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Prise en charge de la maladie coronaire stable a la lumière des nouvelles recommandation

Prise en charge de la maladie coronaire stable a la lumière des nouvelles recommandation. Pr. Chraibi Said Sdchraibi@gmail.com. La maladie coronaire. 7.2 millions de décès/an dans le monde 450 000 décès /an aux USA. Annual event rates in stable CAD outpatients is high.

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Prise en charge de la maladie coronaire stable a la lumière des nouvelles recommandation

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Presentation Transcript

  1. Prise en charge de la maladie coronaire stable a la lumière des nouvelles recommandation Pr. ChraibiSaid Sdchraibi@gmail.com

  2. La maladie coronaire • 7.2 millions de décès/an dans le monde • 450 000 décès /an aux USA

  3. Annual event rates in stable CAD outpatients is high Annual event rates in stable CAD outpatients, REACH registry: CAD outpatients (n=38602), 1-year follow-up 1.4 Non-fatal MI 6.44 UA 1.4 3 of 20 patients with established CAD had a major event or had been hospitalized within a year CABG PCI 3.8 4.9 CHF CV death 1.8 Death/MI/ Stroke/Hosp* 15.2 0 5 10 15 PG Steg, et al.JAMA. 2007;297:1197-1206.

  4. Angor stable : pronostic à 2 ansFramingham HeartStudy - 1993 Murabito JM, Evans JC, Larson MG, Levy D. Circulation 1993, 88:2548–2555

  5. Maladie coronaire stable • Sténose de plus de 50 % si tronc commun • Sténose de plus de 70 % si une des trois coronaires • Episodes réversibles d’ischémie • Peut s’agir de situation en post SCA • SCA à très faible risque • L’ischémie silencieuse

  6. Mecanismes • Obstruction artérielle • Spasme ( 2/3 des patients avec CORO normale) • Dysfonction de la microcirculation • Dysfonction VG ( hibernation ) • Mécanismes multiples

  7. Eliminer … • Une anémie • Une hypertension • Une cardiomyopathie obstructive • Un rétrécissement aortique • Une arythmie

  8. L’angine de poitrine Inconfort thoracique…

  9. Types de douleurs thoraciques ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

  10. La probabilité clinique pré test ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

  11. Dc non invasif • Niveau de probabilité • ECG • Test biochimiques • HolterECG : Arythmies ?? • Echo cœur • EchoDoppler des TSA • Rx du thorax

  12. Echographie Doppler ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

  13. Le Holter rythmique ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

  14. Tests biochimiques • Hb • TSH • Glycémie , glycémie post prandiale , HBA1C • Bilan lipidique • Bilan rénal • Troponine si suspicion d’angor instable • CRP hs ( Pc)

  15. Gestion initiale du Dc en cas de douleurs thoraciques ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

  16. ECG d’effort • Sensibilité : 50 % • Spécificité : 90 % • Intéressant si probabilité entre 15 et 65 % • A ne pas recommander quand la Probabilité est > à 65 % • Intérêt Pc • Evaluer un traitement • Si douleurs très atypiques et faible probabilité : faires autres tests • Si douleurs typiques et FE < 50 % : Faire CORO directe ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

  17. L’ECG d’effort : moins efficace • BBG • Pace maker • WPW • HVG • Anomalies électrolytiques • Arythmie • Digitaliques • La femme

  18. Autres examens • Echo d’effort • Echo dobutamine + ou – contraste • Scintigraphie au thallium d’effort ou dipiridamol • Scinti au technétium • Scinti avec stress pharmacologique • PET scann( moins souvent ) • IRM de stress • IRM de perfusion • Techniques Hybrides : SPECT/CT , PET/CT , PET/CMR

  19. L’imagerie de stress ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

  20. Le coroscanner • Patient à faible risque • Score calcique ( Agaston score ) • Au moins 64 barrettes • RRS moins de 65b/min • Sensibilité à 95-99 % • Specificité à 64-83 % • Stents ??( artefacts ) • Pontages ++

  21. Angiocoroscanner ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

  22. Sensibilité et spécificité des differents examens ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

  23. Les tests non invasifs dans la gestion de la douleur thoracique ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

  24. Indication des tests chez le patient asymptomatique ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

  25. La coronarographie • Réalisée directement si Angor avec FEVG <50 % ou si profession spéciale ( pilote ) • Apres une forte probabilité • Voie radiale • La FFR est suggérée

  26. FFR lors de la CORO • Calcule de la FFR sous perfusion d’adénosine • FFR >0.80 : TTT médical meilleur • FFR<ou = 0.8 plus test d’ischémie positif : revascularisation

