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Cabinet d’Endocrinologie et de Gynécologie de la Madeleine 53-57 rue de la Chapelle - Angers

Cabinet d’Endocrinologie et de Gynécologie de la Madeleine 53-57 rue de la Chapelle - Angers. 02 41 47 27 68. Dr Frein Dorothée Endocrinologie Diabétologie Diabète gestationnel Cytoponction thyroïdienne sous échographie . Dr Robidas-Martin Emilie Gynécologie Obstétrique Infertilité

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Cabinet d’Endocrinologie et de Gynécologie de la Madeleine 53-57 rue de la Chapelle - Angers

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Presentation Transcript

  1. Cabinet d’Endocrinologie et de Gynécologie de la Madeleine 53-57 rue de la Chapelle - Angers 02 41 47 27 68 Dr Frein Dorothée Endocrinologie Diabétologie Diabète gestationnel Cytoponction thyroïdienne sous échographie Dr Robidas-Martin Emilie Gynécologie Obstétrique Infertilité Chirurgie gynécologique Dr Blanquet Mathilde Endocrinologie Diabétologie, Diabète gestationnel Médecine de la reproduction Gynécologie de l’enfant et de l’adolescente Echographie thyroïdienne et pelvienne

  2. ENDOCRINOPATHIES ET GROSSESSE THYROIDE ET GROSSESSE DIABETE ET GROSSESSE

  3. Madame B. • 25 ans • 8 SA • G1P0, pas d’ATCD notables • Nausées, perte d’apétit • Perte de 5 kg en 4 semaines • Palpitations • Poids 49kg TA 100/60mmHg Pouls 90bpm

  4. Que faites vous ? TSH 0,02 MUI/ML (0,27-4,8)

  5. TSH 0,02mui/ml • Rien • Recontrôle à distance • TSH, T4 • TSH, T4, TRAK • Avis endoc Réponses 4 et 5 TSH, T4, TRAK Avis endoc

  6. TRAK +++ TRAK négatifs Hyperémésisgravidarum= thyrotoxicose gravidique Hyperthyroidie transitoire Se normalise spontanément après 1ertrim Favorisée par grossesse géméllaires, môle hydatiforme, choriocarcinome Traitement exceptionnel TRAK positifs Maladie de basedow Suivi rapproché pendant la grossesse Traitement souvent nécessaire Approche multidisciplinaire

  7. TSH 0,02mui/mlT4 27pmol/L (7-17)TRAK + 9UI/L = maladie de Basedow Que faites vous?

  8. Maladie de Basedow • Surveillance de l’évolution du bilan thyroidien pendant la grossesse • ATS forte dose pour retour à l’euthyroidie puis compléter par Levothyrox • ATS faible dose Réponse 3: ATS faible dose TRAK passent barrière placentaire: risque d’hyperthyroidie fœtale et néonatale ATS passent barrière placentaire: risque d’hypothyroidiefoetale

  9. Risques fœtaux en l’absence de traitement • FCS • Accouchement prématuré • RCIU • Mort fœtale in utero

  10. PTU (Propylex) au 1er trimestre puis relai par Néomercazole ou Thyrozol • Objectif de T4 au 1/3 sup de la norme • Surveillance BH, NFS, TSH, T4 • TRAK vers 22SA • Surveillance par échographiste entrainé • Cs pédiatrie à l’accouchement • Suivi multidisciplinaire++

  11. La thyroïde fœtale • Fonctionnelle a partir de 10/12 SA • T4 sécrétée à partir de 20 SA

  12. La surveillance foetale Goître RCIU Retentissement cardiaque : insuffisance cardiaque Tachycardie Echographie mensuelle Possibilité de ponction de sang fœtal pour dosages thyroïdiens

  13. Mme H. • 30 ans • 5SA G2P1 • ATCD: maladie de Hashimoto depuis 5 ans , pas de nodule • TTT: Levothyrox 75µg

  14. Chez qui faire une TSH au premier trimestre de la grossesse? Tout le monde? Dépistage ciblé?

  15. Dépistage ciblé: patientes à haut risque de dysthyroidie • Femme de >30 ans • ATCD familial de maladie thyroidienne auto immune ou hypothyroidie • Goitre • Ac positifs (TPO++) • Signe cliniques évocateurs d’hypothyroidie • DT1 ou autre MAI • Troubles de la fertilité • ATCD de prématurité • ATCD d’irradiation cervicale ou chirthyroidienne • Traitement par L thyroxine

  16. TSH 3,01 mui/ml Que faites vous?

  17. TSH 3,10mui/ml Réponses 4 et 5: augmenter le LT4 à 100 voire 112,5µg ou Cs endoc Besoins en hormones thyroïdiennes augmentent de 30 à 50% en début de grossesse donc augmenter la dose habituelle dès le diagnostic de grossesse • Rien, maintient Levothyrox même dose • Rien mais contrôle + fréquents de la TSH au cours de la grossesse • Augmenter Levothyrox à 87,5µg • Augmenter Levothyrox à 100 voire 112,5µg • Cs endoc

