Семиотика оштећења и обољења кичмене мождине

1. Семиотика оштећења и обољења кичмене мождине 8. предавање

2. Анатомија кичмене мождине • Кичмена мождина се простире од укрштања пирамидног пут на граници продужене мождине и вратног дела кичмене мождине до L2 пршљена • 8 цервикалних (вратних) сегмената из којих излазе спинални коренови • 12 торакалних (грудних) сегмената и коренова • 5 лумбалних (слабинских) сегмената и коренова • 5 сакралних (крсних) сегмената и коренова • 1 кокцигеални (репни) сегмент и корен

5. Спинални коренови • У сваком сегменту постоје: • два предња (вентрална) и • два задња (дорзална) корена • (леви и десни) • Предњи коренови су моторни • Задњи коренови су сензитивни

9. Кичмена мождина • Бела маса се налази споља, а сива унутра • Сива маса подсећа на лептира раширених крила и састоји се од централног дела и по два предња и задња рога из којих излазе аксони који чине задње и предње нервне коренове (радиксе) • У средини кичмене мождине се налази централни канал (нема практични значај)

10. Кичмена мождина • Како на сваком нивоу излазе радикси из којих настају периферни нерви, на местима где велики број нерава излази из кичмене мождине, налазе се вретенаста задебљања кичмене мождине • вратна (цервикална) интумесценција и • слабинска (лумбална) интумесценција

13. Кичмена мождина • Нервни путеви у кичменој мождини су моторни и сензитивни • Моторни су лоцирани у предњем, а сензитивни у задњем делу беле масе кичмене мождине, док се бочно налазе и једни и други

14. Кичмена мождина - главни путеви • кортикоспинални (пирамидни) пут • спиноталамички пут • површински сензибилитет за додир, бол, температуру • систем дорзалних колумни и медијалног лемнискуса • дубоки сензибилитет • вибрациони сензибилитет • фина дискриминација

16. Вегетативна влакна • парасимпатичка влакна за бешику, ректум и сексуалне функције у доњем делу кичмене мождине - сакрални сегменти S2-S5 • симпатички путеви- интермедиолатерални роговиTh1-L2 сегмента и повезани су са симпатичким ганглијама одакле иду постганглијска влакна за инервацију унутрашњих органа

20. Додатне дијагностичке методе • Испитивање оштећења кичмене мождине се заснива на МР и испитивању цереброспиналног ликвора који може да покаже запаљенске (повишење беланчевина и плеоцитоза) или застојне промене (повишене беланчевине уз уредан број ћелија) • Уколико се сумња на оштећење кичменог стуба потребно је урадити и нативни рентгенски снимак кичме одговарајућег сегмента и/или компјутеризовану томографију

26. Моторни систем • ЦНС • моторне зоне коре великог мозга • базалне ганглије • вестибуларни систем • мали мозак • кичмена мождина • ПНС (периферни нерви) • Неуромишићна спојница • Мишићи

28. Пирамидни кортикоспинални пут • Главни пут који контролише моторику • иде од ареа 4 и 6 по Бродману (примарно и секундарно моторно поље фронталног режња) где се налазе тела неурона – пирамидне ћелије • Ор БА 4 и 6 иду наставци – аксони до одговарајућег нивоа кичмене мождине • Пирамидни пут одговара централном моторном неурону и укршта се на граници можданог стабла и кичмене мождине (декусација пирамида - decussatio pyramidum)

32. Периферни мотонеурон • Периферни моторни неурони су алфа моторни неурони у предњим роговима кичмене мождине • Из предњих рогова иду наставци алфамотонеурона – аксони • Аксони периферним нервима (моторни и мешовити) долазие до неуромишићне спојнице • Пренос електричних импулса на неуромишићној спојници ослобађа ацетил холин који покреће мишићну контракцију

35. Семиотика оштећења ЦМН и ПМН • Оштећење моторног пута (ЦМН и ПМН)доводи до: • Слабости (парезе) или одузетости (парализа, плегија) мишића • Смањења активне покретљивости • Разлика између клиничког испољавања лезије централног и периферног моторног неурона је у • Трофици • Тонусу • Мишићним рефлексима на истезање (миотатски рефлекси – МТР)

37. Оштећења централног моторног неурона • Слабост (пареза) • Очувана трофика • Тонус је повишен по спастичном типу (спастична хипертонија, у екстремнијем виду „феномен перореза“) • Покретљивост је смањена (активна смањена уз очувану пасивну) • МТР појачани • Патолошки рефлекси (нпр. знак Бабинског приликом изазивања плантарног рефлекса) • Могућа је и појава клонуса • Кожни рефлекси су угашени

38. Оштећења периферног моторног неурона • Слабост • Смањена маса мишића – атрофија и фасцикулације (невољне контракције мишићних снопова) • Хипотонија или атонија • Смањена активна покретљивост • МТР су снижени или угашени (хипорефлексија и арефлексија) • Трофичке промене • Кожни рефлекси су угашени само ако су специфични мишићи погођени

39. Синдроми моторне слабости • Могуће су и комбиноване лезије централног и периферног моторног неурона (нпр. амиотрофични синдром) • слабост или одузетост једног -монопареза или моноплегијаи • Слабост половине тела - хемипареза или хемиплегија (лева или десна) • слабост или одузетост ногу – парапареза или параплегија • Када су сва четири екстремитета слаба или одузета: • мождана лезија – дихемипареза • лезија у кичменој мождини - тетрапареза (тетраплегија) односно квадрипареза (квадриплегија) • Захваћеност једне руке и обе ноге - трипареза или триплегија

41. Рефлекси • Кожни рефлекси (кожни трбушни рефлекси и плантарни рефлекс) су полисинаптички • МТР су моносинаптички • Рефлексни лук моносинаптичких рефлекса се састоји од аферентног (сензитивног) дела из рецептора у мишићима, централне синапсе и еферентног (моторног) дела који иде до мишића • Аутономни рефлекси (контрола сфинктера)

46. Синдроми оштећења кичмене мождине • Акутне промене настају нагло, у периоду од секунди, минута, сати или неколико дана • Субакутне лезије настају током неколико недеља или месеци • хроничне настају током више од шест месеци • Бол услед лезије кичмене мождине је обично локализован у средини на одговарајућем нивоу • Локализација оштећења кичмене мождине може да се одреди висински (уздужном осовином) или у односу на попречни пресек

47. Трансверзални пресек кичмене мождине • Нагло (акутно) настао пресек кичмене мождине -потпуни губитак функција испод нивоа оштећења • Последица трауме или запаљења ређе друго • У првој фази тзв. фаза шока, која траје око 3-4 седмице угашене су функције кичмене мождине: • угашен је сензибилитет за све квалитете од повређеног сегмента наниже • одузетост мишића • атонија • угашени рефлекси • ретенција мокраће (бешика проширена, атонична)

50. Трансверзални пресек кичмене мождине • У другој фази успостављају се функције кичмене мождине • Испод нивоа оштећења: • одузетост (парализа) мишића • појачани су МТР • повишен тонус по спастичном типу • у висини повреде парализа периферног типа мишића инервисаних од тих сегмената • Поремећај по типу рефлексне неурогене бешике