  27. Stratification du risque • Evaluation clinique • Fonction VG (FE < 50 % ) • La réponse au tests de stress • L’anatomie coronaire

  28. Les elements Pc dans l’angor stable Eur J Clin Invest 2013; 43 (2): 141–151

  29. Stratification du risque ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

  30. Gestion de l’angor en fonction du niveau de risque ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

  31. Angor avec coronaires « normales » • Angor avec test d’ischémie positif • Atteinte microvasculaire • Echo dobutamine • Injestion d’adenosine • Injection d’acetylcholine • Spasme • Lésions à la Coro qui disparaissent sous TNT ou ICa • Test de provocation à l‘acétylcholine ou à l’Ergonovine

  32. Traitement non pharmacologique • Arrêt Tabac • Diététique • Activité physique • Activité sexuelle • Gestion du poids • Contrôle de l’HTA< 140/90 • Gestion des dyslipidémies • Statine quelque soit le niveau de LDL • Si PCI : Atorvastatine à forte doses • Contrôle du diabète HBA1C < 7 % • Gestion de la dépression , anxiété et stress • Réadaptation cardiovasculaire • Vaccin anti influenza ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

  33. Traitement pharmacologiqueLes buts • Diminuer les symptômes • Diminuer la morbi mortalité

  34. Les approches thérapeutiques dans l’angor stable • Augmenter l’apport en O2 • Nitrates • Inhibiteurs calciques • Diminuer la consommation en O2 • Bêtabloqueurs • Inhibiteurs calciques • Et l’approche métabolique • Trimétazidine • Levée de la sténose

  35. Traitement pharmacologique • Les dérivés nitrés à action courte • Les dérivés nitrés à action longue • Les Beta bloquants • Moins 30 % de mortalité en post IDM • Moins d’évidence en cas de maladie coronaire stable • Metoprolol , Nebivolol , Atenolol , Bisoprolol • Les inhibiteurs calciques • Verapamil , Diltiazem, Amlodipine , nifedipine • Ischémie et HTA • Association aves les BB

  36. Traitement pharmacologique • Ivabradine • en cas de CI ou intolerance aux BB • Aussi efficace que les BB et les IC • En association aux BB si FC >60 /min • Nicorandil • Diminue les événements CVx de 14 % • Peu stabiliser les plaques

  37. Traitement pharmacologique • La Trimétazidine • Anti ischémique par la voie métabolique • Aussi efficace que les bétabloquants • Sans effet sur la FC et la PA • Améliore le seuil d’ischémie à l’effort

  38. Médicament pour la prévention des événements • Aspirine 75-150 mg /j • Clopidogrel : en deuxième ligne si intolérance à l’aspirine • Bithérapie : • n’est pas recommandée systématiquement • Seulement si très haut risque d’evenements ischémiques • Statine • IEC: surtout si HTA , FE<40 % , si MRC • ARA II si mauvaise tolérance des IEC • Eviter les AINS ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

  39. Stratégie thérapeutique en cas de maladie coronaire stable ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

  40. La revascularisation par angioplastie • Mortalité < 0.5 % • Pas de Clopidogrel avant les résultats de la CORO • DAPT : 6 à 12 mois âpres stenting • DAPT : 1 à 3 mois si haut risque hemorragique ou si TTT anticoagulant associé , ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

  41. Angor stable : pronostic à 4,6 ansCOURAGE - 2007 Traitement Médical ‘Optimal’ Angioplastie + TM ‘O’ 1.0 0.9 0.8 0.8 Survie sans infarctus du myocarde 0.7 P = 0.62 Pronostic à 4,6 ans Décès ou IdM : 19% Décès : 8% SCA : 12% 0.6 0.5 0.0 0 1 2 3 4 5 6 7 Années Boden WE et al. N Engl J Med. 2007, 356 :1503-1516

  42. TTT medical Vs PCI Mortalité toute cause Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482

  43. TTT medical Vs PCImortalité cardiovasculaire Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482

  44. TTT medical Vs PCIincidence des IDM Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482

  45. the initial approach to patients with stable angina should be medical therapy. If patients have recurrent angina despite intensification of medical therapy, it is reasonable to proceed with PCI in those for whom medical therapy has ostensiblyfailed Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482

  46. Revascularisation Vs TTT médical • Technique simple + Risque faible + angor réfractaire au OMT = Revascularisation

  47. Angioplastie ou Pontage ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

  48. Lésion du tronc commun ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

  49. 3 cas particuliers

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