  18. Quand recontrôler la TSH ? Réponse 4: TSH 1/ mois pendant la grossesse pour adapter la dose de LT4 au mois le mois et en post partum car risque de surdosage si maintient de la même dose de LT4 • dans 2 mois • dans 2 mois puis entre les 2 et 3èmes trimestres • 1/ mois pendant la grossesse • 1/ mois pendant la grossesse puis en post partum

  19. Objectif de TSH? • TSH normale • TSH<1 • TSH<2 • TSH<2,5 Réponse 4 TSH<2,5 périconcéptionnel+++ et 1er trimestre de grossesse TSH< 3 aux 2ème et 3ème trimestres

  20. MATERNELS FOETAUX • FCS • Anémie • HTA gravidique • Hémorragie de la délivrance • RCIU • Troubles du développement intellectuel Risques de l’hypothyroïdie

  21. Idem Mme H. • 30 ans • 5SA G2P1 • ATCD: maladie de Hashimoto depuis 5 ans , pas de nodule • MAIS PAS DE TRAITEMENT TSH 2,10mui/ml Que faites vous?

  22. TSH 2,1 mui/ml • Rien • Surveillance TSH 1/ mois et après la grossesse • Introduction du Levothyrox • Avis endoc Réponse 2 et 4. Surveillance de la TSH 1/ mois et en post partum aussi Ac anti TPO +: patiente à risque accru de FCS, d’hypothyroidie pendant la grossesse, d’hypo ou d’hyperthyroïdie en post partum.

  23. Au total, Hypothyroïdie maternelle doit être traitée Bilans thyroïdiens larges au 1er trimestre, impératif si antécédents

  24. Maladie de Basedow : PEC multidisciplinaire Surveillance rapprochée Thyroïdectomie peut ne pas annuler les TRAK

  25. Supplémentation en Iode • Grossesse et lactation : besoins en iode sont augmentés de 50 µg/jour, les besoins journaliers se situant entre 150 et 200 µg/jour. • France =niveau régional ou national un problème de goitre endémique • Une augmentation des apports en iode dès le début de grossesse prévient ou atténue fortement les anomalies morphologiques et fonctionnelles chez la mère et chez le nouveau-né. • Conseil nutritionnel privilégiant les sources essentielles en iode : lait, poisson, oeufs, utilisation d'un sel enrichi en iode • Supplémentation de 100 à 150 µg/jour sous forme médicamenteuse ne doit être envisagée que dans des situations de risque de carence avérée (zones à risque : Alpes, Pyrénées, Centre, populations ou groupes à risque : immigrés, surtout de la zone sub-saharienne - Mali).

  26. Madame D. vient vous voir pour enlever son stérilet au cuivre car elle souhaite une grossesse

  27. Madame D. • 36 ans • ATCD: diabète de type 2 depuis 1,5 an, diabète gestationnel en 2009 et 2011 traité par insuline, HTA essentielle depuis 2 ans, G2P2 • TTT: JANUMET 50/1000 1.0.1, TRIATEC 5mg 1.0.0 • 85kg, 1m 64 IMC 32kg/m² TA 125/85mmHg • HBA1C 8,5% Alors que faites vous ?

  28. Alors que faites vous ? Réponse 3 ou 4: Rien, je complète le bilan ou avis endoc • Ablation du stérilet, RHD, rajout d’un sulfamide, HBA1C dans 3 mois • Maintient stérilet, RHD, rajout d’un sulfamide, HBA1C dans 3 mois • Rien , je complète le bilan • Avis endoc

  29. Evaluer les complications micro et macroangiopathiques car risque d’aggravation pendant la grossesse Coronaropathie non revascularisée= CI à une grossesse Néphropathie diabétique: majore le risque d’HTA gravidique, pré-éclampsie, prématurité, RCIU, césarienne. Selon l’atteinte discussion pluri disciplinaire, risque d’aggravation de la fonction rénale pendant la grossesse Risque d’aggravation d’une RD pendant la grossesse et jusqu’à un an du post partum Donc faire FO avant puis 1/3 mois si pas de RD ou 1/ mois si RD puis en post partum • FO • Créatinine, clairance MDRD, microalbuminurie • Eléments cliniques orientant vers une atteinte macroangioapthique voire consultation cardiologie

