Synthèse des données • Aucun signe isolé n’est formel: • cohérence globale du tableau clinique • répéter l’examen clinique • le corréler aux images et à la PIC • Cas du coma avec Eveil cortical ?! si TDM normale = arrêt de sédation • Cas du coma gravissime d’emblée: lésions majeures et multiples / mydriase bilat. • Cas intermédiaires: lésion focale / LED importante = NeuroRéa + ou – Neurochir.

17. Introduction dans la filière de soins

18. Evaluation clinique de qualité: • Circonstance, terrain, état hémodynamique… • Neuro • Lésions associées • Bilan radiologique complet: • Rachis …cervical • TDM thoraco-abdo injectée • Contact Neurochir. + ou – Anesth-réa • Evaluation de la prise en charge: • Gravité du cas, terrain • Philosophie, expérience • Cas des polytrauma • Transfert SAMU • Réa neurochirurgicale

19. Indications chirurgicales

20. Lésions focales • HED: • OUI …Toujours opéré … • Bon pronostic même quand … • HSDA: • OUI si expansif sans autre lésion associée…selon clinique • Mauvais pronostic ++ cf.lésion parenchymateuse • Déviation ligne médiane > 28mm = 100% mortalité • Attrition/hématome: • OUI si d’emblée expansif ou II • Concordance radio-clinique • PCC: • OUI toujours … si état clinique compatible avec survie • Prévention du risque infectieux

21. LED • Prise en charge Réa +++ spécifique • Monitorage: PIC, PtiO2, microdialyse • Objectif • Technique • Indications • Dérivation externe: • Objectif • Technique • Indications • Volet décompressif: • Objectif • Technique • Indications

22. Conclusion • Nécessité d’une analyse globale: • Gravité • Indication de transfert • Indications thérapeutiques • Coopération étroite: • Discours technique et prise en charge commune • Dépistage des patients « éligibles » • Pathologie évolutive +++ J1 J3