  30. Quel objectif d’HBA1C ? • Le plus bas possible • <6% • <6,5% • <7%

  31. Risques fœaux et maternels d’un diabète mal équilibré Ici pas de CI à une grossesse car pas de complication du diabète Mais patiente non à l’objectif concernant l’HBA1C donc maintient du stérilet pour l’instant -FCS précoce -Malformations : cardiovasculaires, SNC -Macrosomie et conséquences obstétricales -RCIU -Pré-éclampsie - Mort fœtale in utero -Détresse respiratoire -Désorbres métaboliques néonataux : hypoglycémie

  32. Quelle prise en charge thérapeutique pour son diabète? • Réponse 4 et 5 : RHD, arrêt des ADO et introduction d’insuline: • Multi-injections avec 1 ou 2 basales (Levemir, NPH, Lantus) et analogues ultra rapides aux repas (Humalog, Novorapid, Apidra) • Pompe à insuline: débit basal adaptés aux besoins de la patiente (plusieurs par jour) et bolus aux repas, diminue risque d’hypos++ • ASG 6 à 8 glycémies par jour • Objectif à jeun <0,95 voire 0,90g/L, postprandial<1,20g/L • Pas de fractionnement de l’alimentation systématique • RHD, intensification du ttt avec rajout Sulfamide pour atteindre 6,5%, éducation à l’autosurveillance glycémique (ASG) • RHD, rajout d’un insuline basale au Janumet ± sulfamide, et éducation ASG • RHD, fractionnement alimentaire et surveillance HBA1C, ASG • RHD, arrêt de tous les ADO, introduction d’un schéma de type basal-bolus • RHD, arrêt de tous les ADO, introduction d’une pompe à insuline

  33. Les antihypertenseurs • Baisses résistances périphériques en début de grossesse donc possibilité d’arrêt du ttt puis surveillance • IEC et ARA II contre-indiqués • Remplacer par : - Methyldopa (Aldomet) • Nifedipine (Adalate) - Labétolol (Trandate)

  34. Grossesse possible si d’HBA1C <6,5% pendant au moins 3 mois Surveillance spécialisée pendant la grossesse: • HBA1C 1/ mois pendant la grossesse • Consultation diabétologue toutes les 2 à 4 sem • FO tous les 3 mois • Souvent baisse des doses d’insuline au premier trimestre et majoration des besoins aux 2 et 3èmes trimestres

  35. Post partum • Maintient insulinothérapie jusqu’à l’arrêt de l’allaitement • Attention risque d’hypoglycémies: baisser les doses d’insuline dès l’accouchement au même niveau qu’avant la grossesse

  36. Contraception Microprogestatifs Puis Poursuite microprogestatifs DIU au cuivre ou Mirena

  37. Mme Deneuve, 32 ans, vous annonce qu’elle est enceinte et que ses dernières règles datent d’il y a 8 semaines. Pas d’atcd personnel ni familial particulier et ne fume pas. 74 kg (IMC = 26). Groupe sanguin : A+. Une grossesse menée à terme il y a 2 ans, la grossesse s’était bien déroulée et elle avait accouchée à 40 SA d’une fille de 3850 g. Elle avait auparavant fait 2 fausse-couches précoces.

  38. Quel bilan de début de grossesse prescrivez-vous ? Sérologies rubéole, toxoplasmose, syphilis, VIH. Recherche d’agglutinines irrégulières. Albuminurie, glycosurie. TSH. Glycémie à jeun. +/- Carte de groupe sanguin +/- NFS plaquettes

  39. Recherche de diabète gestationnel au 1er trimestre Par une glycémie à jeun Plus de 35 ans IMC ≥ 25 kg/m2 Atcd de diabète gestationnel Atcd de nouveau-né macrosome ( + de 4 kg) Diabète chez un apparenté du 1er degré

  40. La glycémie à jeun est à 0,90 g/l. Qu’en déduisez-vous ?

  41. Glycémie à jeun ≥ 0,92 g/l : Diabète gestationnel Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l : Diabète préexistant à la grossesse.

  42. La grossesse se poursuit normalement. Mme Deneuve se porte bien, elle a pris 3 kg depuis le début de grossesse. Elle est immunisée pour la toxoplasmose. L’échographie de 22 semaines montre une croissance au 50e p. L’étude de la morphologie fœtale est normale. Quel bilan biologique prescrivez-vous au 6e mois ?

  43. NFS plaquettes RAI Ag HBs Albuminurie, glycosurie HGPO 75 g

  44. HGPO 75g à faire si : FDR de diabète gestationnel Et GAJ normale au 1er trimestre Ou si signe d’appel : Macrosomie fœtale, hydramnios, prise de poids importante

  45. Valeurs pathologiques GAJ ≥ 0,92 g/l G à 1 h 1,80 g/l G à 2 h 1,53 g/l

  46. Un diabète gestationnel est diagnostiqué chez votre patiente. Que faites-vous ?

  47. Régime diabétique • Surveillance glycémique 6 fois/jour initiallemment • Consultation endocrinologue

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